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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Manejo del dolor no obstétrico durante el embarazo.

Artículo de revisión

Roberto Rivera Díaz

^a^,∗

y Adriana Lopera Rivera

^b

aProfesordeAnestesiaysubespecialidaddeDolor,UniversidadCES,InstitutoColombianodelDolor,Medellín,Colombia

bResidentedeAnestesia,UniversidadCES,Medellín,Colombia

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel29demayode2011 Aceptadoel4deabrilde2012 On-lineel23dejuniode2012

Palabrasclave:

Dolor Embarazo Trabajodeparto Doloragudo Analgésicos

r e su m e n

Introducción:Lamujerembarazadaexperimentadolorporcausasdiferentesaltrabajode partooalparto.Duranteelembarazopuedenpresentarsesíndromesdolorososagudosose agudizandolorescrónicosquedebensertratados,asegurándosesiempredemantenerla seguridadparalamadreyelfeto.

Objetivo:Realizarunarevisióndelaliteraturacientíﬁcaacercadelmanejodeldolordecausas noobstétricasduranteelembarazo,ylasposibilidadeseimplicacionesdelasdiferentes terapiasdisponiblestantofarmacológicascomointervencionistas.

Materialesymétodos:Revisiónnosistemática.Seconsultaronlassiguientesbasesdedatos:

Medline,Pubmed,FDAyDrugs,enbúsquedadeartículoseninglésrelevantes.

Resultados: Seseleccionaronlosartículoscorrespondientesalosdiferentestiposdeterapia disponiblesenelmanejodeldolorduranteelembarazo.

Conclusión: Elmanejointegraldelaspatologíasquepudierangenerardolorduranteelemba- razorequieredelusodemedicamentosquenosiempreson100%seguros.Sutratamiento debe serinterdisciplinarioyhumanizado,teniendoencuentalasimplicacionesparala madreyelfeto,ymientrasseaposible,optimizandoalternativasterapéuticasnofarma- cológicas.

Managementofnon-obstetricpainduringpregnancy.Reviewarticle

Keywords:

Pain Pregnancy Labor Acutepain Analgesics

a bs t r a c t

Introduction:Inpregnancy,womenexperiencepainforreasonsotherthanlaborordelivery.

Painfulsyndromesmayoccurduringpregnancy,orchronicpainmaybecomemoreacute, andpatientsshouldbeofferedtreatment,alwaysbearinginmindmaternalandfetalsafety.

Objective:Toconductareviewofthescientiﬁcliteratureonthemanagementofnon-obstetric painduringpregnancyandthepotentialimplicationsofthedifferentpharmacologicaland interventionaltherapiesavailable.

∗ Autorparacorrespondencia.Carrera78B#51A25.Medellín,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](R.RiveraDíaz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.05.006

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Materialsandmethods:Non-systematicreviewinthefollowingdatabases:Medline,Pubmed, FDAandDrugswithasearchofrelevantarticlesinEnglish.

Results:Thearticlesrelatedtothevarioustypesoftherapiesforpainmanagementduring pregnancywereselected.

Conclusion:Thecomprehensiveapproachtothemanagementofconditionsthatmaypro- ducepainduringpregnancyrequirestheuseofmedicationsthatarenotalways100%safe.

Treatmentmustbeinter-disciplinaryandhumanized,andconsidertheimplicationsfor themotherandfetus,optimizing,wheneverpossible,non-pharmacologicaltherapeutic options.

Introducción

Elembarazo implica cambios ﬁsiológicos y corporales que favoreceneliniciodeenfermedadesdolorosasoqueinten- siﬁcancuadrosdedolorpreexistentes.Eldolordeorigenno obstétricoduranteelembarazoescomún;sinembargo,alrea- lizarunabúsquedaacercadelmanejodeldolorenlamaterna, encontramosabundante literaturadisponibleenfocadaala analgesiadeltrabajodepartoy,porelcontrario,sehadejado deladoelmanejodeldolorduranteelrestodelembarazo.

Lamayoríadelasveceseldoloragudoenlamujeremba- razadasemanejadescartando,enprimerlugar,queestesea producidoporcausasobstétricas.Elusodeanalgésicoscomu- nes,unosdías dereposoylaeducacióndelapacientecon respectoasudolor,ycómoesteafectealfeto,sonsuﬁcientes paraeltratamiento.

Elproblemasurge entonces cuando el dolorno mejora, secroniﬁcao,peoraún,cuando lapacienteconhistoriade dolorcrónicoquedaembarazada,pueselarsenalterapéutico se ve francamente reducido, sea por la disponibilidad de fármacossegurosenelembarazoopordesconocimientodel tema.

La implicación más importante es el posible riesgo de toxicidadoteratogenicidaddelosfármacosodelasinterven- cionesdisponiblesparaelaliviodeldolor.

Sepresentanacontinuaciónalgunasconsideracionespara tenerencuenta enlamujerembarazada queconsulta por dolor.

Migra ˜na

Lamigra ˜nadeapariciónenelembarazoesrara,solosepre- sentaenel3%delaspacientesytípicamentelohacedurante elprimertrimestre¹.

Sinembargo,esfrecuenteencontraramujeresconante- cedente de migra ñaque queden embarazadas. En general, lamigra ña mejora durante el embarazo, especialmente en elprimertrimestre.Losestudiosreportanestamejoríaenel 43al86%delasembarazadas,cifraquedependedeltipode migra ña;porejemplo,laasociadaalamenstruacióntiendea mejorarenmayorproporción².

Elmanejoinicialdebeenfocarseaterapiasnofarmacoló- gicas,comoejerciciosderelajación,acupuntura,biofeedbacky terapiacognitivaconductual.Sinoesexitosadichaterapia,el fármacodeprimeralíneaeselparacetamol.

Los triptanos deben serevitados en el tercer trimestre, puessehaencontradounleveaumentoenelriesgodeatonía uterinayhemorragiaenelperiparto,aunquelaliteraturano hademostradonidescartadounarelacióndeteratogenicidad.

Las dosis bajasde derivados del ergot tienenun riesgo teratogénicoalto,ydosisaltaspuedengenerancontracciones uterinasyaborto.

Lacafeínapuedeocasionarretardodelcrecimientointrau- terino,muertefetalypartoprematuro.

Nosehademostradoquelosbetabloqueadoresseantera- togénicos.Sehareportadobajopesofetalexplicadoporuna modestadisminucióndelﬂujoplacentarioalbajarelgastocar- diacomaterno.Cuandosonusadosenelperiparto,hayque tenerprecauciónconelreciénnacido,yaqueexisteriesgode producirbradicardia,hipotensión,hipoglucemia,hipotermia, diﬁcultadrespiratoriayapnea.Deestegrupodefármacos,el propranolol,elmetoprolol,elnadololyeltimololsonconsi- deradoscategoríaC,yelatenolol,categoríaD³.

Losinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina sonconsideradostóxicosparaelfetoynodebenserusados enelembarazo.Puedenocasionarcontracturasenlasextre- midadesdelfeto,malformacionescraneofaciales,hipoplasia pulmonar,defectosrenales,oligohidramnios,retardodelcre- cimiento intrauterino, ductos arterioso persistente, anuria, hipotensiónneonatalymuerte⁴.

Dolor musculoesquelético

El dolordeespalda sepuede presentar endostercios y el dolorpélvicoenlaquintapartedetodoslosembarazos⁵.Los cambiosﬁsiológicosqueocurrenduranteesteperiodo,rela- cionadosconlaretencióndelíquidos,lalaxitudarticularyel desplazamientodelcentrodegravedad,explicanlaaltapreva- lenciadeestaspatologíasduranteelembarazo⁶.Unosyotros empeoranlasalteracionesdelsue ˜no,deltrabajoy,engeneral, delavidadiariadelamujer^5,7.

Entrelascausasmásfrecuentesdedolormusculoesquelé- ticoseencuentraneldolorlumbaralto(10%),eldolorlumbar bajo(41%)ylasacroileítis(48%)⁷.Enmenorproporción,pero conmayorgradodediscapacidad,seencuentraeldolorenla sínﬁsispúbica^8,9.

Eneldolorpélvicoposteriorrelacionadoconelembarazo (eninglés:pregnancyrelatedpelvicposteriorpain)hasido pro- puestacomocausalalaxituddelasarticulacionessacroiliacas.

Algunosproponenlalaxitudasimétricadelaarticulación.La

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relaxina,previamenteimplicadacomocausadeestedolor,ha sidodescartadaenlasúltimasinvestigaciones^6,10,11.

Laenfermedad discal, afortunadamente,no esmásfre- cuenteduranteelembarazo.Sinembargo,lacompresiónde raíces nerviosas y la presencia de cauda equina(1:10.000) puedenobligaralarealizacióndeprocedimientosneuroqui- rúrgicosodeintervencionismoendolor,comodiscectomías percutáneasoinyeccionesepidurales¹²,conlasconsecuen- ciasqueellopudierasuponertantoparalamadrecomopara elfeto.

Cochranepublicóen2008larevisióndelosestudiosalea- torizados,controlados,disponiblesparaevaluarlarespuesta aintervencionesparalaprevenciónyeltratamientodeldolor pélvicoyeldolordeespaldaduranteelembarazo.Entreellos seencontraron:ejerciciosenagua,cinturonespélvicos,elcojín de Ozzlo,terapia física, acupuntura,estimulación nerviosa eléctricatranscutánea (TENS)y acetaminofén. Comoresul- tadoseconcluyóqueningúntratamientoes100%efectivoy quelacombinacióndelacompa ˜namientoprenatalestándar conejerciciodisminuyólevementeeldolorreportadoporlas pacientes^5,13-15.Además,sedeterminóqueeldolorempeoró amedidaquelagestaciónavanzaba.

Dolor neuropático

Dentro de las patologías que más comúnmente producen dolorneuropáticoenelembarazoseencuentranelsíndrome deltúnel delcarpo, lameralgiaparestésica, lacompresión denerviosintercostalesbajosyeldolorenlacicatrizdeuna cesáreaprevia.

Engeneralelsíndromedeltúneldelcarpoduranteelemba- razosehaatribuidoaloscambiosfisiológicos,dentrodelos cualeslaretencióndelíquidosfavoreceelatrapamientodel nervio,especialmenteenelsegundotrimestre.Parasutrata- mientosecuentaconelusodeférulasquedebensercolocadas enlasnoches,fisioterapia,lainfiltraciónlocaldeanestésicosy esteroidesdedepósitoy,encasosextremos,ladescompresión quirúrgica^15-17.Afortunadamente,lamayoríadelasveceslos síntomasdesaparecendespuésdelparto.

Lameralgiaparestésicaesfavorecidaporelembarazo,la obesidad, ladiabetes y ciertas posiciones. Se handescrito lasinﬁltraciones locales con esteroidesy anestésicos locales,laterapiafísica,ladescompresiónquirúrgicayelmanejo expectante^11,12.

Ladistencióndelostejidosabdominalestambiénpudiera causardoloraltraccionarlosnerviossubcostalesycicatrices decesáreasprevias^14,15.

LosresultadosdelCollaborativePerinatalProjectsugieren queelriesgofetalesmínimoconelusodeanestésicoslocales ydeesteroidesdedepósito,eninyecciónúnicayadosisbajas, duranteelsegundootercertrimestre¹⁸.

Mujer con dolor crónico previo al embarazo

Porlomenosel50%delasmujeresenEstadosUnidosquedan embarazadassinestarloplaneando,yenColombialascifras nosonmuydistintas.Estoponeenriesgoalfeto,yaquela exposiciónateratógenosenlasprimerassemanassedasin

quepuedahacersealgoalrespecto,yparaelmomentoenque sereconoceelembarazoyaesdemasiadotarde.Paralasmuje- resquesufrendedolorcrónicoestorepresentaunriesgoaún mayor.

Algunosdelosmedicamentosqueseutilizanactualmente eneldolorcrónicoenelembarazosonusadossegúnloque seconocedeestudiosrealizadosenpacientescontrastorno depresivooepilepsia.Enestostrastornos,nousarosuspen- derlamedicaciónsuponeunriesgomayorqueeldeutilizarla.

Adiferenciadeestaspatologías,eldolorneuropáticonorepre- sentaunriesgomayorydirectoparalavidadelapaciente,ysu tratamientodebeplantearsedelamaneramásseguraparala madreyelfeto.Además,lamadredebeparticiparactivamente enlatomadedecisionesconrespectoasumanejo,informada plenamente delaincertidumbre que existecon respectoa muchosdelostratamientosdisponiblesactualmente.

Teratogenicidad y toxicidad

Ante lasospecha deunembarazo,loprimeroquehay que haceresminimizarelusodefármacosyoptimizarlasterapias nofarmacológicas,siempreycuandoestoseaposible.Cuando lamaternarequiereunmedicamento,elmédicodebeconocer supotencialdehacerda ˜noalamadre,alfetoyalcursodel embarazo.

Launiónaproteínas,laliposolubilidad,elpeso molecu- larylavelocidaddemetabolismodelosmedicamentosson factoresdeterminantesenelgradodecirculaciónplacentaria yfetal.Sedebetenerenmenteque,aexcepcióndemolécu- lasgrandescomoporejemplolainsulinaylaheparina,casi todoslosmedicamentoscruzanenciertogradolacirculación placentaria.

Elmomentodemayorriesgodeteratogenicidadesdurante laorganogénesis, entre lasemana4y la10.Antesde este tiemposeobservael«efectodeltodoonada»,esdecir,hay muerte del embrión (en muchos casos inadvertido por la mujer)oelembarazoprogresasinningúnefectoparaelfeto.

Posterioralasemana10,losfármacospuedenafectarórganos fetales,disminuir lacantidad delíquidoamniótico,generar retardodelcrecimientointrauterino,retrasarelpartoodesen- cadenarsíndromesoproducirhipertensiónpulmonarfetal.

La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidosrecomiendaunaclasificaciónbasadaenlosestudios disponibles para determinar el riesgo versus beneficio de losmedicamentosduranteelembarazo.Cadamedicamento esclasificadoenunade5categoríassegúnlosresultadosde estudiosenanimalesohumanos.

CategoríaA.Estudiosadecuadosenmujeresembarazadas nohanmostradoriesgoparaelfetoenelprimertrimestredel embarazoynohayevidenciaderiesgoentrimestresulterio- res.

CategoríaB.Estudiosenanimalesnohanmostradoefectos adversossobreelfeto,peronohayestudiosclínicosadecuados enmujeresembarazadas.

CategoríaC.Estudiosenanimaleshanmostradounefecto adversosobreelfeto,peronohayestudiosclínicosadecuados enmujeresembarazadas.Ladrogapuedeserútilenmujeres embarazadasapesardesusriesgospotenciales.

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CategoríaD.Hayevidenciaderiesgoparaelfetohumano, perolosbeneﬁciospotencialesdelusoenmujeresembaraza- daspuedenseraceptablesapesardelosriesgospotenciales.

Categoría X.Estudios enanimales o humanosmuestran anormalidadesfetales, o lascomunicacionesde reacciones adversasindicanevidenciaderiesgofetal.Losriesgosinvo- lucradossobrepasanclaramentelosbeneficiospotenciales¹⁹. La clasificación de cada medicamento es individual, e inclusopuedenexistirmedicamentosdelmismogrupoytener categoríadiferente (tabla 1). Sin embargo, porla dificultad ylasimplicaciones éticaspara realizarestudios durante la gestación,laFDAcreóunsistemaderegistrosobrelaexpo- siciónamedicamentosduranteelembarazoyhapropuesto unanueva clasificaciónadicionalquetieneencuenta cua- trocomponentes:riesgofetal,consideracionesclínicas(riesgo deexposicióninadvertida),decisióndeprescribir(indicación ytiempoduranteelembarazo)yseccióndedatos(discusión detalladadelaliteraturadisponible).Paraelloseestárecolec- tandoinformacióndelasmujeres,compa ñíasodoctoresen cuantoalosefectospercibidosporlaembarazadamientras estabatomandoalgún medicamento.Losregistrosactuales incluyenenfermedadesautoinmunes,asma,cáncer,epilepsia, VIH/sidaytrasplantes¹⁹.

EnAustraliasecuentaconunsistemadeclasiﬁcacióndife- rente (tabla 2)²⁰, enel que setienen en consideración los efectosda ˜ninosconocidosenelbebéendesarrollo,incluyendo defectosdelnacimiento,efectosquepuedenonoserreversi- blesyproblemasenlavidafutura.Nosetienenencuenta sobredosiso exposiciónocupacionala medicamentos,ysu categorizaciónenA,B1,B2,B3,C,DyXnosehacedemanera jerárgica(tabla3).

Deberecordarsequeestosehacedemanerainformativa yquelosdatosmostradospuedenvariar,yenvirtuddelos resultadosdelasinvestigacionesactualesyfuturaslosmedi- camentospuedencambiardecategoríasegúnlosreportes,por locualserecomiendarevisardemaneraperiódicalapágina delaFDAo deAustraliapara estaractualizadoeneventos adversosydisminuirriesgos^20,21.

Acontinuaciónsedanalgunasrecomendacioneseneluso demedicamentos.

Antinﬂamatorios no esteroideos

Se debe evitar el uso de AINE en el primer trimestre por elriesgodeaborto,yenelsegundoytercertrimestresporel riesgodepresentaroligohidramniosocausaruncierreprema- turodelductusyafectarlacirculaciónfetal^18,22.

Ladipirona,retiradadelmercadoenEstadosUnidos,per- sistevigenteenalgunospaísesde EuropayLatinoamérica.

EnBrasilhasidoanalizadaendiferentesestudios,enalgu- nosdeloscuales selogróencontrar quesuusoduranteel embarazo no seasoció a malformacionesfetales mayores, retardodelcrecimientointrauterino,muerteintrauterinani partopretérmino^23-25.Encontraste,enotrosestudiosseha asociadoalapresentacióndetumordeWilmsenlosni ˜nos expuestosinútero,yvariosreportesdecasosugierensurela- ciónconoligohidramniosycierredelductusarteriosocuando seutilizaeneltercertrimestre^23-26.

Tabla1–Categorizacióndemedicamentossegúnel riesgofetal

Medicamento Categoría Referencia

Amitriptilina C ⁶⁸

Lidocaínaparchesal5% B ⁶⁹

Lidocaínaeninﬁltraciones B ⁶⁹

Bupivacaína C ⁷⁰

Ciclobenzaprina B ⁷¹

Buprenorﬁna C ⁷²

Bupropión C ⁷³

Cafeína C ⁷⁴

Capsaicinatópica B ⁷⁵

Carbamazepina D ⁷⁶

Clonazepam D ⁷⁷

Codeína C ⁷⁸

Hidrocodona C ⁷⁹

Dexametasona B ⁸⁰

Diazepam D ⁸¹

Diclofenac C ⁸²

Derivadosdelergot X ⁸³

Duloxetina C ⁸⁴

Fentanilo C ⁸⁵

Fluoxetina C ⁸⁶

Fenitoína D ⁸⁷

Gabapentina C ⁸⁸

Pregabalina C ⁸⁹

Olanzapina C ⁹⁰

Hidromorfona C ⁹¹

Sumatriptán C ⁹²

Ibuprofeno C ⁹³

Imipramina D ⁹⁴

Meperidina C ⁹⁵

Naloxona C ⁹⁶

Ketoprofeno C ⁹⁷

Lamotrigina C ⁹⁸

Celecoxib C ⁹⁹

Metadona C ¹⁰⁰

Butorfanol C ¹⁰¹

Morﬁna C ¹⁰²

Mefenámico,ácido C ¹⁰³

Meloxicam C-D^a ¹⁰⁴

Fenobarbital D ²⁸

Naproxeno C ¹⁰⁵

Ácidoacetilsalicílico D ¹⁰⁶

Oxcarbazepina C ¹⁰⁷

Oxicodona B ¹⁰⁸

Paracetamol B ¹⁰⁹

Piroxicam C ¹¹⁰

Topiramato D ¹¹¹

Flurazepam X ¹¹²

Remifentanilo C ¹¹³

Sertralina C ¹¹⁴

Divalproatodesodio D ¹¹⁵

Quazepam X ¹¹⁶

Tramadol C ¹¹⁷

Triamcinolona C ¹¹⁸

Hidrocortisona C ¹¹⁹

ToxinabotulínicaA C ¹²⁰

Ácidovalproico D ¹²¹

Venlafaxina C ¹²²

Desvenlafaxina C ¹²³

Propranolol C ¹²⁴

Metoprolol C ¹²⁵

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Tabla1–(Continuación)

Medicamento Categoría Referencia

Atenolol D ¹²⁶

Fuente: De los propios autores a partir de las referencias mencionadas.

a Meloxicamantesdelasemana30escategoríaC,ydespuésdela semana30escategoríaD.

Dosis bajas (60 a 80mg/día) de ácido acetil salicílico no generan riesgo importante para la madre o el feto, pero dosis mayores se han asociado a un riego mayor de hemorragiaintracraneana enneonatos nacidos antesde la semana35²⁷.

