SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku pemegang hak atas tanah yang tersebut di bawah ini:

Hak Milik / Guna Usaha / Guna Bangunan / Pakai / Sarusun *)

Nomor Hak :

Nomor GS/SU :

Kelurahan / Desa *) :

Kecamatan :

Kabupaten : Kendal

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya menjamin keaslian Sertipikat tersebut diatas yang saya serahkan kepada PPAT untuk diproses pendaftaran Pengecekan Sertifikat secara elektronik di Kantor Pertanahan Kabupaten Kendal, 2. Bahwa saya adalah sebagai pemegang hak yang sebenarnya atas

sertipikat tersebut dan saya beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas data sertipikat tersebut,

3. Bahwa saya sanggup bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data tanah yang diakses di Kantor Pertanahan Kabupaten Kendal.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendal, ……….

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(………..………….)

*) Coret yang tidak perlu