Stunting di masa kanak-kanak: gambaran umum tentang beban global, tren, determinan, dan pendorong penurunan
Tyler Vaivada,1 Nadia Akseer,1,2 Selai Akseer,1 Ahalya Somaskandan,1 Marianne Stefopulos,1 dan Zulfiqar A Bhutta
1,2,3
ABSTRAK
Latar Belakang: Kemajuan telah dibuat di seluruh dunia dalam mengurangi kekurangan gizi kronis dan tingkat stunting pertumbuhan linier pada anak di bawah usia 5 tahun, meskipun angka masih tetap tinggi di banyak daerah. Kebijakan, program, dan intervensi yang mendukung kesehatan dan gizi ibu dan anak berpotensi meningkatkan tumbuh kembang anak.
Tujuan: Artikel ini mensintesis bukti global yang tersedia tentang pendorong penurunan prevalensi stunting secara nasional dan membandingkan efek relatif dari pendorong utama penurunan stunting antar negara.
Metode: Kami melakukan tinjauan sistematis terhadap literatur peer-review dan abu-abu yang diterbitkan yang menganalisis hubungan antara perubahan determinan utama pertumbuhan linier anak dan perubahan kontemporer dalam hasil pertumbuhan linier selama Waktu.
Hasil: Di antara faktor penentu dasar stunting yang dinilai dalam analisis regresi-dekomposisi, peningkatan skor indeks aset merupakan pendorong yang konsisten dan kuat dari hasil pertumbuhan linier yang lebih baik. Peningkatan pendidikan orang tua juga merupakan prediktor kuat untuk peningkatan pertumbuhan anak. Dari faktor-faktor penentu stunting yang mendasarinya, penurunan angka buang air besar sembarangan, peningkatan infrastruktur sanitasi, dan peningkatan akses ke layanan kesehatan ibu utama, termasuk perawatan antenatal yang optimal dan persalinan di fasilitas kesehatan atau dengan Seorang petugas kelahiran yang terampil, semuanya menyumbang pertumbuhan anak yang meningkat secara substansial , meskipun besarnya variasi yang dijelaskan oleh masing-masing berbeda secara substansial antar negara. Pada tingkat segera, perubahan beberapa karakteristik ibu memprediksi penurunan stunting sederhana, termasuk paritas, interval interpregnancy, dan tinggi badan ibu.
Kesimpulan: Serangkaian determinan stunting yang unik memprediksi penurunan stunting di negara-negara yang telah mengurangi stunting. Beberapa pendorong umum muncul di tingkat dasar, dasar, dan langsung, termasuk perbaikan dalam pendidikan ibu dan ayah, status sosial ekonomi rumah tangga, kondisi sanitasi, akses layanan kesehatan ibu, dan keluarga berencana. Pengumpulan data lebih lanjut dan penelitian metode campuran yang mendalam diperlukan untuk memperkuat rekapitulasi bagi negara-negara di mana beban stunting masih sangat tinggi. Am J Clin Nutr 2020;112(Suppl):777S–791S.
Kata kunci: anak, bayi, gizi, tinggi badan, panjang, pertumbuhan linier, stunting Perkenalan
Tingginya angka malnutrisi kronis pada anak kecil tetap ada secara global, suatu kondisi yang sangat terkait dengan kemiskinan. Ibu malnutrisi dapat memulai proses pertumbuhan linier yang goyah di Utero, berkontribusi pada pembatasan pertumbuhan intrauterin dan rendah berat lahir. Praktik pemberian makan yang kurang optimal pada masa bayi digabungkan dengan beban penyakit menular yang tinggi juga memprediksi anak miskin pertumbuhan. Stunting pertumbuhan linier, didefinisikan sebagai tinggi badan untuk usia z skor (HAZ) 2 SD di bawah median, mudah dikenali- indikator fisik masa kanak-kanak kronis yang mampu dan dapat diukur Kekurangan gizi.
Anak-anak yang pertumbuhannya terhambat lebih cenderung mengalami angka mortalitas, morbiditas, dan suboptimal yang lebih tinggi
Studi ini didanai oleh hibah ke Pusat Kesehatan Anak Global dari Gates Ventures. Penyandang dana tidak memiliki peran dalam desain, implementasi, analisis, atau interpretasi data.
Diterbitkan dalam suplemen untuk The American Journal of Clinical Nutrition. Editor Tamu untuk suplemen ini adalah Mark Manary, dan tidak memiliki pengungkapan. Koordinator Suplemen untuk publikasi suplemen adalah Nadia Akseer, Gates Ventures/Hospital for Sick Children, Toronto, Kanada. Pengungkapan Koordinator Tambahan: tidak ada konflik untuk diungkapkan. Peneliti Utama penelitian Stunting Exemplars adalah Zulfiqar A Bhutta, Hospital for Sick Children, Toronto, Kanada. Pengungkapan Penyelidik Utama: tidak ada konflik untuk diungkapkan. Biaya publikasi untuk suplemen ini ditangguhkan sebagian oleh pembayaran biaya halaman oleh Gates Ventures. Pendapat yang diungkapkan dalam publikasi ini adalah pendapat penulis dan tidak disebabkan oleh sponsor atau penerbit, Editor, atau Dewan Editorial The American Journal of Clinical Nutrition.
perkembangan kognitif dan motorik (1). Meta-analisis dari 5 studi kohort prospektif telah menunjukkan bahwa peningkatan unit HAZ untuk anak-anak 2 y dikaitkan dengan peningkatan 0,22-SD dalam fungsi kognitif di kemudian hari pada 5- 11 y (2), menggambarkan efek yang tersisa dari malnutrisi kronis kehidupan awal. Ini memiliki implikasi serius bagi kesehatan penduduk dan pemenuhan potensi intelektual dan ekonomi negara-negara berpenghasilan rendah
≥
dan menengah (LMICs). Terlepas dari asosiasi ini, stunting berpotensi disalahgunakan sebagai ukuran kesehatan penduduk, karena status gizi yang buruk dapat mempengaruhi kesehatan, pertumbuhan, dan perkembangan anak-anak yang pertumbuhan liniernya berada di atas batas HAZ (3). Sangat membantu untuk mengkonseptualisasikan stunting sebagai indikator kuat dari lingkungan yang kurang, yang memiliki hubungan kuat dengan adverse out- datang dalam jangka pendek dan panjang, daripada satu-satunya penyebab perkembangan kognitif yang buruk atau risiko masa depan untuk penyakit kronis (4).
