Tabel 1. Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur

Tabel 1. Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur

Alat Ukur Rentang Usia Skor

NIPS 0-6 minggu 0-7

FLACC Semua umur 0-10

FPS-R 4-12 tahun 0-5

FPS (Bieri dkk) 4-18 tahun 0-5

Wong-Baker FACES 9 bulan-18 tahun 0-5

OUCHIER 3-18 tahun 0-5

VAS >8 tahun Bervariasi

VNS >8 tahun 0-10

Ceklist Nyeri Anak-

Anak yang

Berkomunikasi

0-81 FLACC yang Direvisi

untuk Gangguan Kognitif

4-18 tahun 0-10

NIPS: Neonatas Infant Pain Scale

FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability FPS-R: Faces Pain Scale

VAS: Visual Analogue Scale VNS: Verbal Numeric Scale

Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di bawah ini:

1. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada neonatus kurang bulan dan cukup bulan.Untuk mengukurnya bisa dibantu dengan alat monitor sebelum, selama dan sesudah suatu rangsangan nyeri.Ini dikembangkan oleh Rumah Sakit Anak di Ontario Timur.

Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7 (tujuh).Nilai 0- 2 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan, 3-4 untuk nyeri ringan sampai moderat, >4 untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi false skala yang rendah apabila dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu sakit untuk merespon rangsangan atau mendapat obat pelumpuh otot.

Tabel 2. Neonatas Infant Pain Scale (NIPS)

NIPS 0 1 2

Ekspresi wajah Relaks Kontraksi -

Menangis Tidak ada Mumbling Kuat

Bernapas Relaks Berbeda dengan

basal -

Lengan Relaks Fleksi/teregang -

Tungkai Relaks Fleksi/teregang -

Allertness Tidur/tenang Tidak nyaman -

2. Skala CRIES

Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor masing-masing 0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan keluarga pasien (jika diperlukan).

Tabel 3. Skala CRIES Crying – Characteristic cry of pain is high pitched 1. No cry that is not high-pitched

2. Cry high pitched but baby is easily consolable 3. Cry high pitched but baby is inconsolable

Require O2 for SaO2 <95% - Babies experiencing pain manifest decresed oxygenation. Consider other causes of hypoxemia (oversedation, atelectasis, pneumothorax)

1. No oxygen required 2. <30 % oxygen required 3. >30 % oxygen reuired

Increased vital signs (BP and HR) – Take BP last as this may awaken child making other assessments difficult

1. Both HR and BP unchanged or less than baseline 2. HR or BP increased but increase in <20 % of baseline 3. HR or BP is increased >20 % over baseline

Expression – The facial expression most often associated with pain is a grimace. A grimace may be characterized by brow lowering, eyes squeezed shut, deepening naso-labiaal furrow, or open lips and mouth

1. No grimace present 2. Grimace alone is present

3. Grimace and non-cry vocalization grunt is present

Sleepless – Scored based upon the infant’s state during the hour preceding this recorded score

1. Child has been continuously asleep

2. Child has awakened at the frequent intervals 3. Child has been awake constantly

3. Skala FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability)

Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi berdasarkan tingkah laku pada periode post operasi pada anak kecil. Skala ini meliputi lima unsur yaitu wajah (Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity), tangisan (Cry) dan dapat dihibur (Consolability). Skala FLACC dibuktikan lebih realistis untuk menilai rasa nyeri pada anak dengan penyakit kritis.

Tabel 4. Skala FLACC

(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum)

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri

Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar

0

1

2

Ekstremitas Posisi normal / rileks

Tidak tenang, gelisah, tegang Menendang atau menarik kaki

0 1 2 Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak

mudah

Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau menyentak

0

1 2

Menangis Tidak menangis

Merintih, merengek, kadang mengeluh Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit

0 1 2

Kemampuan Ditenangkan

Senang, rileks

Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan.

Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi.

