DEPARTEMEN OFTALMOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG
Laporan Kasus : Tatalaksana operatif Partially Accommodative Esotropia.
Penyaji : Akbar Yoga Wibawa Pembimbing : dr. Sesy Caesarya, Sp.M
Telah Diperiksa dan Disetujui Oleh Pembimbing
dr. Sesy Caesarya, Sp.M
29 Maret 2021
Surgical Management Of Partially Accommodative Esotropia, A Case Report Abstract
Introduction: Esotropia is a type of deviation that often occurring in infancy or early childhood, with high possibility to disrupt binocular vision development and often associated with amblyopia. Partially accommodative esotropia (PAET) is a form of accommodative esotropia characterized by residual esodeviation after full correction of hypermetropia. The first-line treatment of PAET is full correction of hypermetropic refractive errors, then various therapies, including occlusion, prism, miotics, botulinum toxin injection or surgical intervention, are considered to treat the remnant deviation.
Purpose: to report a case of PAET that is managed by unilateral medial rectus recession case report: 8 year old girl came to clinic with inward squint since she was little, no history of trauma, fever, seizure, or any operation before admission. She had hyperopia on both eyes and treated with full cycloplegic correction initially, and noted to have residual esotropia. she was diagnosed with PAET. after a year with spectacle correction she still have 40ΔD esotropia and undergone unilateral medial rectus recess on her left eye. 1 week follow up found that she attained 6 ΔD esodeviation with her hyperopic correction.
Conclusion: PAET is managed by two sides, each management for each component, which are accommodative and non acccomodative component of the esotropia. the accommodative component is treated with full hyperopic correction, and unilateral medial rectus recession can be chosen to manage the non accommodative component. long term follow up is still needed to see the long term surgical effect to the patient
I. Pendahuluan
Esotropia merupakan deviasi yang sering terjadi pada masa bayi atau masa anak anak. Onset yang dimulai sejak dini dan bersifat konstan membuat esotropia seringkali mengganggu binocular single vision dan menyebabkan amblyopia.
Partially accommodative esotropia (PAET) merupakan bentuk esotropia akomodatif dengan adanya esodeviasi sisa setelah koreksi penuh dari hipermetropia. Tatalaksana awal PAET adalah dengan koreksi penuh dari kelainan refraksi hipermetrop, dan kemudian dilanjutkan dengan berbagai terapi antara lain oklusi, kacamata prisma, miotik, injeksi toksin botulinum atau terapi pembedahan dapat dipertimbangkan untuk tatalaksana deviasi sisa.1-3 (1)(2)(3)
Penelitian tentang prevalensi dan insidensi dari PAET belum banyak dilakukan pada populasi orang asia. Data insidensi yang dilaporkan di Amerika Serikat menyebutkan bahwa dari data selama 10 tahun didapatkan insidensi esotropia didapatkan sebanyak 111 per 100.000 pasien yang lebih muda dari 19 tahun. Jenis esotropia yang didapatkan antara lain adalah fully accommodative, acquired nonaccommodative, dan partially accommodative. laporan kasus ini akan
1
membahas tentang tatalaksana pembedahan PAET dengan unilateral medial rectus recess.3-5(3)(4,5)
II. Laporan Kasus
Seorang anak perempuan 8 tahun datang ke Poli Pediatrik oftalmologi – strabismus RS Mata Cicendo pada tanggal 17 desember 2019, dengan keluhan utama mata terlihat juling kedalam sejak kecil. Juling terus menerus, terlihat lebih juling apabila saat melihat dekat. tidak ada riwayat trauma, demam, ataupun kejang sebelum terjadi juling. riwayat keluarga dengan keluhan yang sama. riwayat mata merah berulang -, pandangan buram +. riwayat operasi mata sebelumnya –
Gambar 2.1. Gambar kedudukan dan gerak bola mata dengan dan tanpa koreksi kacamata pre op
dikutip dari : RS mata cicendo
Pada pemeriksaan tanggal 17 Desember 2019 didapatkan status generalis dan tanda vital dalam batas normal. Status oftalmologi didapatkan tajam penglihatan mata kanan 0,8 dan mata kiri 1.0, koreksi sikloplegik dengan OD: S +3.25 C -0.50 x 155 : 1.0 OS: +3.75 C-0,75 x 25:1.0. TIO palpasi N. Posisi bola mata ET 15-30°
cover/ uncover test didapatkan alternate esotropia. semen anterior dan posterior dalam batas normal. pada pemeriksaaan strabismus didapatkan BSV dekat dengan TNO alternate supresi, jauh dengan Worth four dot test alternate supresi, stereopsis
>2000’’ of arc, dan prism alternate cover test (PACT) dekat 50∆ Base out , jauh 65∆ Base out. krimsky 60∆ BO. Pasien didiagnosa dengan susp accommodative esotropia dd/ partial acomodative esotropia + astigmatisma hipermetropia
compositus ODS. Tatalaksana pada pasien ini diberikan kacamata dengan koreksi sikloplegik penuh dan diminta kontrol 1 bulan setelah penggunaan kacamata.