Ada kemajuan global dalam mengurangi tingkat stunting anak dalam beberapa dekade terakhir, tetapi kemajuan ini tidak merata (lihat Panel 1, Gambar 1-4, Gambar Tambahan 1). Beberapa negara dengan kinerja tinggi telah mengurangi prevalensi stunting sebesar >30 poin persentase dalam 30 tahun terakhir, sementara yang lain telah membuat kemajuan yang dapat diabaikan. Sangat penting untuk memeriksa faktor penentu utama dan pendorong penurunan stunting sehingga masing-masing negara dapat mempelajari apa yang berhasil untuk mendorong kebijakan dan program yang ditargetkan. Negara-negara yang memprioritaskan implementasi dan peningkatan kebijakan dan program berbasis bukti, sensitif gizi, dan khusus gizi berdiri untuk membuat perbaikan besar dalam pengembangan sumber daya manusia dan produktivitas ekonomi, karena inisiatif ini umumnya memiliki rasio manfaat-biaya yang sangat tinggi (5). Ada juga keharusan moral untuk bertindak, karena semua anak memiliki hak untuk tumbuh dan berkembang secara optimal untuk mencapai potensi perkembangan penuh mereka. Tindakan yang ditargetkan dan terpadu di tingkat nasional akan sangat penting untuk mencapai Tujuan Pembangunan Berkelanjutan terkait kesehatan dan gizi anak.
Sebagai pengantar untuk masalah suplemen ini, artikel ini mencakup ikhtisar epidemiologi stunting di seluruh LMICs (Panel 1, Gambar 1-4, Gambar Tambahan 1) dan ringkasan pemikiran konseptual yang ada di sekitar penentu utama malnutrisi dan stunting masa kanak-kanak kronis (Panel 2). Tujuan utama dari artikel ini adalah untuk mensintesis bukti global yang tersedia tentang pendorong penurunan prevalensi stunting secara nasional dan membandingkan efek relatif dari pendorong utama penurunan stunting antara LMICs. Sisa artikel ini berfokus pada tujuan ini. Secara khusus, kami berusaha mensintesis bukti global yang memeriksa pendorong penurunan stunting anak dari waktu ke waktu. Untuk tujuan ini, kami melakukan tinjauan sistematis terhadap literatur peer-review dan abu-abu yang diterbitkan yang menganalisis hubungan antara perubahan dalam penentu utama pertumbuhan anak dan perubahan kontemporer dalam hasil pertumbuhan dari waktu ke waktu. Determinan teoretis ini, yang dijelaskan dalam Panel 2 dan Gambar Tambahan 2, mencakup faktor kontekstual, intervensi, kebijakan, strategi, program, dan inisiatif lain yang mungkin telah memperhitungkan penurunan prevalensi stunting anak di bawah 5 tahun dari waktu ke waktu di LMICs.
PANEL 1
Epidemiologi Stunting Anak
Beban global yang berubah dari stunting pertumbuhan linier masa kanak-kanak
Meskipun tingkat stunting telah menurun selama beberapa dekade terakhir, diperkirakan 21,3% (144 juta) anak di bawah usia 5 tahun secara global mengalami pertumbuhan terhambat pada tahun 2019 (6). Ada perbedaan regional dan dalam negeri, dengan prevalensi mulai dari 34,5% di Afrika timur hingga 4,5% di Asia timur pada 2019 (6). Secara global, ada 109 juta lebih sedikit anak yang mengalami stunting pada tahun 2019 dibandingkan dengan tahun 1990. Namun, meskipun membuat kemajuan sederhana dalam mengurangi prevalensi, karena pertumbuhan populasi yang substansial, jumlah total anak yang mengalami stunting di wilayah Afrika telah meningkat sebesar 13,1 juta sejak tahun 1990 (lihat Gambar 1). Diperkirakan 17% beban kematian pada anak di bawah 5 tahun dikaitkan dengan stunting (1). Dibandingkan dengan anak-anak dengan HAZ > 1, anak-anak dengan HAZ antara 2 dan 3 memiliki risiko 118% (HR: 2,18) dan 138%
(HR: 2,38) lebih tinggi untuk meninggal karena pneumonia atau diare, masing-masing (7). Anak-anak yang mengalami stunting parah (HAZ 3) berada pada risiko yang lebih tinggi (kematian pneumonia—HR: 6,39; kematian diare—HR:
6,33) (7)
Negara-negara dengan tingkat prevalensi stunting tertinggi terkonsentrasi di Asia Selatan dan Tenggara dan Afrika sub-Sahara, seperti yang digambarkan pada peta pada Gambar 2 . Bagan perkiraan tingkat negara terbaru tentang prevalensi stunting di seluruh dunia dapat ditemukan di Gambar Tambahan
1. Sambil semua Global Daerah punya berpengalaman Menurun Pada prevalensi stunting sejak tahun 1990, kemajuan ini telah terjadi tidak rata. Si Daerah arab Selatan Asia dan Timur Asia dan Pasifik telah mengalami peningkatan terbesar, mengurangi prevalensi stunting oleh 25 poin persentase selama masa lalu 30 y (lihat Perawakan 3 ).
Tren nasional stunting anak di negara-negara berkinerja terbaik
Negara-negara yang telah mencapai penurunan substansial dalam prevalensi stunting selama 30 tahun terakhir adalah geografis yang tersebar di beberapa wilayah di seluruh dunia. Gambar 4 menggambarkan tren prevalensi stunting dalam sampel 13 negara dengan kinerja terbaik secara global, yang dipilih berdasarkan konsultasi dengan para ahli. Meskipun prevalensi dasar dan tingkat penurunan stunting bervariasi untuk masing-masing negara ini selama periode yang diperiksa, satu pola konsisten muncul yang menjadi ciri beberapa dari mereka yang berkinerja terbaik: periode awal stagnasi diikuti oleh penurunan yang konsisten.
∼
Sebagai contoh, antara tahun 1988 dan 1993 Vietnam awalnya mengalami stagnasi ( 61%) tetapi mengalami penurunan yang sangat curam antara tahun 1993 dan 1998, diikuti oleh pengurangan yang relatif konsisten hingga tahun 2015 ( 25%). Di Burkina Faso, dataran tinggi awal ini berlangsung hingga 2006, setelah itu
Pengurangan dramatis dan konsisten terlihat. Meskipun data tidak tersedia untuk Nepal sebelum 1995, sejak itu, Nepal (68,2%) dan Bangladesh (65,8%) mengikuti pola penurunan yang sangat mirip dan konsisten hingga 2014, mengurangi prevalensi stunting sebesar ∼30 poin persentase.
Pemeriksaan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap penurunan tajam Peru sendiri antara 2008 dan 2016 (28,2-13,1%) adalah subjek studi kasus mendalam dalam masalah suplemen ini.
