TUGAS GADAR NASWAAAAAA

(1)

Nama: Nasywaa Caesa Amanda Nim: P07220322016

Tugas KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

(2)

PENILAIAN TRIASE GAWAT DARURAT (DEWASA)

Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak Tanggal Pemeriksaan : ... Jam Pemeriksaan : ...

Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test

□ Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung?

□ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

Jawaban :

□ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)

□ Resiko rendah : (ditemukan a tau b)

□ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing berwarna kuning dan protokol resiko jatuh

Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi Kategori Pasien Dewasa

Pemeriksaa n

□ Level 1

Resusitasi segera □ Level 2 Emergensi (10 menit)

□ Level 3 Gawat (30 Menit)

□ Level 4 Sedikit Gawat ( 60 menit)

□ Level 5 Tidak gawat (120 menit) Kesadaran

□ GCS < 9

□ Kejang

□ Tidak respon

□ GCS 9-12

□ Letargis □ GCS > 12

□ Trauma kepala riwayat pingsan

□ Samnolen

□ Pasca kejang

□ GCS 15

□ Trauma kepala riwayat tidak pingsan

□ GCS 15

Jalan napas □ Sumbatan Total □ Sumbatan

parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas

Pernapasan

□ Henti napas

□ RR < 10 x/mnt □ Distres pernapasan berat

□ RR > 40 x/mnt

□ Sesak napas

□ Spo2: 90-95 □ Frekuensi

napas normal □ Frekuensi napas normal

Sirkulasi

□ Henti jantung

□ Nadi tidak teraba

□ Akral dingin

□ Sistolik < 80

□ Nadi teraba lemah

□ HR < 50 x/mnt

□ HR > 150 x/mnt

□ Pucat

□ Akral dingin

□ CRT > 2 dtk

□ Hipotensi < 80

□ Perdarahan hebat

□ Perdarahan

□ Takikardi

□ Sistolik > 180

□ Diastolik > 120

□ Muntah persisten

□ Dehidrasi

□ Nadi kuat

□ Frekuensi nadi normal

□ Sistolik 100- 120

□ Diastolik 70- 90

□ Muntah atau diare tanpa dehidrasi

□ Nadi kuat

□ Frekuensi nadi normal

□ Sistolik 100- 120

□ Diastolik 70- 90

Gejala spesifik

□ Overdosis obat IV + unrespon/hipoventila

□ Gangguan perilaku si berat + mengancam lingkungan

□ Nyeri dada khas infark miokard

□ Sepsis

□ Nyeri hebat

□ Multiple trauma

□ Trauma lokal yang parah

□ Racun/bisa/obat resiko tinggi

□ Pasien psikiatri mengamuk

□ Defisit neurologi hyperakut (<3 hari)

□ Riwayat kejang bertambah sering > 5x/hari

□ Nyeri kepala hebat mendadak (VAS > 8)

□ Mata tersiram cairan asam atau alkali

□ Demam, pada pasien

imunosupresi atau onkologi

□ Nyeri sedang- berat

□ Kolik abdomen

□ Trauma tungkai moderat, ada deformitas, laserasi hebat atau crush

□ Perubahan sensasi, dan tidak teraba nadi pada tungkai akut

□ Gangguan prilaku/psikistri, agitasi, gelisah, mengamuk dan potensi agresif

□ Defisit

neurologis akut dan subakut (<

7 hari sampai 3 minggu)

□ Nyeri abdomen moderat sampai berat atau pada pasien > 65 tahun

□ Aspirasi benda asing tanpa distres respirasi

□ Trauma thorax tanpa nyeri/sesak

□ Sulit menelan tanpa sesak

□ Nyeri sedang

□ Trauma tungkai ringan, sprainankle, curiga fraktur, leserasi tanpa komplikasi

□ Peradangan sendi

□ Reaksi Konversi

□ Nyeri

abdominal non spesifik

□ Gangguan prilaku/psikiatri semi urgent yang tidak membahayaka n diri maupun lingkungan

□ Nyeri ringan

□ Luka kecil

□ Laserasi ringan tidak perlu dijahit

□ Pasien kontrol imunisasi

□ Pasien psikiatri degan gelaja kronis

□ Ganti verban

□ Gejala ringan dari suatu penyakit yang stabil

Dokter Triage Perawat Triage (...) (...) Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

(3)

3

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile

(0541)768523

Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:

[email protected]

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROGRAM STUDI PENDIDIKAN JARAK JAUH DIII KEPERAWATAN

No. RM : 000000 Rujukan dari : RS Pertamina Tgl/Bln/Tahun :30 Agustus 2024 Waktu/Pukul : 11.30

Nama : Ny. Np Agama : Hindu

Tanggal Lahir : 28 Februaru 1962

Alamat : Jl Anggrek Hitam No 9 Rt 38 Balikpapan

Status : Menikah Pekerjaan : IRT

TB/BB : 160 Cm/55 Kg Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Label Triase :

Kategori 1 : Segera Kategori 2 : 10 menit Kategori 3 : 30 menit Kategori 4 : 60 menit Kategori 5 : 120 menit

Waktu Visite : ………..

