SURAT PERNYATAAN
SUDAH MEMPROSES PEMINDAHAN FASYANKES
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap : .……….
Alamat : .……….
NIK : ………..
Nomor WhatsApp/HP : .……….
NIM : ………
Program Studi/ Fakultas : .……….
Nomor BPJS-Kesehatan : .……….
Fasyankes Saat Ini : .……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memproses pemindahan Fasilitas Layanan Kesehatan (Fasyankes) ke Klinik Pratama UNS Medical Center pada tanggal <tanggal proses pemindahan fasyankes>, dengan bukti tangkapan layar sebagai berikut:
<Tangkapan layar (screenshot) aplikasi JKN atau laman www.bpjs-kesehatan.go.id/)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.
………..………, ...………. 2025
(...) NIM.
