UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KAMPUS A JL. SMEA NO.57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582 KAMPUS B RS.ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI No. 51-57 SURABAYA
Telp. (031) 8479070, Fax. (031) 8433670 Website : www.unusa.ac.id Email : [email protected]
Hal : Permohonan Perpanjangan Masa Studi Yth. Rektor
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Dengan Hormat,
Yang bertanda yangan di bawah ini saya :
Nama : ………
NIM : ………
Fakultas : ………
Program Studi : ………
Alamat : ………
………
No. Telepon : ………
Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Masa Studi untuk Semester Gasal Tahun Akademik 2022/2023. Adapun alasan saya mengajukan permohonan Perpanjangan Masa Studi adalah :
………...
………...
Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak Rektor saya sampaikan terima kasih.
Mengetahui/Menyetujui : Dekan Fakultas,
_________________________________
NIP.
Surabaya,………
Pemohon,
_________________________________
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KAMPUS A JL. SMEA NO.57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582 KAMPUS B RS.ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI No. 51-57 SURABAYA
Telp. (031) 8479070, Fax. (031) 8433670 Website : www.unusa.ac.id Email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ………
NIM : ………
Fakultas : ………
Program Studi : ………
Alamat : ………
………
No. Telepon : ………
Dengan ini menyatakan kesanggupan menyelesaikan studi saya selambat-lambatnya pada semester Gasal Tahun Akademik 2022/2023. Dan apabila saya tidak sanggup menyelesaikan studi saya hingga batas waktu di atas, maka saya bersedia di DO.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,……….
Yang Menyatakan,
(_____________________________)
Materai 10.000
