KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916, Faksimile (0271) 632368 http://www.lppm.uns.ac.id E-mail : lppm@uns.ac.id
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ... (diisi Nama Pelaksana) 2. Alamat : ... (diisi Alamat Pelaksana)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor: ... (diisi dengan SK Rektor pemenang PNBP) dan Perjanjian/
Kontrak Nomor: ... (diisi Nomor Kontrak Penelitian atau Pengabdian) mendapatkan Anggaran Penelitian ... (diisi Judul Penelitian atau Pengabdian) sebesar... (diisi dengan Anggaran yang diterima)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Biaya Kegiatan penelitian atau pengabdian dibawah ini meliputi:
No Uraian Jumlah
1.
2.
dst
...
(diisi tahapan- tahapan penggunaan anggaran)
...
(diisi nilai biaya yang dikeluarkan)
Jumlah ... (diisi nilai total jumlah)
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar- benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan penelitian dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Surakarta,... 2019 Ketua Pelaksana
... (diisi nama pelaksana) Materei
Rp 6.000,-