Penting untuk dicatat bahwa ada varia- tion yang cukup besar baik dalam beban stunting maupun tren di dalam negara.
Variasi subnasional ini terkait erat dengan kesenjangan sosial ekonomi dan geografis, termasuk indikator seperti pendidikan orang tua, kekayaan rumah tangga, dan lokasi pedesaan. Ketidakadilan subnasional ini juga dianalisis dan dibahas secara rinci dalam setiap artikel studi kasus dalam masalah suplemen ini.
PANEL 2
Determinan Pertumbuhan Linier pada Anak Determinan teoritis pertumbuhan linier goyah pada anak kecil
Kebijakan dan program yang dirancang untuk mengurangi kekurangan gizi dan pertumbuhan anak yang goyah biasanya bergantung pada tar- mendapatkan seperangkat faktor risiko standar yang mewakili penyebab stunting yang langsung, mendasar, dan mendasar. Kerangka konseptual bertingkat utama yang digunakan oleh komunitas gizi global selama 30 tahun terakhir adalah Kerangka Konseptual UNICEF Un- dernutrition (8), yang menjadi dasar beberapa variasi. Salah satu turunan yang dikembangkan oleh WHO berjudul "Childhood Stunting: Context, Causes and Consequences"
merangkum 3 tingkat faktor yang terkait dengan stunting, dan merupakan produk dari Pertumbuhan Sehat
Proyek (9). Versi adaptasi dari kerangka kerja UNICEF disorot dalam Seri Lancet tentang Nutrisi Ibu dan Anak pada tahun 2008 (10), dan diperluas pada tahun 2013 (1) untuk menggabungkan efek berteori dari intervensi sensitif gizi dan nutrisi spesifik.
Meskipun ada banyak determinan teoritis stunting di sepanjang rantai kausal, hanya sebagian yang telah dipelajari dengan cukup baik untuk mengukur kekuatan hubungan. Analisis penilaian risiko stunting komparatif baru-baru ini (11) mengelompokkan faktor risiko ke dalam 5 klaster: nutrisi dan infeksi ibu, keibuan remaja dan interval kelahiran pendek, pembatasan pertumbuhan janin dan kelahiran prematur, nutrisi dan infeksi anak, dan faktor lingkungan. Dengan pengecualian uji coba suplementasi seng pada anak-anak yang kekurangan seng, semua ukuran efek untuk risiko stunting berasal dari meta-analisis studi kohort atau analisis gabungan dari data Survei Demografi dan Kesehatan (DHS).
Faktor risiko global utama dalam hal jumlah total kasus stunting yang dapat diatribusikan diidentifikasi sebagai berikut:
pembatasan pertumbuhan janin (didefinisikan sebagai lahir pada jangka waktu dan kecil untuk usia kehamilan), sanitasi yang tidak disetujui, diare masa kanak-kanak, dan perawakan pendek ibu.
Analisis ekonometrika determinan dasar dan dasar menggunakan data dari 116 negara antara tahun 1970 dan 2012 (12) mengidentifikasi beberapa pendorong penurunan stunting, termasuk akses ke air bersih, sanitasi yang lebih baik, kesetaraan gender, pendidikan perempuan, dan kemampuan ketersediaan makanan bergizi, dengan tata kelola dan pertumbuhan pendapatan yang menyediakan lingkungan yang mendukung. Analisis lintas negara lainnya 13) tentang pendorong perkembangan perubahan status gizi tingkat negara juga menyoroti kepemilikan aset, akses layanan kesehatan, pencapaian pendidikan ibu, dan kesuburan yang lebih rendah. Namun, pertumbuhan ekonomi dan produksi pangan adalah prediktor utama hanya di negara-negara yang mengalami kerawanan pangan, dan infrastruktur ditemukan tidak secara langsung penting untuk perbaikan gizi.
Perbedaan harus dibuat antara analisis asosiasi cross-sectional determinan spesifik dan prevalensi stunting atau HAZ rata-rata dan yang menganalisis kontribusi relatif pendorong perubahan dalam ukuran pertumbuhan anak dari waktu ke waktu. Mensintesis basis bukti global yang merinci jenis analisis yang terakhir diprioritaskan dalam artikel ini.
Tren indikator untuk penentu utama di sekumpulan negara berkinerja terbaik
Tren indikator utama untuk faktor penentu stunting anak digambarkan pada Gambar Tambahan 2 untuk 13 negara berkinerja terbaik yang dijelaskan sebelumnya. Secara keseluruhan, indikator umumnya telah membaik selama 30 tahun terakhir untuk sebagian besar negara berkinerja terbaik, meskipun tidak merata. Tingkat kemajuan juga sangat bervariasi di setiap negara. Terlepas dari perbaikan umum ini, saat ini masih ada kesenjangan besar dalam tingkat melek huruf, akses ke air bersih dan sanitasi dasar, dan tingkat kemiskinan antar negara. Analisis kontribusi relatif dari determinan ini terhadap penurunan stunting di sejumlah negara dijelaskan kemudian dalam artikel ini.
METODE
Membangun kerangka kerja yang ada dan pemetaan indikator dan proxy utama dari literatur global, kami mengembangkan kerangka konseptual yang disesuaikan (Gambar 5) untuk membantu dalam identifikasi dan interpretasi berbagai faktor penentu stunting anak. Metode tinjauan sistematis standar digunakan untuk mengidentifikasi dan menilai literatur yang menarik. Ini termasuk pengembangan dan pelaksanaan strategi pencarian dalam 15 basis data, penyaringan judul dan abstrak untuk relevansi, diikuti oleh penyaringan teks lengkap terhadap kriteria inklusi dan kategorisasi catatan. Studi tambahan diidentifikasi melalui pencarian literatur abu-abu, pencarian tangan daftar referensi ulasan, dan pencarian pembaruan. Catatan-catatan yang dipilih untuk dimasukkan diabstraksikan menggunakan bentuk standar dan menjalani penilaian kualitas metodologis. Data yang diabstraksi kemudian disusun dalam format tabel, disusun berdasarkan kategori dan negara penentu, dan disintesis secara naratif. Metode tinjauan sistematis yang digunakan dirangkum dalam Panel 3 dan dijelaskan secara lengkap dalam Metode Tambahan..
PANEL 3
Metode Peninjauan
Judul awal dan penyaringan abstrak catatan diselesaikan oleh tim peninjau dan berfokus pada sensitivitas dan relevansi.
Studi diidentifikasi berpotensi relevan jika mereka memenuhi 3 kriteria inklusi berikut: 1) satu set peserta yang termasuk anak-anak <5 y dianalisis, ≥1 hasil antropometri diukur, dan 3)
Pada tahap ini, daftar referensi ulasan yang diidentifikasi selama proses penyaringan kelayakan dicari dengan tangan untuk studi tambahan yang relevan untuk inklusi.