Waktu Kolaborasi : ………..

Waktu Masuk Ruangan : ………..

Waktu Tindakan : ………..

Waktu Meninggal: ………..

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Tidak sadarkan diri sejak siang pukul 11.00

Penyakit yang Diderita :

DM,demam,sesak,batuk,muntah berwarna merah,muntah saat makan dan minum

Mekanisme Cedera :………..

………..

TD : 58 /32 mmHg Nadi : 148 x/menit

RR : 28 x/menit Suhu : 37,8 ⁰ C Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) :

BaikTidak Baik

AIRWAY

MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obstruksi : lidah Cairan Benda Asing Suara Nafas : Snoring Gurgling

Keluhan/Data Lain : muntah berwarna merah sejak seminggu yang lalu

……….

Bersihan Jalan Napas tidak Efektif Aktual

Risiko

Tidak Ada Masalah

………..

TINDAKAN

IDENTITAS

T R I A G E

PRIMARY SURVEY

(4)

1. Manajemen Airway : Headtilt/Chin Lift/Jaw Trust

2. Pengambilan benda asing 3.

4.

BREATHING

MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal N/A Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Retraksi Otot Dada : Ya Tidak

Sesak Nafas : Ya Tidak Keluhan/Data Lain :

……….

Pola Napas Tidak Efektif Aktual

Risiko

………..

TINDAKAN

1. Pemberian Terapi Oksigen :……… Liter/Menit Via ………..

2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3.

4.

CIRCULATION

MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Nadi : Teraba Tidak Teraba

Sianosis : Ya Tidak CRT : < 2 detik > 2 detik Pendarahan : Ya Tidak

Luka Bakar : Grade …………...Luas ………%

Fluid : Perdarahan : 500 cc Muntah : 500 cc

Keluhan/Data Lain : Muntah berwarna merah sejak seminggu yg lalu, muntah saat mkan dan minum

……….

………

Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Aktual

Risiko

………..

TINDAKAN 1. Lakukan CPR

2. Kontrol Perdarahan 3. Berikan asupan Glukosa 4. Pantau kondisi pasien 5.

DISABILITY

MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF

Kesadaran

Alert : Sadar penuh

Verbal : Respon dengan rangsang suara Pain : Respon dengan rangsang nyeri Unrespon : Tidak ada respon

Glasgow Coma Scale

Gangguan Perfusi Jaringan Serebral Aktual

Risiko

………..

PRIMARY SURVEY

(5)

Eye : 2 ………

Verbal : 3………

Motorik :5 ……..

Lateralisasi

Diameter Pupil : ………

Refleks Cahaya : ………..

Kekuatan Ekstremitas :

………..

TINDAKAN 1. Beri Posisi kepala Elevator

2. Kolaborasi : ………..

3.

4.

EKSPOSURE

MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Dislokasi

Ekimosis Ekskoriasis Fraktur Hematoma Kontusio Ptechie Vulnus

Keadaan Luka : ………

Luas Luka : ………

Skala Nyeri : Ringan/sedang/berat (Nilai ……..) Keluhan/Data Lain :

……….

Nyeri Aktual Risiko

Tidak Ada Masalah Gangguan Mobilitas Fisik Aktual

Risiko

Tidak Ada Masalah Infeksi

Aktual Risiko

Tidak Ada Masalah TINDAKAN 1. Manajemen Nyeri

2. Pemasangan Bidai/Spalk/Traksi 3. Perawatan Luka

4. Kolaborasi :………..

PSIKOSOSIAL

MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Hubungan dengan Anggota Keluarga

Baik

Kurang/Tidak Baik Status Psikologi

Cemas Takut Marah Sedih

Kecemasan Aktual Risiko

Tidak Ada Masalah TINDAKAN 1. Manajemen Cemas

2. Libatkan keluarga untuk mengatasi kecemasan

3.

KELUHAN DAN ANAMNESA

MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Keluhan :

Anamnesa : 1. Riwayat Alergi

2. Riwayat Konsumsi Obat TINDAKAN

1.

SECONDARY SURVEY

(6)

3. Makan/Minum Terakhir

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

2.

3.

4.

5.

DATA OBSTETRI

MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF

Data Subjektif

HP : ….../.../...

HT : ….../.../...

TP : ….../.../...

Data Objektif Palpasi : L I :

………

L II :

………

L III :

………

L IV :

………

HIS :

………

Auskultasi

DJJ : kali/menit Vaginal Tusse :

TINDAKAN 1.

2.

3.

4.

5.

(7)

Catatan :

………...

Samarinda, ……….…20…

Preceptee,

……….