SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN BIAYA PENDIDIKAN
Yth. Wakil Rektor Sumber Daya Universitas Diponegoro
Semarang
Bersama ini saya mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Diponegoro dengan identitas sebagai berikut :
Nama Mahasiswa : ………
NIM : ………
Program Studi : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Alamat Rumah : ………
No. Telp / HP : ………
Mengajukan permohonan pengembalian UKT berkenaan dengan Surat Keputusan Rektor Nomor 4706/UN7.P/KU/2021 Tanggal 16 Juli 2021 Perihal Pengembalian Biaya Pendidikan Semester Gasal 2021/2022.
Berikut saya lampirkan data dukung sebagai pertimbangan :
1. Legalisir Surat Keterangan Lulus (SKL) yang ditandatangani oleh Dekan;
2. Fotokopi KTM;
3. Fotokopi Bukti Bayar;
4. Fotokopi Buku Tabungan atas nama saya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui, (Nama Kota/Kabupaten), ………
Dekan Fakultas Teknik, Pemohon,
Prof. Ir. M. Agung Wibowo, M.M., M.Sc., Ph.D. (Nama mahasiswa)
NIP. 196702081994031005 NIM. ………
