TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DIAGNOSIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DALAM MENDUKUNG SNARS
DI RSUD DR. SOEKARDJO 2021
KARYA TULIS ILMIAH
WINA WIDYAFITRI P2.06.37.0.19.040
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2022
i
HALAMAN JUDUL
TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DIAGNOSIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DALAM MENDUKUNG SNARS
DI RSUD DR. SOEKARDJO 2021
KARYA TULIS ILMIAH
WINA WIDYAFITRI P2.06.37.0.19.040
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2022
ii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini adalah hasil karya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.
Nama : Wina Widyafitri
NIM : P2.06.37.0.19.040
Tanggal :
Tanda Tangan :
iii
HALAMAN PERSETUJUAN
KARYA TULIS ILMIAH (KTI)
TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DIAGNOSIS CONGESTIVE HEART
FAILURE (CHF) DALAM MENDUKUNG SNARS DI RSUD DR. SOEKARDJO 2021
Diajukan Oleh:
WINA WIDYAFITRI P2.06.37.019.040
Telah Disetujui Pada Tanggal ...
Pembimbing Utama,
Dewi Lena S K., A.Md.PK, SKM, MPH NIP. 919800305201101201
Mengetahui,
Ketua Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Tasikmalaya
Dedi Setiadi, SKM, M.Kes NIP. 196311191986031003
iv
HALAMAN PENGESAHAN
TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DIAGNOSIS CONGESTIVE HEART
FAILURE (CHF) DALAM MENDUKUNG SNARS DI RSUD DR. SOEKARDJO 2021
Dipersiapkan dan disusun oleh:
WINA WIDYAFITRI P2.06.37.019.040
Telah Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji
……….
Ketua Penguji,
Dewi Lena S. K., A.Md.PK, SKM, MPH NIP. 919800305201101201
Penguji I,
Fadil Ahmad J., SKM, MPH NIP. 919871201201507101
Penguji II,
Dedi Setiadi, SKM, M.Kes NIP. 196311191986031003
Mengetahui,
Ketua Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Tasikmalaya
Dedi Setiadi, SKM, M.Kes NIP. 196311191986031003
v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
Sebagai civitas akademik Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya, saya bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wina Widyafitri NIM : P2.06.37.0.19.040
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyutujui untuk memberikan kepada Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya Hak Bebas Royalti Non eksklusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) atas Karya Tulis Ilmiah (KTI) saya yang berjudul:
TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DIAGNOSIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DALAM MENDUKUNG SNARS DI RSUD DR. SOEKARDJO 2021
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non Eksklusif ini Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Polteknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan KTI saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai Hak Cipta untuk kepentingan akademis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya Pada tanggal : 24 Mei 2022
vi
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur peneliti panjatkan kehadirat Alloh swt, atas berkat dan karunia-Nya, peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berjudul
“Tinjauan Penggunaan Simbol dan Singkatan Rekam Medis Rawat Inap Diagnosis Congestive Heart Failure (CHF) dalam Mendukung SNARS di RSUD dr.
Soekardjo 2021” ini. Tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, peneliti menyampaikan terima kasih kepada pihak yang telah membantu dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini, antara lain kepada:
1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya, Ani Radiati, S.Pd, M.Kes;
2. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya, dr. Budi Tirmadi;
3. Ketua Jurusan RMIK Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya, Dedi Setiadi, SKM, M. Kes;
4. Kepala Seksi Rekam Medis di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya, Dedi Kusnadi, S.Sos;
5. Dosen Pembimbing Karya Tulis Ilmiah (KTI), Dewi Lena Suryani Kurniasih, A.Md.PK, SKM, MPH;
6. Dosen Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya;
7. Seluruh Petugas Rekam Medis di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya;
8. Orang tua dan keluarga yang telah berkenan memberikan semangat, doa dan dukungannya;
9. Sahabat seperjuangan yang telah berkenan memberikan dorongan kepada peneliti;
10. Semua pihak yang tidak dapat peneliti sebutkan satu persatu yang telah berkenan membantu dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini.
vii
Peneliti berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini membawa manfaat bagi pengembangan ilmu kedepannya.
Tasikmalaya, Mei 2022 Peneliti
viii
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Politeknik Kesehatan Tasikmalaya Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Program Studi Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Tasikmalaya 2022 WINA WIDYAFITRI
TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DIAGNOSIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DALAM MENDUKUNG SNARS DI RSUD DR. SOEKARDJO 2021 74 Halaman, V Bab, 3 Gambar, 10 Tabel, 17 Lampiran
ABSTRAK
Latar Belakang: Congestive Heart Failure (CHF) di Indonesia diperkirakan mengakibatkan 23,3 juta kematian tahun 2030. Penyakit ini termasuk sepuluh besar penyakit akut di RSUD dr.