Pasien kontrol kembali satu bulan kemudian pada tanggal 27 januari 2020 dan didapatkan hasil pemeriksaan tajam penglihatan dengan kacamata ODS 1.0, kedudukan bola mata ET 15° cover/ uncover test didapatkan alternate esotropia, PACT dengan koreksi fiksasi dekat 35Δ Base out , fiksasi jauh 35Δ base out, lain- lain didapatkan sama seperti sebelumnya. diagnosa pasien tetap seperti sebelumnya dan tatalaksana kacamata dilanjutkan dan kontrol rutin.
Gambar 2.2. operasi Medial rectus recess OS dikutip dari : RS mata cicendo
Pasien kontrol kembali pada tanggal 2 maret 2021, dan didapatkan hasil pemeriksaan tajam penglihatan dengan kacamata baru ukuran OD S+3.50 C- 0,75x144:1.0 OS S+4.00 C -0,50x20 : 1.0, kedudukan bola mata ET 15-30° cover/
uncover test didapatkan alternate esotropia, PACT dengan koreksi fiksasi dekat 40Δ Base out, fiksasi jauh 40Δ base out, tidak didapatkan A/V pattern, tidak didapatkan inferior oblique over aksi, lain-lain didapatkan sama seperti sebelumnya. Pasien didiagnosa dengan partially accommodative esotropia + astigmatisma hipermetropia compositus ODS kemudian pasien di rencanakan untuk operasi medial rectus recess OS.
a. b.
c.
Gambar 2.3. Gambar kedudukan bola mata dengan dan tanpa koreksi kacamata post op (a. segera setelah operasi b-c 1 hari post
op)
dikutip dari : RS mata cicendo
Pasien dilakukan operasi medial rectus recess OS pada tanggal 9 maret 2021.
dilakukan reinsersi medial rectus sejauh 7,8 mm dan diberikan terapi tobramicyn – dexamethasone eye drop 8x1gtt OS, chloramphenicol - dexamethasone salep 3x1 app OS. Satu hari paska operasi didapatkan hasil pemeriksaan kedudukan bola mata dengan pemakaian kacamata ortotropia, cover/ uncover test didapatkan alternate esotropia. segmen anterior palpebra blefarospasme, perdarahan subkonjunctiva, hecting intak 3 buah, lain lain dalam batas normal, segmen posterior dalam batas normal. pasien kemudian direncanakan untuk kontrol 1 minggu kemudian dengan terapi post op dilanjutkan .
Pasien kontrol 1 minggu kemudian dan didapatkan hasil pemeriksaan tajam penglihatan dengan kacamata OD S+3.50 C-0,75x144:1.0 OS +4.00 c -0,50x20 : 1.0, kedudukan bola mata ortotropia cover/ uncover test didapatkan alternate esotropia, PACT dengan koreksi fiksasi dekat 6Δ Base out, fiksasi jauh 6Δ base out, lain- lain didapatkan sama seperti satu hari paska operasi. Pasien didiagnosa dengan partially accommodative esotropia post medial rectus recess + astigmatisma hipermetropia compositus ODS tatalaksana kacamata dilanjutkan dan tobramicyn
– dexamethasone eye drop 6x1gtt OS, chloramphenicol - dexamethasone salep 3x1 app OS.