Dari himpunan studi tingkat nasional yang disertakan, data kuantitatif dan kualitatif diekstraksi, dan kualitas metodologis dinilai oleh tim peninjau dalam rangkap dua. Dihasilkan bentuk abstraksi terstandarisasi, yang dirancang untuk mengumpulkan data tentang karakteristik studi, target pop- ulation, data outcome, intervention/policy/program char- acteristics, dan metode analisis. Estimasi yang diekstraksi meliputi kontribusi persentase dari dekomposisi anal- yses, koefisien regresi, ORs, dan RRs. Untuk menilai kualitas studi yang disertakan berdasarkan desain studi mereka, kami menghasilkan alat penilaian kualitas yang disesuaikan. Kami
FIGURE 5 Conceptual framework of child stunting determinants. Determinants include those identified during the review process, and are based on those originally described in the UNICEF Undernutrition Conceptual Framework (8) and 2013 Lancet Maternal and Child Nutrition Series framework (1).
menggunakan sistem peringkat bintang untuk menilai kualitas di 4 domain: desain studi, pemilihan sampel, sumber data, dan ukuran analisis statistik . Data abstrak dan peringkat penilaian kualitas dicocokkan antara ≥2 peninjau, dan setiap
perbedaan pendapat diselesaikan melalui diskusi yang mencapai konsensus.
Setelah selesainya ekstraksi data, variabel penelitian dikategorikan ke dalam kelompok dan subkelompok berdasarkan kerangka konseptual. Determinan/kovariat kemudian dipetakan sesuai dengan pengelompokan dan subkelompok domain konseptual mereka, dan informasi studi lebih lanjut dikumpulkan untuk membantu sintesis naratif.
Pernyataan etika
Karena ini adalah tinjauan sistematis dari literatur yang tersedia untuk umum, tinjauan etis tidak diperlukan Hasil
Pemilihan studi
Setelah pencarian basis data dilakukan (19 Juni 2018) dan catatan diekspor dan dideduplikasi, total 16059 judul dan abstrak disaring dalam Covidence, dari mana 2141 catatan diidentifikasi sebagai berpotensi relevan. Teks lengkap diambil dan kemudian disaring terhadap kriteria inklusi dan eksklusi yang luas, yang menghasilkan total 1156 studi.
Bersamaan dengan itu, semua 1156 studi kemudian diberi seperangkat "tag" berdasarkan desain studi untuk kategorisasi lebih lanjut. Untuk keperluan pekerjaan ini, subset studi yang diberi semua tag berikut dimasukkan dan diabstraksikan:
1) tingkat nasional atau multinasional, 2) analisis kuantitatif, dan 3) analisis tren dari waktu ke waktu (termasuk 2 titik waktu).
Sebanyak 55 studi yang diidentifikasi dari literatur terindeks asli diberi set tag ini dan memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam tinjauan sistematis ini. Daftar referensi dari studi-studi yang ditandai sebagai "ulasan" dalam Covidence juga disaring, menghasilkan 4 studi tambahan yang sebelumnya tidak diidentifikasi. Pencarian literatur abu- abu lebih lanjut yang dilakukan pada Februari 2019 menghasilkan 12 studi tambahan yang memenuhi syarat untuk dimasukkan, dan pencarian cepat untuk literatur terindeks yang dilakukan pada Mei dan Agustus 2019 menghasilkan tambahan masing-masing 6 dan 12 studi. Dengan demikian, data yang termasuk dalam ulasan ini diabstraksikan dari total 89 studi diskrit (lihat Gambar Tambahan 3 untuk diagram alir ulasan).
Karakteristik studi dan penilaian kualitas
Daftar lengkap studi yang disertakan (14-102), karakteristiknya, dan skor penilaian kualitas dapat ditemukan di Tabel Tambahan 1. Penilaian kualitas studi yang disertakan tidak mengidentifikasi perbedaan yang berarti dalam kualitas metodologis masing-masing, atau menimbulkan kekhawatiran signifikan yang akan mempengaruhi interpretasi atau
sintesis dari rangkaian studi observasional ini. Selain itu, kelompok dan subkelompok determinan yang dianalisis dalam studi yang disertakan dirangkum dalam Tabel Tambahan 2.
Sintesis hasil dari analisis pendorong peningkatan pertumbuhan linier anak
Studi yang disertakan menganalisis data tentang determinan pertumbuhan anak dan pendorong penurunan stunting dari >70 negara di seluruh dunia. Sebanyak 11 studi (29, 30, 33, 40, 46, 48–51, 55, 99) berisi data dari analisis regresi- dekomposisi tingkat nasional tentang perubahan HAZ dan prevalensi stunting di 14 negara (lihat Tabel 1). Studi-studi ini paling baik menjawab pertanyaan penelitian kami, dan bagian berikut berfokus pada sintesis temuan kunci dari model yang kuat di seluruh rangkaian studi ini, yang diselenggarakan oleh pengelompokan berdasarkan determinan dasar, mendasar, dan langsung dari stunting. Studi lain yang disertakan menggunakan metodologi yang berbeda juga dijelaskan untuk menambah hasil.
Dalam sebagian besar studi regresi-dekomposisi ini (33, 40, 46, 48-51) metode regresi multivariabel dan dekomposisi Oaxaca-Blinder digunakan untuk memeriksa bagaimana determinan yang berbeda memprediksi perubahan status gizi.
Regresi linier multivari- mampu dan pemodelan probabilitas linier digunakan untuk memeriksa hubungan antara HAZ dan kovariat yang menarik berdasarkan data yang dikumpulkan secara teratur melalui DHS, Multiple Indicator Cluster Survey (MICS), dan survei representatif nasional lainnya. Dekomposisi Oaxaca-Blinder melengkapi analisis regresi awal ini menggunakan data tingkat individu/rumah tangga dan variabel ekologi yang sama untuk menilai prediktor perubahan HAZ atau stunting di suatu negara antara 2 titik waktu survei di tingkat nasional atau subnasional. Beberapa penelitian menggunakan ekstensi metode Oaxaca-Blinder untuk memasukkan variabel dummy dan nominal ke dalam analisis dekomposisi (103, 104) atau memperhitungkan model logit dan probit (105). Analisis ekonometrika (89), regresi- dekomposisi kuantil (102), dan perhitungan kontribusi relatif terhadap penurunan prevalensi stunting (55) adalah metode lain yang digunakan oleh penulis studi yang disertakan.