0 1

2

Cara menggunakan skor FLACC:

 Pada pasien yang sadar/bangun: pengamatan pasien dilakukan selama 1-5 menit atau lebih. Bagian yang diamati adalah tungkai dan tubuh yang terbuka/terlihat, perubahan posisi dan aktivitas, kemudian pemeriksa meraba tubuh pasien untuk menilai ketegangan otot, dan melakukan intervensi atau konseling jika diperlukan.

 Bila pasien tertidur: pengamatan dilakukan selama 5 menit atau lebih. Bagian yang diamati adalah tubuh dan tungkai yang terbuka/terlihat. Jika memungkinkan rubah posisi pasien, raba tubuh pasien, serta nilai ketegangan otot.

Interpretasi hasil skala FLACC adalah: relaks dan nyaman (0), ketidaknyamanan ringan (1-3), ketidaknyamanan sedang (4-6) dan ketidaknyamanan berat atau nyeri atau keduanya (7-10).

4. Skala FPS-R (Faces Pain Scale-Revised)

Untuk anak sekolah berusia 4-12 tahun, skala pengukuran nyeri ini paling valid dan mampu mengukur nyeri akut dimana pengertian terhadap kata atau angka tidak diperlukan. Kriteria nyeri diwakilkan dalam enam sketsa wajah (dari tujuh / FPS sebenarnya) yang mewakili angka 0-5 atau 0-10.Anak-anak memilih satu dari enam sketsa muka yang mencerminkan nyeri yang mereka rasakan.Skor tersebut dikelompokkan menjadi nyeri ringan (0-3), nyeri sedang (4-6), dan nyeri berat (7- 10).

Gambar 1. Faces Pain Scale-Revised

5. Skala Wong Baker FACES

Pengukuran nyeri ini menggunakan enam sketsa wajah kartun, jenis kelamin netral dimana menggambarkan dari tanpa nyeri (wajah tersenyum) sampai nyeri hebat (wajah menangis).Digunakan untuk anak-anak 3 tahun keatas. Skor nyeri mulai dari nol sampai dengan lima. Skala pengukuran ini sangat mudah dan sederhana, minimal instruksi, diterjemahkan dalam 10 bahasa, dan dipakai juga dalam diagnosis di ruang darurat.Kelemahan skala ini bahwa sketsa muka dianggap mewakili emosi yang berlebihan.

Gambar 2. Skala Nyeri Wong-Baker FACES

6. Skala OUCHER

Skala OUCHER adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan kombinasi foto jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk vertikal, dari 0 – 100 mm. Biasanya dipakai untuk anak berusia diatas 6 tahun. Foto jepretan

kamera ini terdiri dari enam wajah yang sensitif (termasuk kulit putih, afrika, amerika, dan hispanik).Skoring dari 0 – 5.

Gambar 3. Skala Oucher

7. Skala VAS (Visual Analog Scale)

Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus yang memiliki ukuran (100 mm) untuk menggambarkan kualitas nyeri.Ujung akhir dari garis itu adalah penjelasan verbal terhadap nyeri yang paling hebat.Anak menandai garis tersebut untuk menyatakan besarnya nyeri yang dirasakan.Peneliti merekomendasikan skala ini untuk anak diatas 8 tahun.

Gambar 4. Skala Analog Visual

8. Skala VNS (Visual Numeric Scale) / NRS (Numerical Rating Scale)

Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 0 – 10, dari tanpa nyeri sampai dengan nyeri sangat hebat.Anak diminta untuk memilih beratnya nyeri sesuai dengan berat tingan nyeri yang mereka alami.