Gambar 2.4.Gambar kedudukan dan gerak bola mata dengan koreksi kacamata post op 1 minggu
dikutip dari : RS mata cicendo
III. Diskusi
Esotropia akomodatif dapat diklasifikasikan sebagai esotropia akomodatif refraktif, esotropia akomodatif dengan AC/A tinggi, dan PAET. Esotropia akomodatif dapat didefinisikan dengan deviasi kedalam yang berhubungan dengan aktivasi dari reflek akomodasi. Esotropia akomodatif merupakan keadaan yang didapat dan mempunyai karakteristik antara lain onset antara usia 6 bulan – 7 tahun., awalnya intermiten kemudian menjadi konstan seringkali herediter, dan sering menyebabkan amblyopia.1,3,6(1,3,6)
Esotropia akomodatif refraktif terjadi akibat adanya hyperopia yang tidak terkoreksi, sehingga mata selalu dalam keadaan akomodasi, dengan terjadinya akomodasi terus menerus maka akibat adanya trias akomodasi yang berupa miosis dan konvergensi maka dapat terjadi esotropia. Manajemen esotropia akomodatif refraktif adalah dengna pemberian kacamata koreksi hipermetropia penuh yang didapatkan dari koreksi sikloplegik.1,5,7(1,5,7)
Esotropia akomodatif dengan AC/A tinggi terjadi karena kelebihan tonus konvergen saat akomodasi. sehingga esotropia akan terjadi pada saat pasien melihat
dekat. atau jauh lebih besar saat pasien melihat dekat dibandingkan saat melihat jauh. Manajemen dari esotropia akomodatif dengan AC/A tinggi dapat dilakukan observasi terlebih dahulu, pemberian kacamata bifokal, medikamentosa dengan pemberian penghambat cholinesterase, dan tindakan pembedahan.3,5,6 (3,5,6)
Tabel 3.1 Tipe umum dari Esodeviasi Esotropia komitan
Esotropia kongenital Sindrom Ciancia Esotropia akomodatif
Refraktif ( rasio AC/A normal) Non refraktif ( rasio AC/A tinggi) Partially accommodative
Esotropia non akomodatif didapat Dasar ( basic type)
Siklik Sensoris
Divergen insufisiensi dan paralisis divergen Primer - sekunder
Spasme reflek dekat Konsekutif
Spontan – post pembedahan Nystagmus dan esotropia
Sindrom Kelainan perkembangna fusi dan nystagmus Sindrom blok nystagmus
dikutip dari : AAO Pediatric ophthalmology and strabismus 1
PAET merupakan salah satu bentuk esotropia yang ditandai dengan adanya esodeviasi yang lebih dari 10 Δ pada saat melihat jauh dan dekat setelah koreksi hipermetrop penuh. PAET mempunyai dua komponen yang berpengaruh terhadap derajat deviasinya. kedua kompunen itu adalah komponen akomodatif dan komponen non akomodatif. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan komponen non akomodatif dari PAET antara lain adalah faktor mekanis seperti kontraktur m.
rektus medial, konjungtiva, atau kapsula tenon, atau tonus konvergensi yang meningkat. beberapa laporan kasus juga menyatakan bahwa keterlambatan koreksi, koreksi yang tidak adekuat, atau tingkat kepatuhan penggunaan kacamata pada
PAET juga dapat menyebabkan perubahan dari esotropia akomodatif menjadi PAET. Fathima et al. melaporkan adanya kasus unik dimana komponen non akomodatif dari PAET didapatkan dari adanya tumor intrakaranial. setelah operasi pengangkatan tumor intracranial, residual esotropia menghilang hanya dengan koreksi kacamata hipermetropia. Derajat deviasi pasien pada kasus ini berkurang dengan pemberian kacamata koreksi hipermetrop penuh sebanyak 20Δ. Adanya deviasi sisa sebanyak 40ΔD maka pasien ini didiagnosa sebagai PAET. Pada pasien ini didapatakan keterlambatan koreksi hipermetropia karena baru dikoreksi pada saat pasien berusia 8 tahun.8-10 (8–10)
Gambar 3.1. Tabel guideline perencanaan tindakan pembedahan dikutip dari: pediatric ophthalmology and strabismus, Wright, Kenneth