Tabel Tambahan 3 merangkum perkiraan efek dari studi yang menganalisis hubungan antara berbagai indikator utama dan risiko stunting selama beberapa tahun. Perkiraan dari analisis dekomposisi perubahan ketimpangan tingkat populasi stunting di tingkat nasional dirangkum dalam Tabel Tambahan 4 dan dijelaskan dalam Teks Tambahan
Determinan Dasar Stunting Indeks aset.
Pendapatan rumah tangga merupakan ukuran penting dari kapasitas rumah tangga untuk membeli unsur-unsur penting yang berkaitan dengan perbaikan gizi seperti makanan, air, sanitasi, dan perawatan medis (12). Dibandingkan dengan faktor penentu lainnya, perbaikan indeks aset secara konsisten memprediksi beberapa peningkatan terbesar dalam HAZ di seluruh negara yang dianalisis. Dari total perubahan HAZ yang diamati di Kamboja (55) dan Pakistan (49), masing-masing 42% dan 33% dikaitkan dengan skor indeks aset—nilai terbesar yang dianalisis. Demikian pula, perbaikan indeks aset mendorong sekitar 25% dari total perubahan HAZ di Bangladesh (50).
Pendidikan orang tua.
Pendidikan ibu dikaitkan dengan penurunan kemungkinan stunting karena peningkatan kesehatan dan perawatan anak, dan peningkatan penyerapan dan manfaat dari intervensi kesehatan (1). Tingkat pendidikan ayah yang lebih tinggi juga dikaitkan dengan berkurangnya kemungkinan stunting anak (106). Peningkatan pencapaian pendidikan ibu memprediksi 17% dari total perubahan HAZ di Pakistan (49), antara 11% dan 14% di Nepal (33, 49–
51), 10% di Guinea (29) dan India (49), dan 7% di Kamboja (55). Perbaikan dalam pendidikan ayah umumnya tampaknya menjelaskan lebih sedikit perubahan HAZ daripada pendidikan ibu, dengan pengecualian Kamboja dan Guinea.
Peningkatan ukuran gabungan pendidikan orang tua diperkirakan memprediksi 30% dari perubahan HAZ di India (50).
Determinan Stunting yang Mendasarinya Buang air besar sembarangan dan sanitasi.
Enteropati lingkungan dan diare berulang karena kontaminasi dan konsumsi tinja lingkungan oleh anak kecil — seringkali terkait dengan praktik buang air besar sembarangan yang meluas atau pembuangan tinja yang tidak tepat — berteori untuk meningkatkan risiko stunting melalui pengurangan penyerapan nutrisi dan peradangan (107-110). Pengurangan buang air besar sembarangan menyumbang 17% dari total perubahan HAZ di Pakistan (49), 10-14% di Nepal (49- 51), 8%
di Ethiopia (50), dan 7-10% di India (49, 50). Demikian pula, infrastruktur sanitasi yang lebih baik ditemukan sebagai prediktor penting perubahan HAZ di Kamboja (12%) (55), Guinea (18%) (29), dan Nepal (7%) (33).
Akses ke sumber air yang lebih baik.
Kehadiran sumber air perpipaan di halaman rumah dikaitkan dengan praktik kebersihan aman terkait air pada ibu (111) dan merupakan jalur yang terkait dengan pengurangan diare (112). Peningkatan akses ke sumber air yang aman memprediksi 7% dari perubahan HAZ di pedesaan Paraguay (40) dan 6% di Senegal (50).
Bangladesh Cambodia Ethiopia Guinea India Kenya Liberia Namibia Nepal
Headey 2015b (48)
Headey 2016 (45)
Headey 2017
(50) World
Bank 2005 (99)
Ikeda 2013 (55)
Buisman 2019 *
(30) Headey
2017 (50)
Headey 2014 (46)
Boccanfuso 2013 (29)
Headey 2016 (45)
Headey 2017**
(50) Buisman
2019 * (30)
Buisman 2019 *
(30) Buisman
2019 * (30)
Cunningham 2017 * (33)
Headey 2015a (51)
Headey 2016 (45)
Headey 2017 (50)
Category Determinant/Indicator 1997‐
2011 1997‐
2011 1997‐
2014 1996‐
2000 2000‐
2010 2005‐
2011 2000‐
2011 2000‐
2011
1999‐2005 1993‐
2006 1993‐
2006 2008‐
2014 2007‐
2013 2006‐
2013
1996‐2011 2001‐
2011 1996‐
2011 1996‐ 2011
Basic Causes
Household Socioeconomic
Status
Household Income Livestock
17% 532% 37%
Asset Index 13% 23% 25% 42% 9% 23% 12% 26% 28%
Wealth 8%
Occupation 15%
Literacy
Maternal Education 8% 12%
13%
6% 7%
4%
10% 10%
30%
11% 12% 14%
Paternal Education 5% 5% 10% 3% 80% 3% 3% 2% 6% 11%
Region Rural Residence 2%
Underlying Causes
Water, Sanitation, and Hygiene
Open Defecation 6% 8% 3% 8% 10% 7% 10% 14% 12%
Safe Water (piped water, tube well)
‐25% 0% ‐2% ‐1%
Improved Sanitation 1% 12% 18% 7%
Unhealthy Household
Environment Household Size 4% 118%
Bed nets
Health Services
Skilled Birth Attendant
25% 52%
Mother received 4+
antenatal care visits 4%
5% 7% 3%
3%
7% 10%
3% 4%
16% 13%
Place of Birth/
Delivered at Health Facility
4% 11% 10%
Vaccination N/A 6% 4%
Feeding Practices
Breastfeeding ‐85%
Immediate Causes
Maternal Characteristics
Parity
10%
6%
3% 4%
Interpregnancy Interval
3% 8%
28% 29%
4%
Birth Order 4% 14%
Maternal Age 1%
Maternal Height 5% 3% 4% 10%
Maternal BMI 2%
Infectious
comorbidities Diarrhea 1%
Overall Variance (%) explained by model†
53% 63% 57% 32% 94% 29% 22% 15% 122% 57% 58% 23% 55% 13% 58% 79% 82% 70%
Buisman 2019: Maternal Risk (birth order, birth interval > 24 months, mothers taller than 150 cm, mother’s age at birth) Ervin 2019: ln(income), delayed vaccines, child breastfed at birth, ln(birth interval)
Ikeda 2013: Outcome is stunting prevalence, all other studies included outcome is HAZ
∗ 0–23 months
∗∗ 0–47 months
∗∗∗ 0–10 years
† The total variance is the variance calculated by the study authors. Some models have adjusted for other covariates that have not been included in this table.