Gambar 5. Skala VNS

9. Skala nyeri anak yang tak bisa berkomunikasi (Noncommunicating Children’s Pain Checklist)

Pengukuran nyeri untuk anak yang tidak bisa berkomunikasi dan variasinya telah dibuat dan digunakan untuk anak-anak dengan keterbatasan seperti autisme dan kelumpuhan otak (cerebral palsy), untuk anak dengan keterbatasan kemampuan.Biasanya dipakai untuk anak umur 3-18 tahun.Digunakan untuk menilai nyeri akut atau nyeri kronis anak dirumah. Cara menilainya, dilakukan pengamatan terlebih dahulu anak yang hendak dinilai selama dua jam.Sebagai catatan bahwa item makan/tidur tidak selalu terjadi sela dua jam pengamatan, untuk itu pengukuran ini berdasarkan pengamatan tingkah laku anak seharian.

Skor antara 0 – 1, dalam enam subklas.Panjangnya daftar isian membuat skala ini jarang digunakan di ruang gawat darurat.

Total nilai 7 atau lebih menunjukkan bahwa anak merasakan nyeri dan nilai 6 atau kurang tidak nyeri.

Gambar 6.Noncommunicating Children’s Pain Checklist

Pada pasien yang mengalami penurunan kesadarn maka penilaian nyeri dilakukan berdasarkan skala pengukuran sebagai berikut:

1. Comfort Scale

Pada pasien dengan penurunan kesadaran baik akibat dari penyakit yang diderita, mendapat terapi analgetik atau pun sedasi tidak dapat mengeluhkan nyeri yang dialami. Comfort scale dapat digunakan untuk menilai derajat nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran. Skala ini memiliki 8 indikator (6 penilaian perilaku dan 2 penilaian fisiologis), yaitu kewaspadaan (alertness), ketenangan (calmness/agitation), distres pernafasan (respiratory distress) atau menangis (crying), pergerakan (physical movement), tonus otot (muscle tone), tegangan wajah (facial tension), tekanan darah basal (blood pressure) dan denyut jantung basal (heart rate). Indikator distres pernafasan tidak digunakan pada pasien yang bernafas spontan, sedangkan indikator menangis tidak digunakan pada pasien dengan ventilasi mekanik.

Setiap indikator mempunyai nilai antara 1 dan 5. Nilai total antara 8 sampai 40.

Nilai 17 sampai 26 menunjukkan kontrol sedasi dan nyeri yang adekuat. Karena pengukuran tekanan darah dan denyut jantung yang kompleks, skala ini terutama digunakan pada pasien dalam perawatan intensif.

Prosedur Comfort scale:

1. Penilai memeriksa medical flow chart pasien dan menghitung baseline, batas denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata tertinggi dan terendah. Nilai denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata terendah selama 24 jam dipakai sebagai baseline, walaupun pasien diberikan sedasi.

2. Penilaian dimulai dengan periode observasi selama 2 menit dimana penilai dapat mengamati wajah dan seluruh tubuh pasien serta monitor tanda vital.

Dilakukan penilaian secara cepat gerakan, posisi tubuh, ekspresi wajah, respon terhadap stimulus eksternal, dan lain-lain berdasarkan Comfort scale.

3. Setiap 15-20 detik, penilai mengobservasi denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata dan menentukan bila terjadi perubahan 15% dari baseline.

4. Sekitar 10 detik sebelum akhir periode observasi, tonus otot dinilai dari respon pasien terhadap fleksi ekstremitas secara cepat dan lambat (pada siku atau lutut tanpa kateter intravena, plester, arterial line). Pergelangan tangan atau tumit dapat digunakan bila sendi lain tidak dapat digunakan.

5. Penilai kemudian mencatat nilai pada setiap skala. Perilaku yang paling ekstrim (distres) yang didapat selama observasi dinilai pada setiap variabel. Total nilai dari setiap variabel dijumlahkan.

