Lampiran1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983 . Mukomuko, ... ... 20...
Kepada
Yth. Kepala BKN Regional VII Palembang di-
PALEMBANG LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. a. Nama : ...
b. NIP/Nomor Identitas : ...
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...
d. Jabatan Pekerjaan : ...
e. Satuan Organisasi : ...
f. Instansi : ...
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
h. Jenis Kelamin : ...
i. Agama : ...
j. Alamat : ...
...
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal : ...
b. Di : ...
...
Telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagaimana tersebut dibawah ini:
a. Nama : ...
b. NIP/Nomor Identitas : ...
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...
d. Jabatan Pekerjaan : ...
e. Satuan Organisasi : ...
f. Instansi : ...
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
h. Agama : ...
i. Alamat : ...
...
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat Nikah / Akta Perkawinan ... (...) rangkap.
b. Phas photo Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 ( 3) lembar.
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis / karsu bagi istri / suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
.
... . ...(...) NIP.
Hormat Saya
(...) NIP.
Lampiran SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983 . DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. Keterangan Perorangan
a. Nama : ...
b. NIP/Nomor Identitas : ...
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...
d. Jabatan Pekerjaan : ...
e. Satuan Organisasi : ...
f. Instansi : ...
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
h. Jenis Kelamin : ...
i. Agama : ...
j. Alamat : ...
...
...
2. Susunan Keluarga : A. Istri/Suami
No NAMA Tempat
Tanggal lahir
Tanggal Perkawinan
Tanda Tangan Istri/Suami 1.
B. Anak
No NAMA Tempat
Tanggal lahir
Tanggal
Perkawinan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5
Mengetahui :
.
... . ...(...) NIP.
Mukomuko, ... ...20...
Hormat Saya
(...) NIP.
Lampiran1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983 . Mukomuko, ... ... 20...
Kepada
Yth. Kepala BKN Regional VII Palembang di-
PALEMBANG
LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA
1. a. Nama : ...
b. NIP/Nomor Identitas : ...
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...
d. Jabatan Pekerjaan : ...
e. Satuan Organisasi : ...
f. Instansi : ...
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
h. Jenis Kelamin : ...
i. Agama : ...
j. Alamat : ...
...
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal : ...
b. Di : ...
...
Telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagaimana tersebut dibawah ini:
a. Nama : ...
b. NIP/Nomor Identitas : ...
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...
d. Jabatan Pekerjaan : ...
e. Satuan Organisasi : ...
f. Instansi : ...
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
h. Agama : ...
i. Alamat : ...
...
5. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat Nikah / Akta Perkawinan ... (...) rangkap.
b. Phas photo Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 ( 3) lembar.
6. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis / karsu bagi istri / suami saya.
7. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
.
... . ...(...) NIP.
Hormat Saya
(...) NIP.
Lampiran SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983 .
NO NAMA NIP JENIS
KELAMIN
PANGKAT GOLONGAN
KAWIN DENGAN NAMA
BAHAN KELENGKAPAN YANG DILAMPIR
PAS PHOTO SEBANYAK TANGGAL
PERKAWINAN
LAPORAN PERKAWINAN
SALINAN SAH SURAT NIKAH/
AKTA PERKAWINAN Laporan
Perkawinan
Pertama (No surat) 3 Lembar
Mukomuko, ... ... ...20....
Mengetahui :
.
... ......
(...) NIP.
