SURAT PERNYATAAN CALON PASKIBRAKA TAH

(1)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara

(2)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SELEKSI CALON PASKIBRAKA TINGKAT KABUPATEN/KOTA Tanggal pemeriksaan : 03 Maret 2025

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten/Kota : Pagar Alam Putra/Putri )*

Identitas Peserta Seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota:

Riwayat Penyakit:

Beri tanda centang pada setiap pernyataan di bawah ini.

Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

Mengalami Infeksi Sal Nafas Atas >

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami nyeri punggung

dalam 3 bulan terakhir?

✓

Pernah menderita penyakit paru

/Asthma/TBC/Radang paru?

✓

Mengalami pingsan

bulan terakhir? dalam 3

✓

Pernah patah tulang?

✓

Adakah varises di kaki?

✓

Riwayat kejang/ayan/epilepsi

dalam 1 tahun terakhir?

✓

Sedang mengkonsumsi obat-

obatan rutin selain vitamin?

✓

Adakah riwayat ambeyen/BAB

berdarah?

✓

Memiliki gigi berlubang > 5 gigi?

✓

Riwayat operasi dengan bius

umum?

✓

Riwayat mengalami gangguan

saluran cerna > 1x dalam seminggu?

✓

^Riwayattelinga/telinga^mengalamiberdenging^sakit dalam 3 bulan terakhir?

✓

Gangguan haid hingga tidak dapat melakukan aktifitas (wanita)?

-

Pernah mengalami nyeri dada atau

jantung berdebar?

✓

Riwayat gangguan tidur dalam 3

bulan terakhir?

✓

^Merokok_terakhir? ^dalam ¹ ^bulan

✓

Mengalami riwayat sakit ginjal/infeksi sal kemih berulang dalam 3 bulan terakhir?

✓

Adakah gangguan bicara?

✓

Ketergantungan minuman

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan)……….

Pemeriksaan Fisik Umum:

Pemeriksaan Fisik Umum Hasil Pemeriksaan Standar Kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

TB/BB 170 Cm / 47,6 kg Memenuhi

Edaran ini kriteria sesuai Surat

Tanda vital TD : 110/70 MmHg Normal

Nadi : 84x/menit Normal

Suhu : 36,5

⁰

C Normal

Respirasi : 18 x/m Normal

Pemeriksan

(head to toe) Fisik Umum Normal Normal

Pemeriksan Mata Sederhana

 Buta Warna/Isihara

 Visus

Tidak buta warna

OD - OS - Tidak buta warna

6/6 – maksimal 6/12 (toleransi) Kaca Mata/lensa kontak Tidak menggunakan Tidak menggunakan

Tes Kehamilan - Tidak hamil

Penilaian Seleksi Kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota:

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Pagar Alam, 03 Maret 2025

Dokter Pemeriksa, Ketua Panitia Seleksi Kesehatan

Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

(dr. Nyayu Halimahtusa’dia) Ketua Panitia Seleksi Kesehatan NIP. 198101252008042001

Nama Lengkap Ridho Al Akbar NIK 1672042702000001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 27 Februari 2009

No. Telp/HP 0822 8165 1701

(3)

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten/Kota : Pagar Alam Putra/Putri )*

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan)……….

Suhu : 36,4

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Tes Kehamilan Tidak hamil Tidak hamil

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Nama Lengkap Zavina Ayu Pranita NIK 1672044703090001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 12 Maret 2009

No. Telp/HP 0851 3615 5389

(4)

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

-

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan)……….

Suhu : 36

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Nama Lengkap Rehan Hairul NIK 1672011011090002

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 10 November 2009

No. Telp/HP 0821 8178 8978

(5)

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

-

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan)……….

TB/BB 170 cm / 71kg Memenuhi

Suhu : 36,4

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Nama Lengkap Hendri NIK 1604070309090001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Tunggul Bute, 03 September 2009

No. Telp/HP 0821 8178 8978

(6)

Riwayat Penyakit:

Beri tanda centang pada setiap pernyataan di bawah ini.

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

-

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan)……….

TB/BB 170 cm / 64,1kg Memenuhi

Suhu : 36,6

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Nama Lengkap Ahmad Rafiko NIK 1672041404090001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 14 April 2009

No. Telp/HP 0813 6550 8748

(7)

Riwayat Penyakit:

Beri tanda centang pada setiap pernyataan di bawah ini.

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

-

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan)……….

TB/BB 170 cm / 56,7 kg Memenuhi

Suhu : 36,4

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Nama Lengkap Rayen Dwi Paresti NIK 1672040212090002

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 02 Desember 2009

No. Telp/HP 0857 8901 2754

(8)

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

-

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan)……….

TB/BB 171 cm / 54,5 kg Memenuhi

Suhu : 36,4

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Nama Lengkap Radit Arya Pratama NIK 1674053107080005

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Prabumulih,31 Juli 2008

No. Telp/HP 082116256077

(9)

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan) : -

TB/BB 163 cm / 48 kg Memenuhi

Suhu : 36,5

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Tes Kehamilan Tidak Hamil Tidak hamil

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

SELEKSI CALON PASKIBRAKA TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Nama Lengkap Syifa Margarefa NIK 1604275604090001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Tanjung Bai, 16 April 2009

No. Telp/HP 085758041517

(10)

Tanggal pemeriksaan : 03 Maret 2025

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan) : -

Suhu : 36,2

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Nama Lengkap Wulan Gustini NIK 1672046308090001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 13 Agustus 2009

No. Telp/HP 085213350255

(11)

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan) : -

Suhu : 36,2

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten/Kota : Pagar Alam Putra/Putri )*

Nama Lengkap Melan Cahya NIK 1672045605090001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 16 Mei 2009

No. Telp/HP 082181763534

(12)

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

-

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan): -

Suhu : 36,4

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten/Kota : Pagar Alam Putra/Putri )*

(13)

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

-

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan): -

Nadi : 82 x/menit Normal

Suhu : 36,4

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten/Kota : Pagar Alam Putra/Putri )*

Nama Lengkap Saparudin Saputra NIK 1672042209090001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 22 September 2009

(14)

Riwayat Penyakit:

4x dalam setahun?

✓

Sakit kepala > 1

seminggu? x dalam

✓

Mengalami pingsan

✓

berdarah?

✓

umum?

✓

-

jantung berdebar?

✓

bulan terakhir?

✓

beralkohol?

✓

Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan): -

Suhu : 36,4

⁰

C Normal

Pemeriksan

 Visus

Tidak buta warna

Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota

Nama Lengkap Saparudin Saputra NIK 1672042209090001

Nomor Peserta Tempat dan Tanggal Lahir Pagar Alam, 22 September 2009

(15)

(16)

PPoowweerreedd bbyy TTCC PPDDFF (( wwwwww..ttcc ppddff.. oorrgg))