Form Kualifikasi
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KUALIFIKASI PROGRAM DOKTOR (S3)
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ...
NIM/DNI : ...
Program Studi : ...
mengajukan permohonan menempuh Ujian Kualifikasi pada:
Tahap I (Ujian Tulis), Tanggal : 19 dan 20 Oktober 2012
Semester : Gasal 2012/2013
TAHAP II (Ujian Lisan): Pertama/Ulangan*) : tanggal (disesuaikan dengan rencana ujian lisan/seminar proposal disertasi).
Malang, . ...
Mengetahui: Pemohon,
Ketua Program Studi PPs
... ...
NIP NIM
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran Berkas Ujian Kualifikasi Program Doktor:
1. Fotokopi print out Rekap Daftar Hasil Studi (DHS) online / SKHS
2. Fotokopi Usulan Penelitian Disertasi yang sudah disetujui Panitia Penilai Usulan Penelitian untuk Disertasi dan (khusus untuk Program Doktor)
3. Formulir kelengkapan Seminar Usulan Penelitian Disertasi (Persetujuan Usulan Penelitian Disertasi, Usulan Susunan Panitia Penilai Usulan Penelitian Disertasi, Surat Persetujuan Seminar Usulan Disertasi para Pembimbing)
4. Fotokopi bukti lunas pembayaran biaya pendidikan dari Bagian Keuangan UM (Gedung A2, lantai I).
Usulan penelitian oleh ... ini telah diperiksa dan disetujui untuk diajukan dalam ujian kualifikasi lisan.
Malang, ...
Pembimbing I,
...
NIP
Malang, ...
Pembimbing II,
...
NIP
Malang, ...
Pembimbing III,
...
NIP
Mengetahui Ketua Program Studi
...
NIP
SYARAT SEMINAR USULAN DISERTASI
1. Mengisi dan melengkapi administrasi:
a. Permohonan seminar
b. Pernyataan kesediaan hadir dari para pembimbing c. Persetujuan dari para pembimbing untuk seminar
d. Surat Keterangan seminar tentang hasil seminar oleh Ketua Program Studi dan para pembimbing
2. Membuat pengumuman seminar (folio) dan ditempel di papan pengumuman dengan sepengetahuan Subag TU Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang.
3. Menyerahkan proposal disertasi serta kelengkapan administrasi yang telah disetujui oleh para pembimbing ke TU Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang, Proposal dan abstrak untuk pembimbing disarankan diserahkan sendiri oleh mahasiswa ybs.
4. Melaksanakan seminar usulan disertasi, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Presentasi seminar usulan disertasi kira-kira 25—30 menit b. Seminar berlangsung antara 2—3 jam
c. Menerima tanggapan, kritik, dan komentar dari peserta seminar usulan disertasi d. Menjawab tanggapan, kritik dan komentar dari peserta seminar usulan disertasi e. Usul perbaikan dari para pembimbing berdasarkan tanggapan, kritik, komentar para
peserta usulan disertasi
f. Pelaksanaan seminar usulan disertasi sesuai dengan jadwal ujian kulifikasi pada setiap periode ybs.
5. Laporan seminar usulan disertasi harus sudah diserahkan ke Subag TU Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang paling lambat 14 (empat belas)
hari setelah pelaksanaan seminar usulan disertasi.
6. Kelengkapan laporan meliputi:
a. Proposal disertasi yang telah direvisi
b. Hasil penilaian seminar dari Ketua Program Studi dan para pembimbing;
c. Daftar hadir seminar usulan disertasi
d. Jadwal pelaksanaan penulisan dan ujian disertasi
e. Rekaman (notulen) pelaksanaan seminar usulan disertasi
7. Mintalah tanda terima (Stempel) penyerahan laporan seminar usulan disertasi kepada Urusan Akademik Subag TU Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM) PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Semarang 5, Malang 65145 Telepon/Faksimili: 0341-551312
Laman: pasca.um.ac.id
USULAN MAHASISWA TENTANG SUSUNAN PANITIA PENILAI USULAN PENELITIAN DISERTASI
1. Nama Mahasiswa : ………...
2. NIM/DNI : ………...
3. Program studi : ………...
4. Rencana tanggal Ujian Kualifikasi Lisan
: ………...