Sebanyak 40 studi termasuk mengeksplorasi hubungan antara stunting masa kanak-kanak dan peningkatan sumber air (15, 21, 28–30, 33, 37, 39–41, 43, 46–51, 54, 55, 58, 59, 62, 66, 68–70, 74, 76, 77, 79, 83, 87, 89, 90, 93, 96, 98, 99, 101, 102).
Studi-studi ini menggunakan berbagai metode dan meneliti hubungan dengan beberapa indikator yang mengukur akses ke air bersih, termasuk keberadaan sumber yang lebih baik, sumber yang tidak disetujui, dan jarak fisik ke sumber air. Ada variabilitas dalam signifikansi dan besarnya hubungan antara peningkatan sumber air dan stunting.
Cakupan perawatan antenatal yang optimal dan tempat lahir.
Cakupan perawatan antenatal yang tinggi dalam suatu populasi diperlukan untuk mengoptimalkan kesehatan dan nutrisi ibu, serta pertumbuhan dan perkembangan janin. Bukti dari sebuah studi tentang layanan kesehatan yang tersedia di beberapa LMIC menunjukkan bahwa seorang ibu yang menghadiri 4 kunjungan perawatan antenatal (ANC4 ) dengan1 kunjungan dengan profesional medis yang terampil telah dikaitkan dengan penurunan risiko stunting (113). Selain itu, peningkatan akses ke perawatan kesehatan dan kehadiran kelahiran yang terampil di fasilitas kesehatan dikaitkan dengan peningkatan skor HAZ pada anak-anak (114).
Sejauh mana peningkatan cakupan perawatan antenatal mendahului perubahan dalam pertumbuhan anak sangat bervariasi di seluruh negara yang diminati. Ukuran gabungan peningkatan cakupan dalam ANC4 dan kelahiran fasilitas kesehatan atau kehadiran kelahiran terampil masing-masing menyumbang 40%, 34%, dan 29% dari perubahan HAZ di Pakistan (49), Senegal (50), dan Rwanda (30). Hubungan antara pertumbuhan anak dan ANC4 , fasilitas kelahiran, atau kehadiran terampil dianalisis dalam 14 studi yang berbeda (19, 22, 23, 30, 33, 46, 48-51, 74, 75, 83, 93).
Kelambu.
Prediktor terbesar penurunan stunting dan perubahan HAZ di Zambia (35%) adalah perubahan proporsi rumah tangga dengan kelambu (114), kemungkinan sebagian karena pengurangan risiko malaria ibu dalam populasi dan peningkatan hasil kelahiran (115).
Cakupan vaksinasi.
Cakupan vaksinasi anak yang tinggi merupakan indikator sistem kesehatan fungsional. Peningkatan cakupan vaksinasi diprediksi antara 4% (51) dan 6% (33) perubahan HAZ di Nepal dan 3% di Paraguay (40). Sebanyak 11 kajian (14, 22, 33, 40, 48, 51, 59, 68, 93, 99, 102) menganalisis hubungan antara cakupan vaksinasi dan stunting.
Praktik menyusui.
Selain menjadi sumber nutrisi yang optimal, pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan diikuti dengan terus menyusui selama 2 y memiliki efek perlindungan terhadap morbiditas dan mortalitas terkait diare dengan mengurangi paparan patogen yang ditularkan melalui air (116). Disusui saat lahir memprediksi 3% dari perubahan HAZ di pedesaan Paraguay (40). Ada 14 kajian (21, 23, 29, 40, 43, 47, 55, 74, 81, 82, 87, 93, 98, 102) yang mengeksplorasi hubungan antara peningkatan praktik menyusui dan prevalensi stunting pada masa kanak-kanak. Sebagian besar analisis ini mengungkapkan hubungan yang signifikan antara durasi menyusui yang pernah menyusui, dan pertumbuhan anak, meskipun beberapa negara menunjukkan hubungan yang tidak signifikan, termasuk Brasil, Republik Dominika, Honduras, Peru, dan Sri Lanka.
Praktik pemberian makanan pendamping dan ketahanan pangan.
Sebanyak 3 studi menganalisis hubungan antara asupan makanan dan hasil pertumbuhan anak termasuk pemilihan makanan pendamping (82), asupan mikronutrien aktual (25), dan konsumsi susu non-manusia (97). Ada 4 penelitian yang menilai hubungan antara indikator kerawanan pangan dan pertumbuhan anak (20, 62, 82, 100). Namun, tidak satu pun dari analisis ini yang dinamis karena mereka tidak menilai perubahan HAZ yang diprediksi relatif selama interval tertentu.
Penentu Stunting Segera Kesuburan.
Keluarga berencana meningkatkan jarak kelahiran dan penting dalam mencegah kehamilan berisiko tinggi di antara ibu yang lebih muda dan lebih tua, serta wanita yang telah mengalami kelahiran dengan jarak dekat (117). Interval waktu yang lebih lama antara kelahiran telah dikaitkan dengan penurunan kemungkinan stunting dan berkurangnya kerentanan terhadap hasil yang tidak menguntungkan bagi bayi dan anak-anak (118). Intervensi keluarga berencana juga dapat mengurangi jumlah anak yang pernah lahir dari seorang ibu, juga dikenal sebagai paritas (117). Hubungan antara kesuburan dan stunting dapat dikaitkan dengan efek yang pertama pada interval kelahiran sebelumnya (119), karena interval kelahiran yang lebih lama dianggap meningkatkan jumlah "sumber daya khusus nutrisi" yang tersedia untuk masing-masing anak (118).
Penurunan paritas menyumbang <7% dari perubahan HAZ yang diamati di negara-negara yang dinilai (49, 50). Sementara interval interpregnancy memprediksi 13% perubahan HAZ di Paraguay (40) dan 8% perubahan HAZ di Kamboja (55), nilai ini hanya 3-4% di seluruh negara lain yang dianalisis (48-51).
Analisis ekologi bertingkat kabupaten di Peru (120) tidak menemukan hubungan yang signifikan antara tingkat kesuburan total dan stunting, sedangkan studi multicountry gabungan (121) yang mencakup 23 negara menemukan hubungan yang signifikan antara tingkat kesuburan (kelahiran per 1000 wanita) dan stunting. Tiga kajian (22, 59, 70) meneliti hubungan antara stunting pada anak dan akses terhadap keluarga berencana termasuk penggunaan kontrasepsi modern.
Tinggi badan ibu.
Dalam analisis lintas negara dari beberapa LMICs, tinggi badan ibu ditemukan berkorelasi negatif dengan stunting pada bayi dan anak-anak, menyoroti pentingnya nutrisi ibu dan faktor kehidupan awal pada pertumbuhan ibu dan efeknya pada keturunan (122).