Manajemen PAET setelah pemakaian kacamata selama minimal 4-6 minggu dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan pembedahan bilateral medial rectus (BMR) recess. Hal yang perlu ditekankan pada pasien dan keluarganya pada tindakan ini adalah tindakan pembedahan dimaksudkan untuk mensejajarkan kedua mata saat pasien menggunakan kacamata, dan tetap meminta pasien untuk selalu menggunakan kacamatanya. Penelitian yang dilakukan oleh kim dkk, nenyatakan bahwa tidak ada peredaan signifikan pada sudut post operatif pada operasi BMR ataupun unilateral recess- resect pada infantile esotropia. pada penelitian ulasan Cochrane disimpulkan bahwa pemilihan operasi BMR dan unilateral medial rectus ditentukan oleh preferensi dari operator dan penelitian lebih lanjut perlu dilakukan kembali. Pasien ini menjalani operasi unilateral medial rectus recess mata kiri
dengan hasil paska operasi 1 minggu didapatkan esodeviasi 6ΔD. pasien direncanakan unutk kontrol kembali 1 bulan kemudian untuk pemeriksaan lanjutan. Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam ad bonam, dan quo ad functionam dubia ad bonam6,9,11(6,9,11)
IV. Kesimpulan
PAET merupakan salah satu bagian dari esotropia akomodatif yang memiliki dua komponen, yaitu komponen akomodatif dan non akomodatif. Komponen akomodatif dikelola dengan pemberian kacamata koreksi hipermetropia secara penuh, dan komponen non akomodatif dapat dikelola dengan berbagai cara.
Unilateral medial rectus merupakan salah satu teknik operasi yang dapat dilakukan untuk mengelola kasus PAET dengan keberhasilan yang baik. Pemeriksaan rutin jangka panjang tetap perlu dilakukan untuk menilai keberhasilan operasi jangka panjang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cantor LB, Rapuano CJ, GA C. Pediatric Ophthalmology and Strabismus.Basic and Clinical Science Course. San Fransisco: American Academy of Ophtalmology; 2019-2020..
2. Lembo A, Serafino M, Strologo M Dello, Saunders RA, Dkk, Accommodative esotropia: the state of the art. Int Ophthalmol 2019;39(2):497–505.
https://doi.org/10.1007/s10792-018-0821-6
3. Wright K Mocan M. Esotropia, dalam Pediatric ophthalmology and strabismus, Wright KW, Strube YNJ, editor. Pediatric Ophthalmology and Strabismus; edisi ketiga. Oxford University Press. 2012. Hal 281-306.
4. Choe HR, Yang HK, Hwang JM. Long-term outcomes of prismatic correction in partially accommodative esotropia. PLoS One, 2019;14(12):1–12.
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0225654
5. Greenberg AE, Mohney BG, Diehl NN, dkk. Incidence and Types of Childhood Esotropia. A Population-Based Study. Ophthalmology. 2007;114(1):170–4.
6. Mohamed I, Naveed F, Burhan T, Ali M. Comparison of Stereopsis in Patients with Fully and Partially Accommodative Esotropia. Ophthalmol Pakistan.
2019;(03):18–22.
7. Brennan R, McCance P, Yeong JL, Adamson G, Mallett J. Esotropia Outcomes and the Influence of Delay to Wearing Full Hypermetropic Correction. J Pediatr Ophthalmol Strabismusic strabismus. 2020;57(2):85–9.
8. Allapitchai Fathima, Meenakshi Ravindran, Neelam Pawar, Padmavathy Maharajan and RR. Acute comitant esotropia in a very young child due to combined mechanism: A case report. IJO. 2020;68(11):2610–2.
9. Kim E, Choi DG. Comparison of Surgical Outcomes Between Bilateral Medial Rectus Recession and Unilateral Recess-Resect for Infantile Esotropia.
Ophthalmic Epidemiol. 2019;26(2):102–8.
10. Al-Hayouti H, Awadein A, Gawdat G, Elhilali H. Augmented medial rectus muscle recession versus medial rectus recession with posterior scleral fixation in partially accommodative esotropia: a randomized clinical trial. J AAPOS [Internet]. 2020;24(5):274.e1-274.e7.
11. Inal A, Ocak OB, Aygit ED, Celik S, Karabulut GO, Inal B, et al. Medial rectus bridge Faden operations in accommodative and partially accommodative esotropia with convergence excess. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.
2017;54(6):369–74.
9
