PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDA
Jln., Kujali No. 163 A Telp (0910) 21062 Banda Naira 97593 E-mail : [email protected]
KARTU ANESTESI
No. Rekam Medis :
Ruang Rawat :
KETERANGAN UMUM
Nama : ……….
Umur : ………. Tanggal : ……….
Pekerjaan : ………. No. Anestesi : ……….
Alamat : ………. Ahli Anestesi : ……….
Ahli Bedah : ………. Penata Anestesi : ………...
Ass.Bedah : ………...
Diagnosa pra-bedah : ………...……….
Jenis pembedahan : ………...……….
Diagnosa pasca – bedah : ………...……….
A. ASESMENT PRA INDUKSI (SEDASI) Skala nyeri : ...
Kesadaran : CM Apatis Delirium Samnolen Sopor Semi Koma Koma
GCS E : ... M : ... V : ...
Vital Sign : Nadi :….../mt Kecil Cukup Tidak teratur Teratur Tek. Darah : …….... mmHg Pernapasan : …… X /mnt Suhu : ……… SpO2 : ... % Makan Terakhir : ... Minum Terakhir : ... Lama Puasa : ... Jam Infus Terpasang : Jalur 1 di Vena ... Jalur 2 di Vena ... Tidak terpasang Persiapan darah : Tidak ada Ada (sebutkan) ... Golongan Darah
Penyakit - penyakit lain : ...………
STATUS FISIK : ASA I II III IV V E
Perubahan Rencana Anestesi : Ada Tidak Ada
PROSEDUR ANESTESI
METODA : Umum Blockade Regional Lokal
PREMIDIKASI : Pkl …………..WIT IM IV Rectal
1 ………... 2 ……… 3 ………
4 ………... 5 ... 6 ...
Hasil : Memuaskan Depresi sirkulasi Depresi psikis
Tachycardia Kenaikan suhu badan Depresi pernapasan B. ANESTESI UMUM
Induksi : Sempurna Eksitasi Muntah Batuk Spasme Tehnik : Semi-open (non rebreathing) Semi-closed Closed
IM TIVA VIMA
Intubasi : Awake Non Apneu Apneu Tidak di intubasi
Penyulit Intubasi : Tidak ada Sulit Perdarahan / trauma Patah gigi Jalan Nafas : LMA No. ...
ETT Kink / Non Kink Oral / Nasal Kanan / Kiri Nomor ETT : ... Cuff / Non Cuff Batas : ... cm
Facemask Tampon NGT
Pengaturan napas : Spontan Assisted Controlled
Ventilator : Pressure controlled Volume controlled Lain-lain
CITO ELEKTIF MR RI 16.a / 2019
MONITORING
WAKTU INDUKSI
Pkl. ... , ... WIT O2
Isofluran
Sevofluran OBAT INDUKSI :
Infus
Perdarahan Total :
Pengeluaran Urine Total :
240
MAINTENANS :220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20
O→ Mulai Op ● Nadi ˅ Systolic˄ Diastolic ∆ Kristaloid Ṽ Koloid ▼ Darah x→ Mulai Anestesi ←x Akhiran Anestesi ←O Akhir Op
MR RI 16.b / 2019
C. BLOKADE REGIONAL
Tehnik : Caudal Caudal transacral Intravenous regional Epidural / peridural Blockade syaraf tepi / PNB Spinal (subarachnoid) Topical ...
Lokalisasi tusukan / Tap : L 2-3 L 3-4 L 4-5 ...
Analgesia setinggi segmen : ……….
Anestesi local : Bupivacain / Bunascan / Marcain Spinal / Spica / ... Lidodex
Lidocaine Mepivacaine / Carbocaine ... Jumlah : ...
Tambahan : Fentanyl Pethidine ... Jumlah : ...
Vasokonstriktor : Adrenalin Nor-adrenalin Dosis : ... Tidak pakai Waktu mulai : Suntikan jam : ………...WIT
Analgesia jam : ………….WIT lamanya : ………… jam ……… mt Operasi jam : ………… WIT lamanya : ………… jam ……… mt
Tindakan anestesi tambahan : Ada : ...
Tidak ada
Penyulit waktu anestesi / operasi : Tidak ada Ada
………...……….
Tindakan : ………...…
D. KEADAAN SELAMA OPERASI
Letak penderita : Terlentang Telungkup Lythotomic Duduk/flower Miring Trendelenburg Knee – chest Jack – knife ...
Lama anestesi : < 1 jam 1 - 2 jam 2 - 4 jam Lebih 4 jam Jumlah pendarahan : ………. cc Pengeluaran Urine : ……….. cc
KEADAAN BAYI :
Lahir Pkl : ...WIT Hidup Lahir mati Mati dalam kandungan Berat badan : ………... gr Panjang badan ……….. cm Jenis kelamin : Laki laki Apgar score : 1 menit 0 -3 4-6 7-10 Perempuan Apgar score : 5 menit 0-3 4-6 7-10
E. KEADAAN PASCA – BEDAH 1. KAMAR PEMULIHAN (R.R)
Masuk Pkl. ; ……….. WIT Tanggal : _____ / _____ / 20 ____
Keadaan umum : Sadar Belum sadar Aada reflek Panas
MR RI 16.c / 2019
Penyulit : Muntah Gelisah/delir Cyanosis
Pendarahan Apneu Cardiac – arrest ………..
Tindakan : ………...
Pindah / pulang : Pkl ………. WIT Ke : ………...
Kesan akhir : Baik Sangsi Buruk 2. RUANG INTENSIVE CARE UNIT ( coret yang tidak perlu )
Masuk Pkl. : ……… WIT Tanggal : _____ / _____ / 20 ____
Kesan : Baik Sangsi Buruk
KEMATIAN ( waktu dan sebab-sebabnya ) ...
MONITORING PASCA ANESTESI Waktu
Oxygen Infus
Produksi Urine RR TD/ND
40
200
36
180
32
160
28
140
24
120
20
100
16
80
12
60
8
40
4
20
SpO2 Bromage score
Steward / Aldrete score
O Pernafasan ● Nadi ˅ Systolic ˄ Diastolic ∆ Kristaloid Ṽ Koloid ▼ Darah
Catatan - catatan : Instruksi Post Anestesi :
Anestesi
( ...)
MR RI 16.d / 2019