Template Proposal

Tema:  Skema A,  Skema B,  Skema C¹ Jenis Proposal:  Proposal Awal,  Proposal Lengkap²

PROPOSAL PROGRAM HIBAH KOMPETISI PENINGKATAN KUALITAS

PENDIDIKAN DOKTER (PHK PKPD)

Proses Seleksi Tahun 2010

(Nama Perguruan Tinggi)

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional

2010

1 Berilah tanda  untuk skema-skema yang diajukan dalam proposal (boleh lebih dari satu).

2 Berilah tanda  untuk jenis proposal yang sesuai.

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

Lembar Identifikasi

1. Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________

2. Penanggung Jawab : ____________________________________

3. Ketua Pelaksana

N a m a : ____________________________________

Alamat : ____________________________________

Telepon Kantor : ____________________________________

Telepon Cellular : ____________________________________

Fax : ____________________________________

e-mail : ____________________________________

4. Tema yang dipilih :  Tema A,  Tema B,  Tema C

5. Institusi Mitra (diisi untuk proposal lengkap Skema A & B)

: ____________________________________

<Tempat, tanggal…………..>

Penanggung Jawab,

< pemimpin perguruan tinggi >

(____________________________________)

Ringkasan Eksekutif halaman ii

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

PERNYATAAN KOMITMEN KEMITRAAN DAN DANA PENDAMPING

UNTUK PROGRAM HIBAH KOMPETISI PENINGKATAN KUALITAS PENDIDIKAN DOKTER

TAHUN ANGGARAN 2010

Saya sebagai Pimpinan Universitas ... dengan ini menyampaikan Proposal Lengkap PHK Peningkatan Kualitas Pendidikan Dokter untuk Skema A, dan akan bermitra dengan Universitas ... dan Universitas ..., dengan total anggaran sebesar Rp. ... selama tiga tahun. Apabila perguruan tinggi kami dinyatakan menang, kami bersedia menyediakan dana pendamping sebesar ...% dari total anggaran yaitu sebesar Rp. ...

Dalam melaksanakan program pengembangan yang didanai oleh Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi ini, kami bersedia memenuhi semua persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam panduan dan mengikuti aturan pemerintah yang terkait dengan pengelolaan keuangan serta pengadaan.

Dengan ini kami juga menyatakan bahwa kami tidak pernah atau sedang dikenakan sanksi oleh Ditjen Dikti (termasuk yang terkait dengan penyimpangan dalam pelaksanaan hibah sebelumnya).

Rektor (Perguruan Tinggi)

(……….)

Ringkasan Eksekutif halaman iii

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

Daftar Isi

Lembar Identifikasi...ii

Data Akreditasi Prodi...iii

Daftar Isi...iv

Daftar Tabel...x

Daftar Gambar...x

Daftar Lampiran...x

Daftar Tabel Evaluasi Diri...x

Daftar Singkatan...xi

Ringkasan Eksekutif...xii Bab I. Rasional dan Konteks <Nama PT>...I-1

I.A Visi <Nama PT>...I-1 I.B Misi <Nama PT>...I-1 I.C Tujuan...I-1 I.D Sasaran...I-1 I.E Sub-bab lain...I-1 I.F Sub-bab lain ... dst...I-1 Bab II. Indikator Kinerja...II-1

II.A Indikator Kinerja Utama...II-1 II.A.1 Tema A...II-1 II.A.2 Tema B ... dst...II-1 II.B Indikator Kinerja Tambahan...II-1 II.B.1 Tema A...II-1 II.B.2 Tema B ... dst...II-1 Bab III. Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan di <Nama PT>...III-1

III.A Pengelolaan Keuangan...III-1 III.A.1 Struktur Organisasi...III-1 III.A.2 Manajemen Pelaksanaan...III-1 III.A.3 Tupoksi...III-1 III.B Pengelolaan Pengadaan Barang dan Jasa...III-1 III.B.1 Struktur Organisasi...III-1 III.B.2 Manajemen Pelaksanaan...III-1 III.B.3 Tupoksi...III-2 III.C Monitoring dan Evaluasi...III-2 III.C.1 Struktur Organisasi...III-2 III.C.2 Manajemen Pelaksanaan...III-2 III.C.3 Tupoksi...III-2 III.D Pengelolaan Program Pengembangan...III-2 III.D.1 Struktur Organisasi...III-2 III.D.2 Manajemen Pelaksanaan...III-2 III.D.3 Tupoksi...III-2

Ringkasan Eksekutif halaman iv

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

Bab IV. Ringkasan Laporan Evaluasi Diri/Portofolio <Nama PT>...IV-1 IV.A Kesimpulan Hasil Evaluasi Diri <Nama PT>...IV-1 IV.B Tema A: Kesimpulan Hasil Evaluasi Diri...IV-1 IV.B.1 Aspek 1...IV-1 IV.B.1.1 Sub-bab 1...IV-1 IV.B.1.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-1 IV.B.2 Aspek 2 ... dst...IV-1 IV.B.2.1 Sub-bab 1...IV-2 IV.B.2.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-2 IV.B.3 Unit yang terlibat ... dst...IV-2 IV.B.3.1 Sub-bab 1...IV-2 IV.B.3.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-2 IV.C Tema B: Kesimpulan Hasil Evaluasi Diri...IV-2 IV.C.1 Prodi 1...IV-2 IV.C.1.1 Sub-bab 1...IV-2 IV.C.1.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-2 IV.C.2 Prodi 2...IV-2 IV.C.2.1 Sub-bab 1...IV-2 IV.C.2.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-2 IV.C.3 Prodi 3 ... dst...IV-2 IV.C.3.1 Sub-bab 1...IV-2 IV.C.3.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-2 IV.D Tema C: Kesimpulan Portofolio...IV-2 IV.D.1 Topik 1...IV-2 IV.D.1.1 Sub-bab 1...IV-2 IV.D.1.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-2 IV.D.2 Topik 2...IV-2 IV.D.2.1 Sub-bab 1...IV-2 IV.D.2.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-2 IV.D.3 Topik 3 ... dst...IV-2 IV.D.3.1 Sub-bab 1...IV-3 IV.D.3.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-3 IV.E Tema D: Kesimpulan Portofolio...IV-3 IV.E.1 Program Unggulan 1...IV-3 IV.E.1.1 Sub-bab 1...IV-3 IV.E.1.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-3 IV.E.2 Program Unggulan 2...IV-3 IV.E.2.1 Sub-bab 1...IV-3 IV.E.2.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-3 IV.E.3 Program Unggulan 3 ... dst...IV-3 IV.E.3.1 Sub-bab 1...IV-3 IV.E.3.2 Sub-bab 2 ... dst...IV-3 Bab V. Usulan Program Pengembangan...V-1

