PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALINYAMATAN
JIL RAYA JEPARA - KUDUS KM. 20 KODE POS 59467 * (0291) 755654
E-mail : pkm.kalinyamatan@yahoo.comSURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Nomor : / / /
Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Kalinyamatan menerangkan bahwa menurut pemeriksaan kami :
Nama :...
Umur :...
Pekerjaan :...
Alamat :...
Berhubung dengan penyakitnya perlu istirahat / tidak melakukan pekerjaan selama (…...) hari kerja terhitung tanggal... s/d tanggal…...
Demikian harap menjadikan maklum.