Soekardjo.Simbol dan singkatan pada rekam medis rawat inap diagnosis CHF sudah digunakan, namun evaluasinya belum dilaksanakan sehingga dapat menimbulkan perbedaan persepsi arti simbol atau singkatan. Hal ini berpengaruh terhadap kode penyakit atau tindakan yang menentukan biaya pelayanan kesehatan bagi perserta jaminan kesehatan. Penelitian bertujuan mengetahui penggunaan simbol dan singkatan rekam medis rawat inap diagnosis CHF dalam mendukung SNARS di RSUD dr. Soekardjo.
Metodologi Penelitian: Mixed methods, populasi dan sample yaitu 57 rekam medis rawat inap diagnosis CHF dengan teknik sampling jenuh dan 3 informan dengan purposive sampling.
Kuantitatif dengan observasi dan kualitatif dengan wawancara.
Hasil Penelitian: Simbol yang ada dalam daftar simbol dan singkatan 50% dan tidak ada 50%.
Sedangkan singkatan yang ada dalam daftar simbol dan singkatan 41% dan tidak ada 59%. Regulasi simbol dan singkatan tidak dipisahkan menjadi simbol atau singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan. Sosialisasi, monitoring dan evaluasi penggunaan simbol dan singkatan belum dilaksanakan secara maksimal sehingga terdapat simbol dan singkatan yang tidak tercantum dalam daftar simbol dan singkatan. Hal tersebut berpengaruh terhadap pengkodean diagnosis atau tindakan di RSUD dr. Soekardjo.
Kata Kunci : Simbol, Singkatan, Rekam Medis, CHF, SNARS Daftar Pustaka : 49 (2008 – 2022)
ix
Ministry of Health Indonesian Republic Health Polytechnic of Tasikmalaya Department of Medical Records and Health Information Study Program of Medical Record and Health Information Tasikmalaya 2022 WINA WIDYAFITRI
REVIEW OF THE USE SYMBOLS AND ABBREVIATIONS MEDICAL RECORDS INPATIENT FOR THE DIAGNOSIS OF CONGESTIVE HEART
FAILURE (CHF) IN SUPPORTING SNARS AT DR. SOEKARDJO HOSPITAL 2021
74 Pages, V Chapters, 3 Pictures, 10 Tables, 17 Attachment
ABSTRACT
Background: Congestive Heart Failure (CHF) in Indonesia is estimated to cause 23.3 million deaths in 2030. This disease is one of the top ten acute diseases in dr. Soekardjo Hospital. Symbols and abbreviations in medical records inpatient for the diagnosis of CHF have been used, but the evaluation has not implemented so that it can cause different perceptions of the meaning of symbols or abbreviations. This affects the code of diseases or medications that determines the cost of health services for health insurance participants. This study aims to determine the use of symbols and abbreviations of medical records inpatient for the diagnosis of CHF in Supporting SNARS in RSUD dr. Soekardjo.
Research Methods: Mixed methods, population and sample are 57 medical records inpatient with a diagnosis of CHF using a saturated sample technique and 3 informants. Quantitative with observation and qualitative with interviews.
Research Result: Symbols in the list of symbols and abbreviations are 50% and not 50%. While the abbreviations in the list of symbols and abbreviations are 41% and there are 59%. Regulation of symbols and abbreviations are not separated into symbols or abbreviations that may and may not be used. Socialization, monitoring and evaluation of the use of symbols and abbreviations have not been carried out optimally so that there are symbols and abbreviations that are not listed in the list of symbols and abbreviations. This affects the coding of diseases or medication in dr. Soekardjo hospital..
