Seorang perempuan usia 41 tahun, BB 50 kg datang ke IGD dengan fractur tertutup humerus kanan. Pasien 1 jam yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien dengan riwayat hipertensi, TD 90/60 HR 110 RR 24 SpO2 96 dengan sungkup non rebreathing. Jalan napas Malampati II. Dijumpai jejas pada dada kiri. Suara napas berkurang di paru kiri, abdomen nyeri tekan diseluruh perut dan ada ekimosis di bagian flank kanan. Hasil pemeriksaan head CT normal. Laboratorium Hb 10.1 g/dL, Plt 240k, WBC 14k per mcL.
Pertanyaan :
1. Bagaimana cara mengetahui kecukupan cairan pada pasien ini?
2. Pemeriksaan apa saja yang mau ditambahkan pada pasien ini?
3. Monitoring apa saja yang dilakukan pada pasien ini?
4. Bagaimana induksi dan intubasi pada pasien ini tanpa ada foto cervical,pasien terpasang collar brace?
5. 5 menit setelah intubasi tekanan darah pasien menurin menjadi 60/30 dengan PAP meningkat jadi 25 mmH2O. apa DD nya dan bagaimana penanganannya?
6. Setelah tertangani, pasien mengalami perdarahan durante operasi, dijumpain HB 5,7. Apa yang anda lakukan? Jelaskan definisi massive blood transfusion!
7. Apakah pasien ini akan anda ektubasi? Apa kriteria extubasi pada pasien ini?
8. Paska operasi pasien mengalami hipotermi. Bagaimana mendiagnosisnya dan apa efek dari hipotermi?
9. Bagaimana penanganan hipotermi?
10. Setelah 72 jam paska operasi di ICU pasien mengalami hypoxemia. Foto thorax dijumpai peselubungan bilateral pada paru. Dengan PAO2 64 mmHg dan FiO2 70. Apa diagnosisnya?
Jawab
1) Bagaimana cara mengetahui kecukupan cairan pada pasien ini?
Jawab
Prinsip penanganan adalah resusitasi A – B – C
Apakah ada gangguan pernafasan : Airway dan Breathing dievaluasi dan dilakukan tindakan resusitasi sesuai permasalahan A dan B.
o nafas cuping hidung ? o takhipnea ?
o retraksi sela iga/subcostal ? o suara stridor/gargling ? o hipoventilasi ?
o obstruksi jalan nafas ?
Kwantifikasi perdarahan dan derajat shock hipovolemik :
o Berapa tekanan darah arteri (jika turun merupakan late sign dari shock hipovolemik)
o Nadi cepat ? kecil/sulit diraba ? bradikardi tanda terminal o Perfusi perifer ; hangat kering merah, dingin pucat basah ? o Capillary refill time > 2 detik ?
o Produksi urine (perfusi ke ginjal) : < 1 ml/kg/jam (anak) , < 2 ml/kg/jam (bayi) o Kesadaran (perfusi ke otak)
o Core/skin temperature difference. Jika > 2ᴼC merupakan tanda shock hipovolemik
o Analisa gas darah – asidosis metabolik merupakan tanda perfusi kurang.
Resusitasi cairan pada shock hipovolemik : kristaloid 20 ml/kg berat badan, evaluasi respon nya bila perlu bisa diulang hingga tanda shock hilang. Bila perlu 2 jalur infus.
2) Pemeriksaan apa saja yang mau ditambahkan pada pasien ini?
Jawab
- Darah rutin serial (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) - Foto Thoraks
- Foto polos abdomen - Foto Servikal
- HST
- AGDA
3) Monitoring apa saja yang dilakukan pada pasien ini?
Jawab
- Tanda – tanda vital HR, TD, RR, Suhu, Saturasi, Nyeri, Kesadaran - Hb serial
- Urine Output
- Tekanan nadi perifer
- AGDA
4) Bagaimana induksi dan intubasi pada pasien ini tanpa ada foto cervical,pasien terpasang collar brace?
Jawab
- Pasien diperlakukan selayaknya trauma leher dengan kehati-hatian
- Induksi menggunakan obat-obatan yang minimal mengganggu hemodinamik dengan analgetik yang cukup
- Intubasi dengan maneuver kepala minimal, dapat dengan menggunakan video laringoskop, bronkoskopi, jika diperlukan trakeostomi darurat.
5) 5 menit setelah intubasi tekanan darah pasien menurin menjadi 60/30 dengan PAP meningkat jadi 25 mmH2O. apa DD nya dan bagaimana penanganannya?
Jawab
- Tension pneumothorax chest tube emergency - Bronchospasm bronkodilator
- Endobronchial intubation ETT ditarik sedikit
- Pulmonary edema pemberian kortikosteroid dan anti edema - Secretions suction
- ETT yang tertekuk perbaikan ETT, jika perlu ganti ulang
6) Setelah tertangani, pasien mengalami perdarahan durante operasi, dijumpain HB 5,7.
Apa yang anda lakukan? Jelaskan definisi massive blood transfusion!
Jawab
Koreksi HB dengan 5x50x(10-5.7) = 1000 WB, 3x50x(10-5.7) = 600 PRC
Massive blood transfusion didefinisikan , pada dewasa dimana penggantian lebih dari 1 volume dalam 24 jam atau >50% volume darah dalam 4 jam (volume darah dewasa diperkirakan 70 ml/kgBB). Pada anak-anak didefenisikan sebagai transfuse
>40ml/kgbb (dimana volume darah anak-anak lebih dari 1 bulan diperkirakan 80 mL/kgbb)
7) Apakah pasien ini akan anda ektubasi? Apa kriteria extubasi pada pasien ini?
Jawab
Pasien tidak diekstubasi, rencana perawatan ICU, karena resiko massive blood transfusion
Kriteria ekstubasi :
- Sukses dilakukan spontaneous breathing trial (SBT)
- Pasien dalam keadaan sadar, mampu proteksi mandiri jalan nafas, batuk cukup kuat
- Sekresi minimal
- Saturasi diatas 95% dengan FiO2 dibawah 50%
- Pasien tidak hipotermia
- Cuff leak test juga dapat dilakukan - Weaning parameter terpenuhi
8) Paska operasi pasien mengalami hipotermi. Bagaimana mendiagnosisnya dan apa efek dari hipotermi?
Jawab
Hipotermi didefenisikan sebagai suhu tubuh yang kurang dari 35 derajat. Pasien trauma yang dibawa ke ruang gawat darurat kemungkinan memang sudah hipotermi sejak awal, ditambah dinginnya ruang operasi, pelepasan panas dari traktus respirasim infus cairan dinginm kehilangan darah akibat syok
Efeknya
- Peningkatan konsumsi oksigen hingga 4 x lipat - Kurva disosiasi oksigen bergeser ke kiri
- Penurunan koagulasi darah
- Peningkatan level epinefrin dan norepinefrin dan mengakibatkan vasokonstriksi
- Penurunan HR dan TD
- Aritmia yang dapat menuju VF 9) Bagaimana penanganan hipotermi?
Jawab
- Hangatkan suhu ruangan - Gunakan selimut
- Hangatkan cairan intravena - Cairan melewati alat penghangat - Gunakan anestesi low flow
- Gunakan HME pada sirkuit anestesi
10) Setelah 72 jam paska operasi di ICU pasien mengalami hypoxemia. Foto thorax dijumpai peselubungan bilateral pada paru. Dengan PAO2 64 mmHg dan FiO2 70.
Apa diagnosisnya?
Jawab
ARDS yang berhubungan dengan TRALI