Ada variabilitas yang cukup besar di antara perkiraan prediksi di seluruh negara yang dianalisis. Perkiraan terbesar tinggi badan ibu yang memprediksi perubahan HAZ terlihat di Nepal, dengan nilai 4% (33) dan 10% (51) perubahan HAZ dijelaskan dalam analisis terpisah, sedangkan di Bangladesh nilai-nilai ini adalah 3-5% (48, 50). Di Rwanda, 24% dijelaskan oleh ukuran gabungan usia ibu, tinggi badan, dan interval kehamilan interogansi (30).
Dilahirkan dengan berat badan lahir rendah (<2500 g) dapat menjadi indikator pembatasan pertumbuhan janin dalam rahim, suatu proses yang dapat berkontribusi pada pertumbuhan linier yang goyah. Analisis nasional dari Bangladesh (99), Malawi (37), Sri Lanka (82), dan Uganda
(101) meneliti hubungan antara berat badan lahir rendah anak dengan stunting sebagai akibatnya. Dalam semua penelitian, hasil kelahiran yang lebih baik (yaitu, peningkatan berat badan lahir atau penurunan berat badan lahir rendah) secara signifikan dikaitkan dengan peningkatan ukuran pertumbuhan anak. Namun, hanya studi Sri Lanka yang menggunakan berat lahir aktual yang diukur di rumah sakit, sementara yang lain menggunakan ukuran subjektif kategoris ukuran relatif saat lahir.
Keragaman makanan.
Skor keragaman makanan digunakan sebagai indikator kualitas diet dan kepadatan mikronutrien dan makronutrien yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. Keragaman makanan yang tidak memadai dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan stunting pada masa kanak-kanak (123). Satu studi nasional dari Sri Lanka yang menggunakan regresi multivariat tidak menemukan hubungan yang signifikan antara keragaman makanan dan stunting anak (82), sementara studi multinasional menggunakan regresi logistik menemukan bahwa hubungan ini hanya signifikan di India (64).
Diare.
Insiden diare telah ditemukan terkait dengan stunting pada anak kecil, meskipun temuan telah incon- sistent (124) dan ukuran efek umumnya kecil (107). Diare itu sendiri mungkin tidak mewakili penyebab langsung pertumbuhan goyah, melainkan, menunjukkan peradangan enterik dan disfungsi. Temuan terbaru dari etiologi, faktor risiko dan interaksi infeksi enterik dan malnutrisi dan konsekuensi untuk kesehatan anak (MAL-ED) studi kohort kelahiran (125) mengungkapkan bahwa anak-anak dengan patogen enterik mengalami peradangan enterik dan mengurangi pertumbuhan linier, bahkan ketika diare tidak ada.
Studi kohort terbaru lainnya (126) dari Bangladesh menemukan bahwa diare yang disebabkan oleh patogen tertentu dikaitkan dengan pertumbuhan linier tetapi tidak semua penyebab diare.
Penurunan frekuensi diare hanya memprediksi 1% dari perubahan HAZ di Kamboja (55). Diare secara signifikan dikaitkan dengan kemungkinan stunting di Kamboja (55), Bangladesh (41), Malawi (37, 75), dan Uganda (101), meskipun ukuran efeknya bervariasi. Hubungan antara kejadian diare dan hasil pertumbuhan pada anak-anak diperiksa dalam 11 studi secara total (14, 21, 35, 37, 41, 55, 62, 66, 75, 97, 98)
Diskusi
Ringkasan bukti
Karena heterogenitas yang sangat tinggi dan sifat observasional dari data dalam studi yang disertakan, tujuan dari tinjauan ini adalah untuk mengidentifikasi pola yang luas dari analisis tingkat nasional yang ada yang memeriksa bagaimana determinan stunting dapat memprediksi hasil pertumbuhan anak. Sementara alat yang diadaptasi yang digunakan untuk menilai kualitas
metodologis dari studi yang disertakan tidak mengidentifikasi perbedaan yang berarti dalam kualitas studi, penting untuk mempertimbangkan persentase perubahan HAZ yang dijelaskan secara statistik yang dijelaskan dalam studi dengan analisis regresi-dekomposisi dalam konteks varians total yang dijelaskan (lihat baris bawah Tabel 1), yang dapat berfungsi sebagai indikator kekuatan model. Misalnya, model yang dihasilkan melalui analisis regresi-dekomposisi untuk Ethiopia, Kenya, dan Namibia memiliki varians total yang relatif rendah dijelaskan. Alih-alih mencoba menafsirkan perkiraan individu, diskusi ini menyoroti nilai-nilai prediksi yang relatif besar yang muncul secara konsisten di berbagai negara. Di antara faktor-faktor penentu dasar stunting yang dinilai, perbaikan skor indeks aset dalam rumah tangga tampaknya memiliki kekuatan penjelas terkuat dalam analisis regresi- dekomposisi tingkat nasional tentang pendorong penurunan stunting. Ini terutama berlaku untuk beberapa negara Asia Selatan, Senegal, dan Kamboja. Peningkatan tingkat pendidikan orang tua juga ditemukan sebagai prediktor yang kuat secara konsisten dari peningkatan dalam hasil pertumbuhan anak.
Dari faktor-faktor penentu stunting yang mendasarinya, penurunan prevalensi buang air besar sembarangan dan peningkatan infra- struktur sanitasi adalah pendorong yang relatif penting dari peningkatan HAZ di Kamboja, Guinea, India, Nepal, dan Pakistan. Langkah-langkah independen dan gabungan dari akses ke layanan kesehatan ibu utama, termasuk cakupan perawatan antenatal yang optimal dan persalinan di fasilitas kesehatan atau dengan petugas kelahiran yang terampil, juga menyumbang pertumbuhan anak yang jauh lebih baik, meskipun besarnya variasi yang dijelaskan berbeda secara substansial antar negara.
Karena tidak tersedianya pengumpulan data yang kuat untuk faktor-faktor spesifik nutrisi dalam dataset DHS dan MICS, ada lebih sedikit variasi dalam indikator yang mewakili penentu stunting yang paling cepat, termasuk asupan makanan dan hasil kelahiran. Beberapa karakteristik ibu memprediksi penurunan stunting sederhana di seluruh negara yang dianalisis, termasuk paritas, interval kehamilan antar, dan tinggi badan ibu.