Keyword : Symbol, Abbreviation, Medical Record, CHF, SNARS Bibliography : 49 (2008 – 2022)
x DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ... ii
HALAMAN PERSETUJUAN ... iii
HALAMAN PENGESAHAN ... iv
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI... v
KATA PENGANTAR ... vi
ABSTRAK ... viii
ABSTRACT ... ix
DAFTAR ISI ... x
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 4
C. Tujuan Penelitian ... 4
1. Tujuan Umum ... 4
2. Tujuan Khusus ... 4
D. Manfaat Penelitian ... 5
1. Bagi Rumah Sakit ... 5
2. Bagi Institusi Pendidikan ... 5
3. Bagi Peneliti ... 5
E. Keaslian Penelitian ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 8
A. Tinjauan Pustaka ... 8
1. Simbol dan Singkatan ... 8
2. Rekam Medis ... 10
3. Unit Rawat Inap (URI) ... 13
4. Diagnosis ... 14
xi
5. Kualitas Koding ... 15
6. Rekam Medis Rawat Inap ... 18
7. Congestive Heart Failure (CHF) ... 19
8. Current Prosedural Terminology (CPT) ... 21
9. Akreditasi Rumah Sakit ... 25
11. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) 9... 25
12. Rumah Sakit Kelas B ... 26
B. Kerangka Teori... 27
C. Kerangka Konsep ... 28
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 29
A. Jenis dan Desain Penelitian ... 29
B. Tempat dan Waktu Penelitian ... 29
C. Penelitian Kuantitatif ... 30
1. Subjek Penelitian ... 30
2. Variabel Penelitian ... 30
3. Definisi Operasional ... 31
4. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data ... 32
5. Pengolahan Data ... 32
6. Analisis Data ... 33
D. Penelitian Kualitatif ... 33
1. Subjek Penelitian ... 33
2. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data ... 34
3. Triangulasi Data ... 34
4. Pengolahan Data ... 35
5. Analisis Data ... 35
E. Etika Penelitian ... 36
F. Keterbatasan Penelitian ... 36
G. Jalannya Penelitian ... 37
H. Jadwal Penelitian ... 38
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 39
A. Gambaran Umum Rumah Sakit ... 39
B. Hasil Penelitian ... 40
xii
C. Pembahasan ... 55
BAB V SIMPULAN DAN SARAN ... 70
A. Simpulan ... 70
B. Saran ... 71 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
xiii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. 1 Keaslian Penelitian ... 6
Tabel 2. 1 Klasifikasi Congestive Heart Failure (CHF) ... 20
Tabel 3. 1 Definisi Operasional ... 31
Tabel 3. 2 Jadwal Penelitian... 38
Tabel 4. 1 Analisis Penggunaan Simbol dalam Rekam Medis Rawat Inap Diagnosis CHF dengan Daftar Simbol dan Singkatan ... 41
Tabel 4. 2 Identifikasi Penggunaan Simbol yang Tercantum pada Daftar Simbol dan Singkatan di RSUD dr. Soekardjo ... 42
Tabel 4. 3 Identifikasi Penggunaan Simbol yang Tidak Ada dalam Daftar Simbol dan Singkatan di RSUD dr. Soekardjo ... 43
Tabel 4. 4 Analisis Penggunaan Singkatan pada Rekam Medis Rawat Inap Diagnosis CHF dengan Daftar Simbol dan Singkatan ... 44
Tabel 4. 5 Identifikasi 10 Penggunaan Singkatan Terbanyak pada Singkatan yang Ada dalam Daftar Simbol dan Singkatan di RSUD dr. Soekardjo ... 44
Tabel 4. 6 Identifikasi 10 Singkatan Terbanyak pada Singkatan yang Tidak Ada dalam Daftar Simbol dan Singkatan di RSUD dr. Soekardjo ... 46
xiv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2. 1 Kerangka Teori ... 27 Gambar 2. 2 Kerangka Konsep ... 28 Gambar 4. 1 Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Soekardjo Kota
Tasikmalaya ... 39
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Permohonan Izin Studi Pendahuluan Lampiran 2 Surat Izin Studi Pendahuluan
Lampiran 3 Surat Permohonan Izin Penelitian Lampiran 4 Surat Izin Penelitian
Lampiran 5 Standar Prosedur Operasional (SPO)
Lampiran 6 Daftar Simbol dan Singkatan di RSUD dr. Soekardjo Lampiran 7 Hasil Observasi Studi Pendahuluan
Lampiran 8 Lembar Observasi Penelitian Lampiran 9 Hasil Observasi Penelitian
Lampiran 10 Formulir Penjelasan Sebelum Persetujuan (PSP) Lampiran 11 Informed Consent
Lampiran 12 Pedoman Wawancara Lampiran 13 Matriks Wawancara
Lampiran 14 Lembar Bimbingan Proposal Karya Tulis Ilmiah (KTI) Lampiran 15 Lembar Bimbingan Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) Lampiran 16 Rekomendasi Ujian Proposal Karya Tulis Ilmiah (KTI) Lampiran 17 Rekomendasi Ujian Sidang Karya Tulis Ilmiah (KTI)
