Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG Kantor Cabang
Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan :
111714010923Y000947
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Bandongan
Kabupaten/Kota : KABUPATEN MAGELANG
Kepada Yth. TS dr. Poli : GIGI ENDODONSI
Di RSU : RSUD MERAH PUTIH
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : WAHYU ROMADLON Umur : 20
No. Kartu BPJS : 0000553083748 Status :
Diagnosa : Chronic periodontitis Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-09-2023 Jadwal Praktek : Senin : 08.00 – 12.00
Surat rujukan berlaku 1 (Satu) kali kunjungan, hingga tanggal 09-12-2023
Kode : 11171401 Kode :
Tahun L L / P Utama/ Tanggungan
Salam sejawat, 11-09-2023
drg. Ika Ovida