Mengingat sifat analisis ini, penting untuk mempertimbangkan kemungkinan nonlinieritas dalam beberapa hubungan antara determinan dan hasil pertumbuhan anak. Sebagai contoh, tampaknya ada hubungan nonlinier antara prevalensi buang air besar sembarangan dan skor HAZ rata-rata dalam populasi (48). Ini berarti bahwa penurunan 20 poin persentase dalam prevalensi buang air besar sembarangan dari 80% menjadi 60% dibandingkan dengan 30% hingga 10% mungkin memiliki dampak yang sangat berbeda pada pertumbuhan anak. Ini berpotensi menjelaskan mengapa pengurangan tingkat buang air besar sembarangan di Bangladesh memperkirakan peningkatan HAZ yang relatif lebih sedikit dibandingkan dengan negara-negara lain yang dipertimbangkan dan menunjukkan pengembalian yang semakin berkurang.
Temuan ini umumnya selaras dengan analisis ekonometrika yang ada (12, 13) dari pendorong utama penurunan stunting selama beberapa dekade terakhir, termasuk peningkatan indeks aset rumah tangga, pendidikan orang tua, akses layanan kesehatan (ANC4), dan infrastruktur sanitasi. Namun, kesenjangan yang jelas dalam bukti termasuk faktor-faktor penentu di mana ketersediaan data dan analisis selanjutnya langka, yang paling mencolok di antaranya adalah kurangnya analisis tentang bagaimana asupan makanan dan keragaman memprediksi perubahan status gizi.
Keterbatasan
Karena sifat observasional dari data survei yang dibahas dalam studi yang disertakan, membuat kesimpulan kausal dari nilai prediksi yang dihasilkan oleh teknologi regresi-dekomposisi- niques tidak dimungkinkan. Selain itu, banyak analisis memiliki proporsi tinggi dari varians yang tidak dapat dijelaskan atau model yang dihasilkan yang menjelaskan >100% variasi dalam perubahan HAZ di negara tertentu. Ini menunjukkan bahwa mungkin ada pendorong potensial lain dari pengurangan stunting yang belum berteori, diukur, atau dianalisis — beberapa di antaranya bisa sangat penting untuk kisah unik pengurangan stunting di masing-masing negara. Risiko bias variabel yang dihilangkan adalah masalah potensial untuk analisis data observasional, dan nilai prediksi persentase yang tinggi dapat mewakili asosiasi yang kuat tetapi tidak menunjukkan pengurangan risiko pembaur. Ada juga potensi keterbatasan terkait dengan dataset yang tersedia, karena kami tidak dapat menilai kualitas variabel indikator determinan stunting, maupun kualitas data antropometri. Namun demikian, pendekatan regresi- dekomposisi relatif agnostik dalam penilaiannya terhadap determinan multipel di tingkat nasional atau subnasional, memberikan kelengkapan dan ketelitian pada analisis data observasional ini.
Tidak semua LMIC terwakili di antara analisis yang dibantah, dan oleh karena itu ini bukan sintesis yang lengkap secara global dari pendorong penurunan stunting nasional. Meskipun ada representasi kawasan Asia Selatan yang baik, ada kurangnya analisis regresi-dekomposisi dari negara-negara di kawasan Afrika. Data yang jarang dari pengaturan yang rapuh dan konflik membatasi penilaian kami tentang determinan stunting dalam konteks ini. Eksplorasi tingkat nasional di masa depan dari determinan stunting dapat mengungkapkan pendorong penting tambahan pengurangan. Meskipun telah melakukan pencarian basis data menyeluruh, masih ada kemungkinan pengambilan studi yang tidak lengkap yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dan mungkin telah mempengaruhi interpretasi hasil keseluruhan.
Alasan untuk memeriksa contoh dalam penurunan stunting dengan studi kasus negara yang mendalam menggunakan metode campuran
Meskipun ada kemajuan nyata dalam penurunan stunting di seluruh dunia, tren regional tidak menggambarkan variasi besar dalam tingkat penurunan stunting di tingkat nasional. Beberapa negara telah membuat kemajuan yang sangat baik, sementara yang lain tertinggal. Untuk memperbaiki pemahaman kita tentang pendorong perubahan pertumbuhan linier masa kanak-kanak yang goyah dan menghasilkan rekomendasi yang bermakna dan terperinci yang dapat ditindaklanjuti oleh negara-negara, perlu untuk membongkar faktor-faktor yang berkontribusi di sekitar variasi penurunan nasional ini. Secara khusus, akan sangat membantu untuk memfokuskan analisis pada periode penurunan prevalensi stunting secara nasional yang cepat untuk secara efektif menentukan faktor-faktor yang menyebabkan penurunan tajam ini. Ini tentu melibatkan penilaian program dan kebijakan mana yang telah berhasil memprediksi perubahan dalam cakupan indikator utama.
Analisis kuantitatif data survei nasional dapat memberikan
indikasi sektor mana yang penting bagi cerita penurunan stunting nasional. Namun, studi kasus negara yang mendalam menggunakan metode kuantitatif dan kualitatif—melipat data beresolusi lebih tinggi pada indikator utama di tingkat subnasional— dapat memberikan gambaran yang lebih komprehensif dan bernuansa tentang pendorong penurunan stunting.
Hal ini sangat penting untuk memeriksa ketidaksetaraan dalam negeri dalam penurunan stunting, yang bisa sama luasnya dengan variasi antar negara di wilayah tertentu. Artikel lain dalam edisi suplemen ini menjelaskan metode dan hasil studi kasus mendalam di 5 negara yang telah membuat kemajuan yang patut dicontoh dalam pengurangan stunting meskipun hanya pertumbuhan ekonomi yang sederhana.
Kesimpulan
Ada serangkaian faktor penentu stunting unik yang telah memprediksi penurunan stunting di antara negara-negara yang telah mengurangi stunting, meskipun ada beberapa pendorong umum pada tingkat dasar, mendasar, dan segera. Determinan yang diidentifikasi sangat berdampak meliputi peningkatan pendidikan ibu dan ayah, status sosial ekonomi rumah tangga, kondisi sanitasi, akses layanan kesehatan ibu, dan keluarga berencana. Perlu dilakukan studi kasus secara mendalam, retrospektif, dan mixed- methods terhadap determinan penurunan stunting selama beberapa dekade untuk mengatasi keterbatasan yang melekat dalam literatur dan analisis data survei nasional yang ada.
Tanggung jawab penulis adalah sebagai berikut—TV, NA, dan ZAB: merancang penelitian; MS, AS, SA, dan TV: melakukan penelitian; MS, AS, SA, dan TV: data yang dianalisis; TV, MS, dan AS: menyusun naskah; NA dan ZAB: merevisi naskah secara kritis; ZAB: memiliki tanggung jawab utama untuk konten akhir; dan semua penulis: membaca dan menyetujui naskah akhir.
Penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan.