SURAT-SURAT PERNYATAAN

(1)

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : OILEK IBRAHIM LOKOBAL Jabatan : Direktur

Alamat : Jl. Yos Sudarso - Wamena No. KTP : 9102010406770005

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wamena, 1 Juli 2021

PT. WURINGA BANGUN MANDIRI

OILEK IBRAHIM LOKOBAL Direktur

(2)

SURAT PERNYATAAN

KEGIATAN USAHANYA TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN /TIDAK PAILIT/ TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan di babah ini :

Nama : OILEK IBRAHIM LOKOBAL Jabatan : Direktur

Namaperusahaan : PT. WURINGA BANGUN MANDIRI Alamat : JL. YOS SUDARSO - WAMENA

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan PENINGKATAN STRUKTUR JALAN WOUMA - YAGARA - WALESI , Manajemen perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usaha tidak sedang dihentikan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam rangka mengikuti penawaran harga untuk pekerjaan tersebut diatas.

Wamena, 1 Juli 2021

(3)

SURAT PERNYATAAN

BAHWA PERUSAHAAN, PIMPINAN PERUSAHAAN DAN PENGURUS BADAN USAHA TIDAK DIKENAKAN SANKSI DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Paket Pekerjaan PENINGKATAN STRUKTUR JALAN WOUMA - YAGARA - WALESI , maka dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami dan Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam dari Suatu Instansi/Lembaga Negara/Perorangan.

Demikian Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab dan bersedia dituntut dimuka hukum bila pernyataan ini tidak benar.

Wamena, 1 Juli 2021

(4)

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA BADAN USAHA TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA.

Dalam rangka mengikuti Paket Pekerjaan PENINGKATAN STRUKTUR JALAN WOUMA - YAGARA - WALESI , maka dengan ini menyatakan bahwa yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha yaitu Direktur atas Nama OILEK IBRAHIM LOKOBAL tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab dan bersedia dituntut dimuka hukum bila pernyataan ini tidak benar.

Wamena, 1 Juli 2021

(5)

SURAT PERNYATAAN

PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI PEGAWAI K/L/PD

Adalah benar pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah, namun berkeja penuh waktu pada perusahaan PT. WURINGA BANGUN MANDIRI

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.

Wamena, 1 Juli 2021

(6)

SURAT PERNYATAAN

TENTANG KEBENARAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Namaperu sahaan : PT. WURINGA BANGUN MANDIRI Alamat : JL. YOS SUDARSO - WAMENA

Dengan ini menyatakan bahwa data perusahaan dan data kualifikasi yang diisi serta dokumen penawaran yang disampaikan benar. Dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur Utama bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Wamena, 1 Juli 2021

(7)

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGUNAKAN SPESIFIKASI TEKNIS YANG DITENTUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OILEK IBRAHIM LOKOBAL

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : PT. WURINGA BANGUN MANDIRI

Alamat : JL. YOS SUDARSO - WAMENA

NPWP : 81.944.130.4-952.000

Telepon : 081324988875

Email : [email protected]

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pemilihan Pokja II, maka dengan ini saya menyatakan sanggup untuk mengunakan Spesifikasi Teknis Yang Ditentukan Pada Paket Pekerjaan PENINGKATAN STRUKTUR JALAN WOUMA - YAGARA - WALESI .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Wamena, 1 Juli 2021

(8)

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN TEPAT WAKTU

Jabatan : Direktur

NPWP : 81.944.130.4-952.000

Telepon : 081324988875

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pemilihan Pokja II, maka dengan ini saya menyatakan sanggup untuk menyelesaikan Pekerjaan PENINGKATAN STRUKTUR JALAN WOUMA - YAGARA - WALESI , tepat waktu.

Wamena, 1 Juli 2021

(9)

SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI KEGIATAN

Jabatan : Direktur

NPWP : 81.944.130.4-952.000

Telepon : 081324988875

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pemilihan Pokja II, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Pekerjaan PENINGKATAN STRUKTUR JALAN WOUMA - YAGARA - WALESI .

Wamena, 1 Juli 2021

(10)

SURAT PERNYATAAN

TUNDUK TERHADAP PERPRES 16 TAHUN 2018

Jabatan : Direktur

NPWP : 81.944.130.4-952.000

Telepon : 081324988875

Apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pelaksana :

Pekerjaan : PENINGKATAN STRUKTUR JALAN WOUMA - YAGARA - WALESI Lokasi : Kab. Jayawijaya

Tahun Anggaran : 2021

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan tunduk terhadap PERPRES 16 TAHUN 2018, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan-ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Wamena, 1 Juli 2021

(11)

SURAT PERNYATAAN

TUNDUK TERHADAP PERPRES 17 TAHUN 2019

Jabatan : Direktur

NPWP : 81.944.130.4-952.000

Telepon : 081324988875

Apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pelaksana :

Pekerjaan : PENINGKATAN STRUKTUR JALAN WOUMA - YAGARA - WALESI Lokasi : Kab. Jayawijaya

Tahun Anggaran : 2021

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan tunduk terhadap PERPRES 17 TAHUN 2019, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan-ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Wamena, 1 Juli 2021