Checklist untuk mendapatkan SKK Konstruksi

(1)

PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI

Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara Telp. : (021) 6622925, Email : [email protected]

Form Permohonan SKK KONS – PUPR|LPJK|BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

Checklist untuk mendapatkan SKK Konstruksi – PUPR|LPJK|BNSP : PERSYARATAN ADMINISTRATIF (PERMOHONAN BARU/PERPANJANGAN) *PDF

☒ Form Pengisian Permohonan (Form PS. F.1)

☐ Surat Keterangan Pengalaman Kerja (Form PS. F.2) *) Pengalaman Proyek Khusus Jenjang 7-9 atau Jenjang 1-6 *) Khusus Jenjang 1-6 Jika Pengalaman Proyek tidak ada, bisa menggunakan Pengalaman Kerja

☐ Surat Keterangan Pengalaman Kerja (Form PS. F.3) *) Pengalaman Kerja Khusus Jenjang 1-6

☒ Pernyataan Kebenaran Data (Form PS. F.4)

☒ Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP

☐ Kartu Tanda Anggota (KTA) sesuai Asosiasi Profesi yang diajukan di Portal (Upload jadikan 1 PDF dengan KTP)

☒ NPWP *) Jenjang 7/8/9

☒ Ijasah

☒ Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan *) Khusus ijazah mulai tahun 2003 dan setelah tahun 2003 yang tidak terdaftar di Dikti

☒ Sertifikat Non Formal (Jika Ada)

☒ Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)

☐ Sertifikat Kompetensi Kerja – PUPR|LPJK|BNSP *) Khusus Perpanjangan

(2)

PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI

Form Permohonan SKK KONS – PUPR|LPJK|BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0 Kepada Yth.

Pimpinan Lembaga Sertifikasi Profesi

………

Jl. Pluit Raya, Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara 14440

Bersama ini saya ajukan Permohonan Sertifikasi Kompetensi sebagai berikut:

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini

a. Data Pribadi

Nama Lengkap : Untung Setiawan No. KTP/NIK/Paspor : 1871032112820003

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 31-08-1982 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Kebangsaan : WNI

Alamat Rumah : Perum Griya Asri Blok G Bandar Lampung Kode Pos : -

No. Telepon/Email : HP : 085377752206 Email: [email protected] Kualifikasi Pendidikan : Setara Sekolah Menengah Atas

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/Perusahaan : Dinas Marga dan Bina Kontruksi Propinsi Lampung

Jabatan : Pembantu Pengurus Barang

Alamat Kantor : Jln. Za. PAgar Alam Km. 11 Raja Basa Kode Pos : 35144

No. Telepon/Email : Telepon : 0721702684 Fax : - Email : dinasbmbk.lampungprov.g0.id c. Riwayat Pendidikan

Jenjang Pendidikan : Setara Sekolah Menengah Atas Nama Sekolah : Dinas Pendidikan dan Perpustakaan

Alamat : Teluk Bentung

Jurusan : -

Tahun Lulus/No. Ijasah : Th. Lulus : 2006 No. Ijasah : 12PC010038 d. Riwayat Kursus & Pelatihan

No Nama Kursus & Pelatihan Penyelenggara No. Sertifikat Tahun 1. Forum Diskusi Teknis Sistem

Pengawasan Dan Pelaksaan Jalan Dilingkungan Dinas

Inkindo - Perkindo 047/INKINDO-

PERKINDO/SERTIFIKAT/1/2022

2022

2.

3.

(3)

PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI

Form Permohonan SKK KONS – PUPR|LPJK|BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

*) Melampirkan Sertifikat Kursus/Pelatihan

e. Riwayat Pengalaman Organisasi/Perusahaan/Instansi No Nama Organisasi/

Perusahaan/Instansi Alamat Jabatan Tahun

*) Masa Jabatan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

*) Melampirkan Surat Referensi

f. Riwayat Pengalaman Proyek

No Nama Proyek Pengguna Jasa Nilai Kontrak Lokasi

(Prov) Tgl Awal Tgl. Akhir 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

*) Melampirkan Surat Referensi Kerja

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi (KKNI/Okupasi/Klaster)

Jabker :

Kode SKKNI :

Tujuan Asesmen

☒ Sertifikasi

☐ Sertifikasi Ulang

☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau

☐ Lainnya (Uji Coba)

Bagian 3 : Kelengkapan Persyaratan Permohonan Sertifikasi Kompetensi

(4)

PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI

Form Permohonan SKK KONS – PUPR|LPJK|BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP

2. Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris

3. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan *) Khusus Ijasah dibawah tahun 2002 dan setelah tahun 2002 yang tidak terdaftar di Dikti

4. Sertifikat Non Formal *) Sesuai tabel di atas

5. Pas Photo ukuran 3 x 4 terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna) 6. Pernyataan Kebenaran Data *) Dengan Aplikasi

7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja *) Terkait riwayat pengalaman pada tabel e/f di atas 8. Sertifikat Kompetensi Kerja – PUPR|LPJK|BNSP *) Khusus Perpanjangan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 17 Mei 2023 Pemohon,

Untung Setiawan

(5)

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.4 | Revisi : 0

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Untung Setiawan 2. Jabatan : Pengawas Teknis 3. Alamat : Perum Griya Asri Blok G

RT / RW : 005/000

Kelurahan : Segala Mider

Kecamatan : Tanjung Karang Barat

Kota : Bandar Lampung

Kode Pos : 35152 Provinsi : Lampung Negara : Indonesia

4. No. KTP : 1871032112820003 5. No. NPWP : 694036302322000 6. Telp. / HP : 085377752206

7. E-mail : [email protected]

8. NRTA : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.

b. Copy Ijazah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung jawabkan ke-absahannya.

c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kote Tata Laku serta semua Ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi.

d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau melanggar Kode Etik dan Kode tata Laku serta melanggar Ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi, saya bertanggung jawab sendiri dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dengan membebaskan Pihak Pemerintah/BNSP/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi dari segala tuntutan/gugatan dari pihak manapun dan/atau dengan alasan apapun juga.

e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan saya terindikasi adanya data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan pihak Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi untuk menurunkan status dan/atau membatalkan sertifikat kompetensi saya yang telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta persetujuan saya/pemohon.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 17 Mei 2023 Yang Membuat Pernyataan,

(Untung Setiawan)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)