V.A Tema A...V-1 V.A.1 Judul Aktivitas 1...V-1 V.A.1.1 Latar Belakang...V-1 V.A.1.2 Rasional...V-2 V.A.1.3 Tujuan...V-2 V.A.1.4 Mekanisme dan Rancangan...V-2 V.A.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan...V-2

Ringkasan Eksekutif halaman v

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb) V.A.1.6 Jadwal Pelaksanaan...V-2 V.A.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas...V-2 V.A.1.8 Keberlanjutan...V-2 V.A.1.9 Unit terkait...V-2 V.A.1.10 Penanggungjawab Aktivitas...V-2 V.A.2 Judul Aktivitas 2 ... dst...V-2 V.A.2.1 Latar Belakang...V-2 V.A.2.2 Rasional...V-2 V.A.2.3 Tujuan...V-2 V.A.2.4 Mekanisme dan Rancangan...V-2 V.A.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan...V-2 V.A.2.6 Jadwal Pelaksanaan...V-2 V.A.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas...V-2 V.A.2.8 Keberlanjutan...V-2 V.A.2.9 Unit terkait...V-2 V.A.2.10 Penanggungjawab Aktivitas...V-2 V.B Tema B...V-2 V.B.1 Unit 1...V-2 V.B.1.1 Judul Aktivitas 1...V-2

V.B.1.1.1 Latar Belakang V-2 V.B.1.1.2 Rasional V-3

V.B.1.1.3 Tujuan V-3

V.B.1.1.4 Mekanisme dan Rancangan V-3

V.B.1.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-3 V.B.1.1.6 Jadwal PelaksanaanV-4

V.B.1.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-5 V.B.1.1.8 Keberlanjutan V-5

V.B.1.1.9 Unit terkait V-5

V.B.1.1.10 Penanggungjawab Aktivitas V-5

V.B.1.2 Judul Aktivitas 2 ... dst...V-5 V.B.1.2.1 Latar Belakang V-5

V.B.1.2.2 Rasional V-5

V.B.1.2.3 Tujuan V-5

V.B.1.2.4 Mekanisme dan Rancangan V-6

V.B.1.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-6 V.B.1.2.6 Jadwal PelaksanaanV-6

V.B.1.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-6 V.B.1.2.8 Keberlanjutan V-6

V.B.1.2.9 Unit terkait V-6

V.B.1.2.10 Penanggungjawab Aktivitas V-6

V.B.2 Unit 2 ... dst...V-1 V.B.2.1 Judul Aktivitas 1...V-1

V.B.2.1.1 Latar Belakang V-1 V.B.2.1.2 Rasional V-1

V.B.2.1.3 Tujuan V-1

V.B.2.1.4 Mekanisme dan Rancangan V-1

V.B.2.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-1 V.B.2.1.6 Jadwal PelaksanaanV-2

V.B.2.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-3 V.B.2.1.8 Keberlanjutan V-3

V.B.2.1.9 Unit terkait V-3

V.B.2.1.10 Penanggungjawab Aktivitas V-3

Ringkasan Eksekutif halaman vi

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

V.B.2.2 Judul Aktivitas 2 ... dst...V-3 V.B.2.2.1 Latar Belakang V-3

V.B.2.2.2 Rasional V-4

V.B.2.2.3 Tujuan V-4

V.B.2.2.4 Mekanisme dan Rancangan V-4

V.B.2.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-4 V.B.2.2.6 Jadwal PelaksanaanV-4

V.B.2.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-4 V.B.2.2.8 Keberlanjutan V-4

V.B.2.2.9 Unit terkait V-4

V.B.2.2.10 Penanggungjawab Aktivitas V-4

V.C Tema C...V-1 V.C.1 Program 1...V-1 V.C.1.1 Judul Aktivitas 1...V-1

V.C.1.1.1 Latar Belakang V-1 V.C.1.1.2 Rasional V-1

V.C.1.1.3 Tujuan V-1

V.C.1.1.4 Mekanisme dan Rancangan V-1

V.C.1.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-1 V.C.1.1.6 Jadwal PelaksanaanV-2

V.C.1.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-3 V.C.1.1.8 Keberlanjutan V-3

V.C.1.1.9 Unit terkait V-3

V.C.1.1.10 Penanggungjawab Aktivitas V-3

V.C.1.2 Judul Aktivitas 2 ... dst...V-3 V.C.1.2.1 Latar Belakang V-3

V.C.1.2.2 Rasional V-4

V.C.1.2.3 Tujuan V-4

V.C.1.2.4 Mekanisme dan Rancangan V-4

V.C.1.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-4 V.C.1.2.6 Jadwal PelaksanaanV-4

V.C.1.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-4 V.C.1.2.8 Keberlanjutan V-4

V.C.1.2.9 Unit terkait V-4

V.C.1.2.10 Penanggungjawab Aktivitas V-4

V.C.2 Program 2 ... dst...V-1 V.C.2.1 Judul Aktivitas 1...V-1

V.C.2.1.1 Latar Belakang V-1 V.C.2.1.2 Rasional V-1

V.C.2.1.3 Tujuan V-1

V.C.2.1.4 Mekanisme dan Rancangan V-1

V.C.2.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-1 V.C.2.1.6 Jadwal PelaksanaanV-2

V.C.2.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-3 V.C.2.1.8 Keberlanjutan V-3

V.C.2.1.9 Unit terkait V-3

V.C.2.1.10 Penanggungjawab Aktivitas V-3

V.C.2.2 Judul Aktivitas 2 ... dst...V-3 V.C.2.2.1 Latar Belakang V-3

V.C.2.2.2 Rasional V-4

V.C.2.2.3 Tujuan V-4

V.C.2.2.4 Mekanisme dan Rancangan V-4

Ringkasan Eksekutif halaman vii

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb) V.C.2.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-4 V.C.2.2.6 Jadwal PelaksanaanV-4

V.C.2.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-4 V.C.2.2.8 Keberlanjutan V-4

V.C.2.2.9 Unit terkait V-4

V.C.2.2.10 Penanggungjawab Aktivitas V-4

V.D Tema D...V-1 V.D.1 Unggulan 1...V-1 V.D.1.1 Judul Aktivitas 1...V-1

V.D.1.1.1 Latar Belakang V-1 V.D.1.1.2 Rasional V-1

V.D.1.1.3 Tujuan V-1

V.D.1.1.4 Mekanisme dan Rancangan V-1

V.D.1.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-1 V.D.1.1.6 Jadwal PelaksanaanV-2

V.D.1.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-3 V.D.1.1.8 Keberlanjutan V-3

V.D.1.1.9 Unit terkait V-3

V.D.1.1.10 Penanggungjawab Aktivitas V-3

V.D.1.2 Judul Aktivitas 2 ... dst...V-3 V.D.1.2.1 Latar Belakang V-3

V.D.1.2.2 Rasional V-4

V.D.1.2.3 Tujuan V-4

V.D.1.2.4 Mekanisme dan Rancangan V-4

V.D.1.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-4 V.D.1.2.6 Jadwal PelaksanaanV-4

V.D.1.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-4 V.D.1.2.8 Keberlanjutan V-4

V.D.1.2.9 Unit terkait V-4

V.D.1.2.10 Penanggungjawab Aktivitas V-4

V.D.2 Unggulan 2 ... dst...V-1 V.D.2.1 Judul Aktivitas 1...V-1

V.D.2.1.1 Latar Belakang V-1 V.D.2.1.2 Rasional V-1

V.D.2.1.3 Tujuan V-1

V.D.2.1.4 Mekanisme dan Rancangan V-1

V.D.2.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-1 V.D.2.1.6 Jadwal PelaksanaanV-2

V.D.2.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-3 V.D.2.1.8 Keberlanjutan V-3

V.D.2.1.9 Unit terkait V-3

V.D.2.1.10 Penanggungjawab Aktivitas V-3

V.D.2.2 Judul Aktivitas 2 ... dst...V-3 V.D.2.2.1 Latar Belakang V-3

V.D.2.2.2 Rasional V-4

V.D.2.2.3 Tujuan V-4

V.D.2.2.4 Mekanisme dan Rancangan V-4

V.D.2.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V-4 V.D.2.2.6 Jadwal PelaksanaanV-4

V.D.2.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V-4 V.D.2.2.8 Keberlanjutan V-4

V.D.2.2.9 Unit terkait V-4

Ringkasan Eksekutif halaman viii

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

V.D.2.2.10 Penanggungjawab Aktivitas V-4

Bab VI. Rekapitulasi Anggaran...5

VI.A Rekapitulasi Dana Tiap Aktivitas...6

VI.B Rekapitulasi Dana Tiap Komponen Biaya...7

VI.C Rekapitulasi Dana Tiap Tema...8 VI.D Kertas Kerja RKA-KL...I

Ringkasan Eksekutif halaman ix

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

Daftar Tab

Gambar I-1. Gambar apa saja yang penting...I-1 Gambar III-1. Gambar apa saja yang penting...III-3

Daftar GambarY

Tabel IV-1. Tabel apa saja yang penting...IV-3 Daftar Lampira

Lampiran A. Tanggapan Terhadap Komentar Reviewer...IV Lampiran B. Rincian Anggaran Setiap Aktivitas...V Lampiran C. SK Tim Persiapan PHK-I 2010...VI Lampiran D. SK Tim Penyusun Proposal PHK-I 2010...VII Lampiran E. Kumpulan KAK (TOR) Tema A...VIII Lampiran F. Kumpulan KAK (TOR) Tema B...IX Lampiran G. Kumpulan KAK (TOR) Tema C...X Lampiran H. Kumpulan KAK (TOR) Tema D...XI Lampiran I. Hasil Evaluasi Diri <Nama PT> Tema A...XII Lampiran J. Hasil Evaluasi Diri <Nama PT> Tema B...XV Lampiran K. Hasil Evaluasi Diri <Nama PT> Tema C...XVI Lampiran L. Hasil Evaluasi Diri <Nama PT> Tema D...XVII Lampiran M. Dokumentasi...XVIII Daftar Tabel Evaluasi Dir

Tabel ED 1. Rekap Penerimaan Dana Hibah 3 Tahun Terakhir (2007-2009)...XII Tabel ED 2. Luas Bangunan dalam m² (2009)...XII Tabel ED 3. Jumlah Dosen Tetap Berdasarkan Jabatan Akademik/Fungsional (2005-2009)

...XII Tabel ED 4. Jumlah Dosen Tetap Berdasarkan Kualifikasi Akademik dan Jenis Kelamin

(2009)...XII Tabel ED 5. Jumlah Dosen Tetap Berdasarkan Kualifikasi Akademik (2006-2009)...XII Tabel ED 6. Jumlah Tenaga Non-Dosen Berdasarkan (2009)...XIII Tabel ED 7. Jumlah Tenaga Non-Dosen Berdasarkan Kualifikasi Akdemik (2006-2009)...XIII Tabel ED 8. Jumlah Tenaga Non-Dosen Berdasarkan Golongan (2009)...XIII Tabel ED 9. Jumlah Program Studi di <Nama PT> (2006–2009)...XIII Tabel ED 10. Selektivitas Mahasiswa Baru <Nama PT> (2006-2009)...XIII Tabel ED 11. Jumlah Mahasiswa Berdasarkan Asal Daerah...XIII Tabel ED 12. Sumber Dana (2007-2009)...XIV Tabel ED 13. Sumber Dana Beasiswa di <Nama PT> (2009)...XIV

Ringkasan Eksekutif halaman x

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

Daftar Singkatan

Ringkasan Eksekutif halaman xi

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

Ringkasan Eksekutif

Bagian ini berisi informasi singkat tentang hasil evaluasi diri unit, permasalahan dan potensi utama yang ada, dan tujuan program pengembangan yang diusulkan dalam proposal. Ringkasan juga berisi aktivitas-aktivitas utama yang akan dilakukan, serta output dan outcomes yang diharapkan pada akhir pelaksanaan.

Ringkasan Eksekutif halaman xii

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

PHK PKPDProses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

Bab I. Rasional dan Konteks <Nama PT>

Memuat ringkasan rencana pengembangan yang diusulkan dilihat dalam perspektif rencana pengembangan institusi secara keseluruhan (renstra), berikut output, outcome dan dampak yang diharapkan dari program yang diusulkan.

I.A Visi <Nama PT>

I.B Misi <Nama PT>

I.C Tujuan I.D Sasaran I.E Sub-bab lain

I.F Sub-bab lain ... dst.

Gambar I-1. Gambar apa saja yang penting

Rasional dan Konteks <Nama PT> halaman 1

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

Bab II. Indikator Kinerja

Bagian ini berisi usulan indikator kinerja utama dan indikator kinerja tambahan yang mengukur keberhasilan program secara menyeluruh sesuai dengan tema yang dipilih dan fokus program yang diajukan.

Untuk masing-masing aspek indikator kinerja utama sebagaimana tertera pada Bagian II dokumen ini, juga dibutuhkan indikator kinerja spesifik yang dapat lebih rinci mencerminkan tingkat kemajuan dalam upaya mencapai sasaran indikator kinerja utama. Nilai baseline ditetapkan pada tahun 2009 (atas dasar kinerja tahun-tahun

sebelumnya), selanjutnya target untuk masing-masing indikator kinerja ditetapkan setiap tahun. Indikator kinerja dimaksud diukur pada tingkat perguruan tinggi maupun pada unit dan/atau program studi terkait.

Metoda pengukuran indikator kinerja secara ringkas disampaikan pada Bab ini.

II.A Indikator Kinerja Utama

II.A.1 Tema A II.A.2 Tema B ... dst.

II.B Indikator Kinerja Tambahan

II.B.1 Tema A II.B.2 Tema B ... dst.

Indikator Kinerja halaman 1

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

PHK PKPDProses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

Bab III. Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan di <Nama PT>

Bagian ini berisi penjelasan tentang organisasi pelaksanaan kegiatan, baik di tingkat institusi maupun di tingkat unit internal yang dilibatkan, mekanisme koordinasi, serta mekanisme monitoring dan evaluasi internal. Mekanisme dan sistem pengelolaan keuangan, serta sistem pengadaan barang dan jasa yang terkait dengan pelaksanaan program, juga harus dijelaskan di bagian ini. Diharapkan pengelolaan kegiatan di tingkat perguruan tinggi dikoordinasikan oleh pejabat di perguruan tinggi sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang relevan sehingga pengelolaan kegiatan ini terintegrasi dengan struktur organisasi yang ada.

Bila perguruan tinggi pengusul sedang melaksanakan program hibah dikti atau mengajukan lebih dari satu tema, bab ini secara ekslplisit harus menjelaskan mekanisme pelaksanaan hibah secara keseluruhan.

III.A Pengelolaan Keuangan

Dalam rangka menuju sistem yang akuntabel, sistem pengelolaan keuangan harus dilakukan oleh pihak yang kompeten dan bertugas mengelola keuangan perguruan tinggi. Laporan keuangan, khususnya yang terkait dengan dana hibah, harus memenuhi SAI dan bersifat auditable.

III.A.1 Struktur Organisasi III.A.2 Manajemen Pelaksanaan III.A.3 Tupoksi

III.B Pengelolaan Pengadaan Barang dan Jasa

Perguruan tinggi diharuskan untuk menetapkan dan menjalankan sistem (Kelembagaan, Manual & SOP, SDM) pengadaan barang dan jasa yang berlaku untuk seluruh kegiatan pengadaan di perguruan tinggi tersebut. Sistem tersebut harus mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

III.B.1 Struktur Organisasi III.B.2 Manajemen Pelaksanaan

Usulan Program Pengembangan halaman 1

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)III.B.3 Tupoksi

III.C Monitoring dan Evaluasi

Perguruan tinggi diharuskan untuk mengembangkan sistem monitoring dan evaluasi internal sebagai bagian dari sistem penjaminan mutu internal perguruan tinggi tersebut. Laporan hasil monitoring dan evaluasi internal merupakan landasan bagi evaluasi oleh Ditjen Dikti.

III.C.1 Struktur Organisasi III.C.2 Manajemen Pelaksanaan III.C.3 Tupoksi

III.D Pengelolaan Program Pengembangan

Salah satu ciri utama program hibah paradigma baru adalah berfokus pada program/kegiatan pengembangan. Program/Kegiatan ini tentu saja akan dilaksanakan terkait dengan kegiatan peningkatan mutu program akademik dan/atau mutu manajemen perguruan tinggi, yang dilaksanakan pada unit terkait. Untuk itu, perlu diatur sistem dan mekanisme pengelolaan kegiatan pada masing-masing unit internal yang terkait.

III.D.1 Struktur Organisasi III.D.2 Manajemen Pelaksanaan III.D.3 Tupoksi

Tema D: Kesimpulan Portofolio halaman 2

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

Gambar III-2. Gambar apa saja yang penting

Tema D: Kesimpulan Portofolio halaman 3

/tmp/jodconverter_64c225f4-7e5e-494c-bb4d-945729e6d4da/tempfile_370.docx (159 Kb)

Bab IV. Ringkasan Laporan Evaluasi Diri/Portofolio <Nama PT>

Untuk proposal Tema A dan B, bab ini berisi Ringkasan Laporan Evaluasi Diri yang relevan dengan tema dan program yang diajukan. Untuk proposal Tema C dan D, bab ini berisi Portofolio institusi yang

menggambarkan rekam jejak tri dharma yang relevan dengan tema dan program yang diajukan.

Bab ini mencakup 2 (dua) bagian yaitu (1) kesimpulan hasil evaluasi diri tingkat perguruan tinggi dan (2) laporan hasil evaluasi diri atau

portofolio unit-unit yang terlibat sesuai dengan tema yang diusulkan.

Tidak ada format khusus untuk laporan evaluasi diri lengkap, namun sebagai acuan dapat digunakan kerangka pikir berikut:

1. Evaluasi diri untuk Tema A difokuskan pada aspek manajemen perguruan tinggi untuk menemukenali kesiapan perguruan tinggi untuk berubah menjadi suatu Badan Hukum Pendidikan. Aspek ini mencakup antara lain kebijakan dan arah pengembangan institusi, organisasi dan governance, sistem dan prosedur pengelolaan yang saat ini berjalan dan kinerjanya, kompetensi

personalia/aparat pelaksana, dan sistem sarana serta prasarana pendukung pengelolaan khususnya menyangkut manajemen sistem informasi.

2. Evaluasi diri untuk Tema B memuat evaluasi mendalam atas kinerja program studi yang diajukan, khususnya menyangkut mutu (input, proses, ouput), relevansi dan perluasan akses.

3. Portofolio untuk Tema C memberi tekanan pada rekam jejak program penelitian dan layanan kepada masyarakat serta kerja sama dengan industri atau

pemerintah daerah khususnya pada unit-unit yang relevan.

4. Portofolio untuk Tema D difokuskan pada rekam jejak reputasi akademik (khususnya dalam bidang penelitian dan pengajaran) yang relevan dengan program unggulan yang diajukan.

IV.A Kesimpulan Hasil Evaluasi Diri <Nama PT>

IV.B Tema A: Kesimpulan Hasil Evaluasi Diri

IV.B.1 Aspek 1 IV.B.1.1 Sub-bab 1 IV.B.1.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.B.2 Aspek 2 ... dst.

Usulan Program Pengembangan halaman 1

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

IV.B.2.1 Sub-bab 1 IV.B.2.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.B.3 Unit yang terlibat ... dst.

IV.B.3.1 Sub-bab 1 IV.B.3.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.C Tema B: Kesimpulan Hasil Evaluasi Diri

IV.C.1 Prodi 1 IV.C.1.1 Sub-bab 1 IV.C.1.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.C.2 Prodi 2 IV.C.2.1 Sub-bab 1 IV.C.2.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.C.3 Prodi 3 ... dst.

IV.C.3.1 Sub-bab 1 IV.C.3.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.D Tema C: Kesimpulan Portofolio

IV.D.1 Topik 1 IV.D.1.1 Sub-bab 1 IV.D.1.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.D.2 Topik 2 IV.D.2.1 Sub-bab 1 IV.D.2.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.D.3 Topik 3 ... dst.

Tema D: Kesimpulan Portofolio halaman 2

IV.D.3.1 Sub-bab 1 IV.D.3.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.E Tema D: Kesimpulan Portofolio

IV.E.1 Program Unggulan 1 IV.E.1.1 Sub-bab 1

IV.E.1.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.E.2 Program Unggulan 2 IV.E.2.1 Sub-bab 1

IV.E.2.2 Sub-bab 2 ... dst.

IV.E.3 Program Unggulan 3 ... dst.

IV.E.3.1 Sub-bab 1 IV.E.3.2 Sub-bab 2 ... dst.

Tabel IV-1. Tabel apa saja yang penting

Tema D: Kesimpulan Portofolio halaman 3

AKTIVITAS

Rincian aktivitas:

Latar belakang, Rasional, Tujuan,



Mekanisme dan Rancangan,



Indikator kinerja,



Sumberdaya dan dana yang dibutuhkan, Jadwal Pelaksanaan, Keberlanjutan, Penanggungjawab Catatan: SP sub-proses, sub-aktivitas; sub-proses terpilih;



sumberdaya dan dana yang dibutuhkan harus sesuai dengan komponen biaya yang diijinkan.

(Sumber: http://luk.staff.ugm.ac.id/phk/ilustrasi/aktivitas.html)

Input/

Resources

Process





SP SP

SP

SP SP

SP SP SP

SP SP

SP

SP

Bab V. Usulan Program Pengembangan

Bagian ini berisi usulan program dan rincian aktivitas. Setiap aktivitas yang diusulkan dapat melibatkan lebih dari satu unit dan/atau program studi, sesuai dengan kebutuhan yang tercermin dalam evaluasi diri.

Program yang diusulkan merupakan program perguruan tinggi, bukan kompilasi dari aktivitas yang diusulkan oleh masing-masing unit internal terkait.

Deskripsi setiap usulan aktivitas disarankan mengikuti struktur sebagai berikut: judul aktivitas, latar belakang, rasional, tujuan, mekanisme dan rancangan, jadwal pelaksanaan, indikator aktivitas (serta indikator kinerja utama yang relevan), sumberdaya yang dibutuhkan,

keberlanjutan, unit terkait dan penanggung jawab kegiatan. Contoh format untuk deskripsi masing-masing aktivitas dapat dilihat pada lampiran (Lampiran 3).

Khusus untuk Tema C, usulan program diharapkan memuat suatu business plan yang menjelaskan secara rinci anggaran (income and expenditures) tahunan untuk minimal 3 tahun operasi.

V.A Tema A

V.A.1 Judul Aktivitas 1 V.A.1.1 Latar Belakang

V.A.1.2 Rasional V.A.1.3 Tujuan

V.A.1.4 Mekanisme dan Rancangan V.A.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V.A.1.6 Jadwal Pelaksanaan

V.A.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V.A.1.8 Keberlanjutan

V.A.1.9 Unit terkait

V.A.1.10 Penanggungjawab Aktivitas V.A.2 Judul Aktivitas 2 ... dst.

V.A.2.1 Latar Belakang V.A.2.2 Rasional

V.A.2.3 Tujuan

V.A.2.4 Mekanisme dan Rancangan V.A.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V.A.2.6 Jadwal Pelaksanaan

V.A.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V.A.2.8 Keberlanjutan

V.A.2.9 Unit terkait

V.A.2.10 Penanggungjawab Aktivitas V.B Tema B

V.B.1 Unit 1

V.B.1.1 Judul Aktivitas 1 V.B.1.1.1 Latar Belakang

Tema B halaman 2

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

Penjelasan mengenai akar permasalahan atau potensi yang telah berhasil diidentifikasi pada evaluasi diri, yang akan diselesaikan atau dikembangkan dengan melaksanakan aktivitas ini. Dalam penjelasan ini harus disebutkan secara eksplisit pada unit dan/atau program studi mana masalah-masalah atau potensi tersebut teridentifikasi. Nomor halaman dalam LED di mana masalah atau potensi tersebut dibahas harus dicantumkan.

V.B.1.1.2 Rasional

Jelaskan argumentasi (alasan) tentang mengapa usulan aktivitas ini adalah pilihan yang tepat untuk menyelesaikan akar permasalahan atau mengembangkan potensi yang disampaikan pada latar belakang.

V.B.1.1.3 Tujuan

Uraikan tujuan yang ingin dicapai oleh kegiatan ini dan dampak yang diharapkan. Penetapan tujuan harus dapat dijabarkan menjadi indikator kinerja yang terukur.

V.B.1.1.4 Mekanisme dan Rancangan

Uraikan rincian, tahapan, dan langkah-langkah aktivitas (sub-aktivitas) yang akan dilaksanakan, secara ringkas dan jelas dalam bentuk narasi untuk mencapai tujuan yang ditargetkan. Sub-aktivitas bukan

merupakan kegiatan investasi.

 <sub- aktivitas a>

 <sub- aktivitas b>

 <sub- aktivitas c>

V.B.1.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan

Berdasarkan mekanisme dan rancangan, jelaskan sumberdaya beserta sumber pendanaan yang dibutuhkan untuk melakukan setiap sub- aktivitas (selama 3 tahun)

Tema B halaman 3

Tahun 2011

Sub-aktivitas

Komponen Biaya (Juta Rupiah)¹

Total Sumber Dana PBJ² CW³ PS⁴ IS⁵ PP⁶ BBH⁷ KK⁸ MP⁹

<sub- aktivitas a> 20 5 10 0 0 20 0 5 60

<sub- aktivitas b> 10 0 15 10 0 0 2 3 40

<sub- aktivitas c> 0 23 0 0 5 5 0 2 35

Total 30 28 25 10 5 25 2 10 135

Tahun 2012

Sub-aktivitas Komponen Biaya (Juta Rupiah)

Total Sumber PBJ CW PS IS PP BBH KK MP Dana

<sub- aktivitas a> 10 0 10 0 0 20 0 5 45

<sub- aktivitas b> 10 0 0 10 0 0 0 3 23

<sub- aktivitas c> 0 30 0 0 0 5 0 2 37

Total 20 30 10 10 0 25 0 10 105

Tahun 2013

Sub-aktivitas Komponen Biaya (Juta Rupiah)

Total Sumber Dana

PBJ CW PS IS PP BBH KK MP

<sub- aktivitas a> 10 0 10 0 0 20 0 5 45

<sub- aktivitas b> 10 0 0 10 0 0 2 3 25

<sub- aktivitas c> 0 30 0 0 5 5 0 2 42

Total 20 30 10 10 5 25 2 10 112

V.B.1.1.6 Jadwal Pelaksanaan

Tentukan rincian jadwal yang realistik dan logis sesuai dengan tahapan pelaksanaan kegiatan sebagaimana diuraikan dalam Mekanisme &

Rancangan.

Rencana Aktivitas 3 tahun

Tahun 2011 Tahun 2012 Tahun 2013

Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

<sub-aktivitas a>

1 Komponen biaya adalah komponen pembiayaan yang diperbolehkan sesuai dengan yang tercantum dalam Panduan Proposal PHK-I Proses Seleksi 2010 (halaman 17).

2 PBJ adalah pengadaan barang dan jasa.

3 CW adalah pekerjaan sipil (civil works) 4 PS adalah pengembangan staf.

5 IS atau Insentif Staf (khusus untuk Tema B dan D).

6 PP adalah Pengembangan Program (khusus untuk Tema A dan B).

7 BBH adalah Beasiswa/Biaya Hidup Mahasiswa (khusus untuk Tema B) 8 KK adalah Komponen Khusus (khusus untuk Tema C dan D)

9 MP adalah manajemen program yang disediakan melalui dana pendamping wajib maupun tambahan.

Tema B halaman 4

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

<sub-aktivitas b>

<sub-aktivitas c>

<sub-aktivitas ...>

<sub-aktivitas n>

V.B.1.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas

 Indikator keberhasilan aktivitas adalah ukuran pencapaian tujuan.

 Cantumkan kondisi awal dan target indikator kinerja setiap tahun, baik indikator utama dan indikator tambahan yang spesifik untuk aktivitas ini

Indikator

Kinerja Baselin

e Akhir

2011 Akhir

2012 Akhir 2013

<indikator 1>

<indikator 2>

<indikator ...>

<indikator 3>

V.B.1.1.8 Keberlanjutan

Jelaskan bagaimana aktivitas ini dapat terus berlanjut setelah proyek selesai. Implikasi finansial, alokasi sumberdaya dan komitmen

manajemen perlu disampaikan pada bagian ini.

V.B.1.1.9 Unit terkait

Sebutkan unit atau program studi utama yang bertanggung jawab atas pelaksanaan aktivitas ini dan sebutkan pula unit dan/atau program studi terkait dalam pelaksanaan aktivitas ini.

V.B.1.1.10Penanggungjawab Aktivitas

<sebutkan nama penanggungjawab kegiatan>

V.B.1.2 Judul Aktivitas 2 ... dst.

V.B.1.2.1 Latar Belakang V.B.1.2.2 Rasional

Tema B halaman 5

V.B.1.2.3 Tujuan

V.B.1.2.4 Mekanisme dan Rancangan V.B.1.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V.B.1.2.6 Jadwal Pelaksanaan

V.B.1.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V.B.1.2.8 Keberlanjutan

V.B.1.2.9 Unit terkait

V.B.1.2.10Penanggungjawab Aktivitas

Tema B halaman 6

V.B.2 Unit 2 ... dst

V.B.2.1 Judul Aktivitas 1 V.B.2.1.1 Latar Belakang

Penjelasan mengenai akar permasalahan atau potensi yang telah berhasil diidentifikasi pada evaluasi diri, yang akan diselesaikan atau dikembangkan dengan melaksanakan aktivitas ini. Dalam penjelasan ini harus disebutkan secara eksplisit pada unit dan/atau program studi mana masalah-masalah atau potensi tersebut teridentifikasi. Nomor halaman dalam LED di mana masalah atau potensi tersebut dibahas harus dicantumkan.

V.B.2.1.2 Rasional

Jelaskan argumentasi (alasan) tentang mengapa usulan aktivitas ini adalah pilihan yang tepat untuk menyelesaikan akar permasalahan atau mengembangkan potensi yang disampaikan pada latar belakang.

V.B.2.1.3 Tujuan

Uraikan tujuan yang ingin dicapai oleh kegiatan ini dan dampak yang diharapkan. Penetapan tujuan harus dapat dijabarkan menjadi indikator kinerja yang terukur.

V.B.2.1.4 Mekanisme dan Rancangan

Uraikan rincian, tahapan, dan langkah-langkah aktivitas (sub-aktivitas) yang akan dilaksanakan, secara ringkas dan jelas dalam bentuk narasi untuk mencapai tujuan yang ditargetkan. Sub-aktivitas bukan

merupakan kegiatan investasi.

 <sub- aktivitas a>

 <sub- aktivitas b>

 <sub- aktivitas c>

V.B.2.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan

Berdasarkan mekanisme dan rancangan, jelaskan sumberdaya beserta sumber pendanaan yang dibutuhkan untuk melakukan setiap sub- aktivitas (selama 3 tahun)

Tahun 2011

Sub-aktivitas

Komponen Biaya (Juta Rupiah)¹⁰

Total Sumber Dana PBJ¹¹ CW¹² PS¹³ IS¹⁴ PP¹⁵ BB

H¹⁶

K

K^{17 MP}

18

<sub- aktivitas a> 20 5 10 0 0 20 0 5 60

<sub- aktivitas b> 10 0 15 10 0 0 2 3 40

<sub- aktivitas c> 0 23 0 0 5 5 0 2 35

Total 30 28 25 10 5 25 2 10 135

Tahun 2012

Sub-aktivitas Komponen Biaya (Juta Rupiah)

Total Sumber Dana

PBJ CW PS IS PP BBH KK MP

<sub- aktivitas a> 10 0 10 0 0 20 0 5 45

<sub- aktivitas b> 10 0 0 10 0 0 0 3 23

<sub- aktivitas c> 0 30 0 0 0 5 0 2 37

Total 20 30 10 10 0 25 0 10 105

Tahun 2013

Sub-aktivitas Komponen Biaya (Juta Rupiah)

Total Sumber PBJ CW PS IS PP BBH KK MP Dana

<sub- aktivitas a> 10 0 10 0 0 20 0 5 45

<sub- aktivitas b> 10 0 0 10 0 0 2 3 25

<sub- aktivitas c> 0 30 0 0 5 5 0 2 42

Total 20 30 10 10 5 25 2 10 112

V.B.2.1.6 Jadwal Pelaksanaan

10 Komponen biaya adalah komponen pembiayaan yang diperbolehkan sesuai dengan yang tercantum dalam Panduan Proposal PHK-I Proses Seleksi 2010 (halaman 17).

11 PBJ adalah pengadaan barang dan jasa.

12 CW adalah pekerjaan sipil (civil works) 13 PS adalah pengembangan staf.

14 IS atau Insentif Staf (khusus untuk Tema B dan D).

15 PP adalah Pengembangan Program (khusus untuk Tema A dan B).

16 BBH adalah Beasiswa/Biaya Hidup Mahasiswa (khusus untuk Tema B) 17 KK adalah Komponen Khusus (khusus untuk Tema C dan D)

18 MP adalah manajemen program yang disediakan melalui dana pendamping wajib maupun tambahan.

Tema B halaman 2

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

Tentukan rincian jadwal yang realistik dan logis sesuai dengan tahapan pelaksanaan kegiatan sebagaimana diuraikan dalam Mekanisme &

Rancangan.

Rencana Aktivitas

3 tahun Tahun 2011 Tahun 2012 Tahun 2013

Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

<sub-aktivitas a>

<sub-aktivitas b>

<sub-aktivitas c>

<sub-aktivitas ...>

<sub-aktivitas n>

V.B.2.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas

 Indikator keberhasilan aktivitas adalah ukuran pencapaian tujuan.

 Cantumkan kondisi awal dan target indikator kinerja setiap tahun, baik indikator utama dan indikator tambahan yang spesifik untuk aktivitas ini

Indikator

Kinerja Baselin

e Akhir

2011 Akhir

2012 Akhir 2013

<indikator 1>

<indikator 2>

<indikator ...>

<indikator 3>

V.B.2.1.8 Keberlanjutan

Jelaskan bagaimana aktivitas ini dapat terus berlanjut setelah proyek selesai. Implikasi finansial, alokasi sumberdaya dan komitmen

manajemen perlu disampaikan pada bagian ini.

V.B.2.1.9 Unit terkait

Sebutkan unit atau program studi utama yang bertanggung jawab atas pelaksanaan aktivitas ini dan sebutkan pula unit dan/atau program studi terkait dalam pelaksanaan aktivitas ini.

V.B.2.1.10Penanggungjawab Aktivitas

<sebutkan nama penanggungjawab kegiatan>

Tema B halaman 3

V.B.2.2 Judul Aktivitas 2 ... dst.

V.B.2.2.1 Latar Belakang V.B.2.2.2 Rasional V.B.2.2.3 Tujuan

V.B.2.2.4 Mekanisme dan Rancangan V.B.2.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V.B.2.2.6 Jadwal Pelaksanaan

V.B.2.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V.B.2.2.8 Keberlanjutan

V.B.2.2.9 Unit terkait

V.B.2.2.10Penanggungjawab Aktivitas

Tema B halaman 4

V.C Tema C V.C.1 Program 1

V.C.1.1 Judul Aktivitas 1 V.C.1.1.1 Latar Belakang

Penjelasan mengenai akar permasalahan atau potensi yang telah berhasil diidentifikasi pada evaluasi diri, yang akan diselesaikan atau dikembangkan dengan melaksanakan aktivitas ini. Dalam penjelasan ini harus disebutkan secara eksplisit pada unit dan/atau program studi mana masalah-masalah atau potensi tersebut teridentifikasi. Nomor halaman dalam LED di mana masalah atau potensi tersebut dibahas harus dicantumkan.

V.C.1.1.2 Rasional

Jelaskan argumentasi (alasan) tentang mengapa usulan aktivitas ini adalah pilihan yang tepat untuk menyelesaikan akar permasalahan atau mengembangkan potensi yang disampaikan pada latar belakang.

V.C.1.1.3 Tujuan

Uraikan tujuan yang ingin dicapai oleh kegiatan ini dan dampak yang diharapkan. Penetapan tujuan harus dapat dijabarkan menjadi indikator kinerja yang terukur.

V.C.1.1.4 Mekanisme dan Rancangan

Uraikan rincian, tahapan, dan langkah-langkah aktivitas (sub-aktivitas) yang akan dilaksanakan, secara ringkas dan jelas dalam bentuk narasi untuk mencapai tujuan yang ditargetkan. Sub-aktivitas bukan

merupakan kegiatan investasi.

 <sub- aktivitas a>

 <sub- aktivitas b>

 <sub- aktivitas c>

V.C.1.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan

Berdasarkan mekanisme dan rancangan, jelaskan sumberdaya beserta sumber pendanaan yang dibutuhkan untuk melakukan setiap sub- aktivitas (selama 3 tahun)

Tahun 2011

Sub-aktivitas

Komponen Biaya (Juta Rupiah)¹⁹

Total Sumber Dana PBJ²⁰ CW²¹ PS²² IS²³ PP²⁴ BB

H²⁵

K

K^{26 MP}

27

<sub- aktivitas a> 20 5 10 0 0 20 0 5 60

<sub- aktivitas b> 10 0 15 10 0 0 2 3 40

<sub- aktivitas c> 0 23 0 0 5 5 0 2 35

Total 30 28 25 10 5 25 2 10 135

Tahun 2012

Sub-aktivitas Komponen Biaya (Juta Rupiah)

Total Sumber Dana

PBJ CW PS IS PP BBH KK MP

<sub- aktivitas a> 10 0 10 0 0 20 0 5 45

<sub- aktivitas b> 10 0 0 10 0 0 0 3 23

<sub- aktivitas c> 0 30 0 0 0 5 0 2 37

Total 20 30 10 10 0 25 0 10 105

Tahun 2013

Sub-aktivitas Komponen Biaya (Juta Rupiah)

Total Sumber PBJ CW PS IS PP BBH KK MP Dana

<sub- aktivitas a> 10 0 10 0 0 20 0 5 45

<sub- aktivitas b> 10 0 0 10 0 0 2 3 25

<sub- aktivitas c> 0 30 0 0 5 5 0 2 42

Total 20 30 10 10 5 25 2 10 112

V.C.1.1.6 Jadwal Pelaksanaan

19 Komponen biaya adalah komponen pembiayaan yang diperbolehkan sesuai dengan yang tercantum dalam Panduan Proposal PHK-I Proses Seleksi 2010 (halaman 17).

