SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….
Tempat/Tgl Lahir : ……….
NIM : ……….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : ……….
Jurusan/Prog.Studi : ……….
Semester : ……….
Alamat Asal : ……….
Alamat Sekarang : ……….
No. Handphone : ……….
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang menerima Beasiswa baik dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, Pemerintah Negara lain dan Lembaga Swasta.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana Beasiswa yang saya terima. Surat pernyataan saya buat sebagai persyaratan pengajuan Program Beasiswa Bank Indonesia
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Wakil Direktur III
Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama
Candra Irawan, S.T., M.Si.
NIP. 197701242007011010
Balikpapan,……….2022 Pemohon,
NIM.
Materai 10.000