5. Susunan Panitia Penilai Usulan
1. Pembimbing I : …….………
2. Pembimbing II : ………….………
3. Pembimbing III : ……….………
4. Dosen PPs UM bukan pembimbing:
………..………....
(diisi nama Ketua Program studi, apabila Ketua Program Studi tidak berstatus sebagai Pembimbing Disertasi)
6. Judul Penelitian Disertasi:
………...
………..………....
………..………....
Malang, ……….
Mengetahui
Ketua Program Studi, Mahasiswa.
……… ………
NIP NIM
SURAT PERSETUJUAN SEMINAR USULAN DISERTASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..………...
Kedudukan dalam
Pembimbing disertasi : Pembimbing I / II / III*)
Telah membaca secara keseluruhan dan secara cermat naskah usulan disertasi yang diajukan oleh:
Nama : ………..………...
Jenjang : Doktor (S3)
Program studi : ………..………...
Judul Disertasi :
………..………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya DAPAT/BELUM DAPAT*) menyetujui naskah usulan disertasi ini untuk diseminarkan, dengan beberapa catatan:
………..………..
………..………..
………..………..
………..………..
Malang, ………..
Pembimbing I / II / III*)
………..
NIP
*) coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM) PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Semarang 5, Malang 65145 Telepon/Faksimili: 0341-551312
Laman: pasca.um.ac.id
PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR
Nama : ………..………...
Kedudukan dalam
Pembimbing Tesis/disertasi : Pembimbing I / II / III *) Bersedia hadir pada Seminar Usulan disertasi
Nama : ………..………...
Jenjang : Doktor (S3)
Program studi : ………..………...
Judul Disertasi : ……
………..………...
Yang akan diselenggarakan pada:
Hari/ tanggal : ………..………...
Pukul : ………..………...
Tempat : Ruang ……… PPs Universitas Negeri Malang
Malang, ………..
Pembimbing I / II / III*)
………..
NIP
*) coret yang tidak perlu
PERMOHONAN UJIAN KUALIFIKASI LISAN PROGRAM DOKTOR
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... NIM/DNI : ...
Program : ... Program Studi : ...
Biaya Studi : BPPS/Biaya Sendiri/Sponsor *) mengajukan permohonan ujian kualifikasi pada:
Hari: ... tanggal: ... pukul: ... **)
Malang, ...
Mengetahui Pemohon
Ketua Program Studi,
... ...
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)
PANITIA UJIAN KUALIFIKASI
Pembimbing I Pembimbing II
... ...
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)
Pembimbing III Ketua Program Studi/Dosen Program Studi *)
(Bukan Pembimbing)
... ...
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)
Keterangan:
*) Formulir untuk diisi, tidak boleh diketik ulang.
**) Formulir ini dilampiri persetujuan dan
kesediaan hadir para penguji ujian kualifikasi
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM) PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Semarang 5, Malang 65145 Telepon/Faksimili: 0341-551312
Laman: pasca.um.ac.id
Nomor : /UN32.9.4..../KM/…...
Lampiran : 1 (satu) eksemplar
Hal : Undangan Seminar Usulan Disertasi
Yth.
Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada Seminar Usulan Disertasi yang akan dilaksanakan:
pada hari : ………..………...
Tanggal : ………..………...
Pukul : ………..………...
tempat : Ruang ………..………...
Yang akan disajikan oleh:
Nama mahasiswa : ………..………...
NIM/DNI : ………..………...
Jenjang : Doktor (S3)
Program Studi : ………..………...
Judul : ………..………...
………..………...
………..………...
………..………...
Atas perhatian dan kehadiran Saudara kami ucapkan terima kasih.
Malang, ………..
Ketua Program Studi,
………..
Tembusan: NIP
1. Direktur PPs 2. Kasubag TU PPs Universitas Negeri Malang