20 PBJ adalah pengadaan barang dan jasa.

21 CW adalah pekerjaan sipil (civil works) 22 PS adalah pengembangan staf.

23 IS atau Insentif Staf (khusus untuk Tema B dan D).

24 PP adalah Pengembangan Program (khusus untuk Tema A dan B).

25 BBH adalah Beasiswa/Biaya Hidup Mahasiswa (khusus untuk Tema B) 26 KK adalah Komponen Khusus (khusus untuk Tema C dan D)

27 MP adalah manajemen program yang disediakan melalui dana pendamping wajib maupun tambahan.

Tema C halaman 2

PHK PKPD Proses Seleksi 2010 <Nama PT> Proposal Lengkap

Tentukan rincian jadwal yang realistik dan logis sesuai dengan tahapan pelaksanaan kegiatan sebagaimana diuraikan dalam Mekanisme &

Rancangan.

Rencana Aktivitas

3 tahun Tahun 2011 Tahun 2012 Tahun 2013

Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

<sub-aktivitas a>

<sub-aktivitas b>

<sub-aktivitas c>

<sub-aktivitas ...>

<sub-aktivitas n>

V.C.1.1.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas

 Indikator keberhasilan aktivitas adalah ukuran pencapaian tujuan.

 Cantumkan kondisi awal dan target indikator kinerja setiap tahun, baik indikator utama dan indikator tambahan yang spesifik untuk aktivitas ini

Indikator

Kinerja Baselin

e Akhir

2011 Akhir

2012 Akhir 2013

<indikator 1>

<indikator 2>

<indikator ...>

<indikator 3>

V.C.1.1.8 Keberlanjutan

Jelaskan bagaimana aktivitas ini dapat terus berlanjut setelah proyek selesai. Implikasi finansial, alokasi sumberdaya dan komitmen

manajemen perlu disampaikan pada bagian ini.

V.C.1.1.9 Unit terkait

Sebutkan unit atau program studi utama yang bertanggung jawab atas pelaksanaan aktivitas ini dan sebutkan pula unit dan/atau program studi terkait dalam pelaksanaan aktivitas ini.

V.C.1.1.10Penanggungjawab Aktivitas

<sebutkan nama penanggungjawab kegiatan>

Tema C halaman 3

V.C.1.2 Judul Aktivitas 2 ... dst.

V.C.1.2.1 Latar Belakang V.C.1.2.2 Rasional V.C.1.2.3 Tujuan

V.C.1.2.4 Mekanisme dan Rancangan V.C.1.2.5 Sumberdaya yang dibutuhkan V.C.1.2.6 Jadwal Pelaksanaan

V.C.1.2.7 Indikator Keberhasilan Aktivitas V.C.1.2.8 Keberlanjutan

V.C.1.2.9 Unit terkait

V.C.1.2.10Penanggungjawab Aktivitas

Tema C halaman 4

V.C.2 Program 2 ... dst V.C.2.1 Judul Aktivitas 1 V.C.2.1.1 Latar Belakang

Penjelasan mengenai akar permasalahan atau potensi yang telah berhasil diidentifikasi pada evaluasi diri, yang akan diselesaikan atau dikembangkan dengan melaksanakan aktivitas ini. Dalam penjelasan ini harus disebutkan secara eksplisit pada unit dan/atau program studi mana masalah-masalah atau potensi tersebut teridentifikasi. Nomor halaman dalam LED di mana masalah atau potensi tersebut dibahas harus dicantumkan.

V.C.2.1.2 Rasional

Jelaskan argumentasi (alasan) tentang mengapa usulan aktivitas ini adalah pilihan yang tepat untuk menyelesaikan akar permasalahan atau mengembangkan potensi yang disampaikan pada latar belakang.

V.C.2.1.3 Tujuan

Uraikan tujuan yang ingin dicapai oleh kegiatan ini dan dampak yang diharapkan. Penetapan tujuan harus dapat dijabarkan menjadi indikator kinerja yang terukur.

V.C.2.1.4 Mekanisme dan Rancangan

Uraikan rincian, tahapan, dan langkah-langkah aktivitas (sub-aktivitas) yang akan dilaksanakan, secara ringkas dan jelas dalam bentuk narasi untuk mencapai tujuan yang ditargetkan. Sub-aktivitas bukan

merupakan kegiatan investasi.

 <sub- aktivitas a>

 <sub- aktivitas b>

 <sub- aktivitas c>

V.C.2.1.5 Sumberdaya yang dibutuhkan

Berdasarkan mekanisme dan rancangan, jelaskan sumberdaya beserta sumber pendanaan yang dibutuhkan untuk melakukan setiap sub- aktivitas (selama 3 tahun)

Tahun 2011

Sub-aktivitas

Komponen Biaya (Juta Rupiah)²⁸

Total Sumber Dana PBJ²⁹ CW³⁰ PS³¹ IS³² PP³³ BB

H³⁴

K

K^{35 MP}

36

<sub- aktivitas a> 20 5 10 0 0 20 0 5 60

<sub- aktivitas b> 10 0 15 10 0 0 2 3 40

<sub- aktivitas c> 0 23 0 0 5 5 0 2 35

Total 30 28 25 10 5 25 2 10 135

Tahun 2012

Sub-aktivitas Komponen Biaya (Juta Rupiah)

Total Sumber Dana

PBJ CW PS IS PP BBH KK MP

<sub- aktivitas a> 10 0 10 0 0 20 0 5 45

<sub- aktivitas b> 10 0 0 10 0 0 0 3 23

<sub- aktivitas c> 0 30 0 0 0 5 0 2 37

Total 20 30 10 10 0 25 0 10 105

Tahun 2013

Sub-aktivitas Komponen Biaya (Juta Rupiah)

Total Sumber PBJ CW PS IS PP BBH KK MP Dana

<sub- aktivitas a> 10 0 10 0 0 20 0 5 45

<sub- aktivitas b> 10 0 0 10 0 0 2 3 25

<sub- aktivitas c> 0 30 0 0 5 5 0 2 42

Total 20 30 10 10 5 25 2 10 112

V.C.2.1.6 Jadwal Pelaksanaan

28 Komponen biaya adalah komponen pembiayaan yang diperbolehkan sesuai dengan yang tercantum dalam Panduan Proposal PHK-I Proses Seleksi 2010 (halaman 17).

29 PBJ adalah pengadaan barang dan jasa.

30 CW adalah pekerjaan sipil (civil works) 31 PS adalah pengembangan staf.

32 IS atau Insentif Staf (khusus untuk Tema B dan D).

33 PP adalah Pengembangan Program (khusus untuk Tema A dan B).

34 BBH adalah Beasiswa/Biaya Hidup Mahasiswa (khusus untuk Tema B) 35 KK adalah Komponen Khusus (khusus untuk Tema C dan D)

36 MP adalah manajemen program yang disediakan melalui dana pendamping wajib maupun tambahan.

Tema C halaman 2