Tabel 5. Comfort Scale

Kategori Penilaian Nila

i Skor

Kewaspadaan

Tidur pulas/nyenyak 1

Tidur kurang nyenyak 2

Gelisah 3

Sadar sepenuhnya dan waspada 4

Hiper Alert 5

Ketenangan

Tenang 1

Agak cemas 2

Cemas 3

Sangat cemas 4

Panik 5

Distress Pernafasan

Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1

Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi 2 Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 3 Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator 4 Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak 5

Menangis

Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1

Sering terisak-isak 2

Merengek 3

Menangis 4

Berteriak 5

Pergerakan

Tidak ada pergerakan 1

Kadang-kadang bergerak perlahan 2

Sering bergerak 3

Pergerakan aktif terbatas 4

Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan 5

Tonus Otot

Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1

Penurunan tonus otot 2

Tonus otot normal 3

Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 4 Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki 5

Tegangan Wajah

Otot relaks sepenuhnya 1

Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 2

Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3

Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4

Seluruh otot wajah tegang, meringis 5

Tekanan Darah Basal

Tekanan darah di bawah batas normal 1

Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 2 Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal (1-3 kali) 3 Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali) 4

Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% 5

Denyut Jantung Basal

Denyut jantung di bawah batas normal 1

Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 2 Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali) 3 Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali) 4

Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 5

Total Score

2. Non Verbal Pain Scale Revised

Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran.. Ada 5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh, fisiologis, dan pernapasan). Skor 0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri sedang, dan 7-10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai tiap 4 jam pada nursingflow sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah intervensi untuk memastikan kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia, hipovolemia perlu dieksklusi terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi.

Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised

Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2

Wajah Tidak ada

ekspresi tertentu atau senyum

Sesekali meringis, mengeluarka air mata, mengerutkan dahi.

Sering meringis, mengeluarkan air mata, mengerutkan dahi.

Aktifitas Berbaring tenang.

Posisi normal Mencari perhatian dengan gerakan berhati- hati.

Gerakan gelisah dan atau melawan Posisi Tubuh Berbaring tenang,

tidak ada posisi tangan diatas tubuh

Gerakan mengeliat,

ketegangan pada tubuh Kekakuan tubuh

Fisiologis TD dan nadi stabil, tidak ada perubahan dalam 4 jam.

Perubahan dalam 4 jam dari salah satu: tekanan darah sistolik>20, nadi>20, laju pernafasan>10

Perubahan dalam 4 jam dari salah satu:

tekanan darah >30, nadi >25, laju pernapasan >20 Pernafasan Pernafasan

sesuai base line,

SpO2 sesuai

setting ventilator

RR>10 dia atas baseline atau penurunan SpO2 tidak sinkronisasi ringan dengan ventilator.

RR > 20 di atas baseline atau penurunan SpO2

10%, tidak

sinkronisasi berat dengan ventilator 3. Behavioral Pain Scale (BPS)

Merupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada pasien penyakit kritis yang dirawat di ICU.Terdiri dari tiga item penilaian dengan skor 3-12.

Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri, >5 pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.

Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien Nonverbal dengan Ventilasi Mekanik

Perilaku Deskripsi Skor

Ekspresi wajah

Relaksasi 1

Partially tightened (misalnya

menggerakkan alis) 2

Fully tightened (misalnya menutup mata) 3

Menyeringai 4

Ekstremita s atas

Tidak ada gerakan 1

Menekuk sebagian 2

Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari 3

Retraksi permanen 4

Komplian dengan ventilasi

Mentoleransi pergerakan 1

Batuk namun masih mentolerasi ventilasi

sebagian besar waktu 2

Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting

ventilator) 3

Tidak dapat mengonrrol ventilasi 4

4. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran saat tidur dan bangun, lima mimik wajah, dua gerakan tangan.Skala ini dipakai untuk bayi baru lahir baik cukup bulan atau kurang bulan hingga umur 18 bulan.

Tabel 8. Skala BIIP

Score State Skor

0 Deep sleep

0 Active sleep

0 Drowsy

0 Quiet awake

1 Active awake

2 Agitated crying

Face

1 Brow bulge

1 Eye squueze

1 Naso-labial furrow

1 Horizontal mouth strecth

1 Taut tongue

Hand

1 Finger splay

1 Fisting

Total Score