surat pernyataan dukungan senat fakultas

Form Pengajuan Program Studi Universitas Brawijaya – 2015

Fakultas :

Nama Program Studi : International Term. :

Jenjang :

Kode Nomenklatur :

Gelar :

Tim Pengusul

Nama No. HP Email

Catatan :

Syarat yang harus dilengkapi Tim Pengusul Prodi Baru :

 Usul Penambahan Program Studi (disiapkan oleh BAAK)

 Rekomendasi Senat Perguruan Tinggi atas penambahan prodi (disiapkan oleh BAAK)

 Rencana Strategis Perguruan Tinggi yang mengajukan prodi (disiapkan oleh BAAK)

 Rencana Program Akademik dalam bentuk proposal

 Daftar Riwayat Hidup Calon Dosen Tetap (minimal 6 orang) *

 Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Calon Dosen tetap

 surat penugasan calon dosen tetap

 fc ijazah yang telah dilegalisir

 fc KTP

 surat pindah home base (apabila ad calon dosen )

 Data Calon Ka. Prodi

*) Khusus untuk Program Doktor (S3), wajib memiliki minimal 2 Guru Besar dengan minimal 2 Publikasi Internasional terindeks Dikti (Scopus)

Malang,

SURAT PERNYATAAN DOSEN TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

NIDN :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Pendidikan (sebutkan nama PT-nya) a. Dalam Negeri :

b. Luar Negeri :

Pekerjaan :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi swasta lainnya ;

2. Saya bersedia bekerja secara penuh waktu sebagai dosen tetap pada : (program studi yang diajukan). Dalam mata kuliah :

a. ...

b. ...

c. ...

3. Ijazah yang kami peroleh didapatkan dari proses pendidikan yang benar.

Bersama ini turut saya lampirkan :

1) Fotocopy ijazah S1 dan yang lebih tinggi (S2,S3) ;

2) Fotocopy SK penyetaraan ijazah lulusan dari Luar Negeri dari Ditjen Dikti;

3) Fotocopy SK jabatan akademik dari Pemerintah (bagi yang sudah memiliki);

4) Fotocopy SK Pensiun (bagi pensiunan);

5) Riwayat hidup

... , 2015 Yang menyatakan

*Tanda tangan di atas materai 6000*

Nama Terang NIP.

Profil Calon Ketua Program Studi

Nama Calon Ka. Program Studi :

NIP :

NIDN :

Perguruan Tinggi pada saat ini : Program Studi pada saat ini :

Jabatan :

Alamat :

Kota :

No. HP :

Email :

Mengetahui dan Menyetujui,

Dekan, Malang,

Calon Ka. Prodi,

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN SENAT FAKULTAS

Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Senat :

Fakultas :

Alamat Kantor :

Kota :

Kode Pos :

Telp Kantor :

Faks Kantor :

e-mail :

Mobile phone :

menyatakan telah melakukan kajian terhadap usulan pembukaan program studi ………*) terkait dengan keberlanjutan operasional penyelenggaraan program studi tersebut dari aspek finansial dan sumber daya pendukung penyelenggaraan proses pembelajaran lainnya.

Demikian pernyataan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagai dasar rekomendasi Senat Universitas dalam pengusulan Prodi Baru yang ada di Universitas Brawijaya.

Malang,

Ketua Senat Fakultas

____________________

NIP.

Materai Rp.6000,- TTD KOP SURAT RESMI SENAT FAKULTAS