Antiepilépticos

Elusodeantiepilépticosduranteelembarazodebereducirse alamínimadosisefectiva.Seconocensusefectosenrelación conmalformacionesfetalesmayores(cardiacas,urogenitales, sistemanerviosocentral,labioypaladarhendido)ymenores, retardoen el crecimiento intrauterino, microcefalia y déﬁ- citcognitivos. Las alteracionespueden verse a ˜nosdespués delnacimientoytienenrelaciónconalteracionesdelneuro- desarrollo.Laafectaciónpuedeproducirsehastalos70días posconcepcionales^28,29.

Loqueestáclaroconrespectoaestasdrogasesquesedebe usarlamínimadosisefectiva,yquelamonoterapiaesmejor quelapoliterapia.

Elácidovalproicoestácontraindicadocomoterapiaúnica ycomopartedelapoliterapia,yladosisenlaqueseusaestá directamenterelacionadaconelriesgodeproduciralteracio- nesenelfeto.Másde1,1g/díatienemásde30%deriesgode malformaciones; menos de 1,1g/día tiene menos de 3,2%

deriesgo^30,31.

Lacarbamazepinadebeserusadacomomonoterapiayno sehaasociadoatrastornoscognitivos.Enrecientesestudios conrespectoaestemedicamentoseconcluyóquelacarba- mazepinateníaelmenorriesgodetodoscomomonoterapia paraproducirmalformacionescongénitasmayores³².

Losanticonvulsivantescomoeltopiramatotambiénsehan relacionado con laposibilidadde producirmalformaciones mayores, comolabio ypaladar hendido.Conel gabapentin sehanasociadomalformacionesmenores,yesteúltimoestá contraindicado enla lactancia, puespasa enun100% ala lechematerna.Amboshanmostradomayortoxicidadcuando hacenpartedepoliterapia.Lasúltimaspublicacionessugie- renqueaunmásimportantequelapoliterapiaesanalizarqué combinacióndedrogasseestáusando^13,33.

Lapregabalina,deutilizaciónfrecuenteendolorcrónico neuropático,nocuentaconestudiosenhumanosquepermi- tandeterminarsuseguridadduranteelembarazo.Enratas, se ha asociado con fetos de bajo peso y con problemas óseos³².

Tabla2–Categoríasaustralianasderiesgodelosmedicamentosduranteelembarazo^a

Categorías Deﬁnición

A Medicamentosquehansidotomadosporungrannúmerodemujeresembarazadasymujeresenedad fértilsinqueseobservaraunaumentodemostradoenlafrecuenciademalformacionesuotrosefectos da ˜ninosdirectosoindirectossobreelfeto.

B1 Medicamentosquehansidoutilizadossolamenteporunnúmerolimitadodemujeresembarazadas ymujeresenedadfértil,sinqueseobservaraunaumentoenlafrecuenciademalformacionesuotros efectosda ˜ninosdirectosoindirectossobreelfetohumano.Losestudiosenanimalesnohanmostrado evidenciadeaumentoenlaincidenciadeda ˜nofetal.

B2 Medicamentosquehansidoutilizadossolamenteporunnúmerolimitadodemujeresembarazadas ymujeresenedadfértil,sinqueseobservaraunaumentoenlafrecuenciademalformacionesuotros efectosda ˜ninosdirectosoindirectossobreelfetohumano.Losestudiosenanimalessoninadecuados opuedenfaltar,perolosdatosdisponiblesnomuestranningunaevidenciadeincidenciaincrementada deda ˜nofetal.

B3 Medicamentosquehansidoutilizadossolamenteporunnúmerolimitadodemujeresembarazadas ymujeresenedadfértil,sinqueseobservaraunaumentoenlafrecuenciademalformacionesuotros efectosda ñinosdirectosoindirectossobreelfetohumano.Estudiosenanimaleshanmostrado evidenciadeincidenciaincrementadadeda ñofetal,perolasignificanciadeestosseconsideraincierta enhumanos.

C Medicamentosque,debidoasusefectosfarmacológicos,hancausadoopuedensersospechososde causarefectosda ˜ninossobreelfetohumanooelneonatosincausarmalformaciones.Estosefectos puedenserreversibles.

D Medicamentosquehancausado,sonsospechososdehabercausadoopuedeesperarsequeproduzcan unamayorincidenciademalformacionesfetaleshumanasoda ˜noirreversible.Estosmedicamentos tambiénpuedentenerefectosfarmacológicosadversos.

X Fármacosquetienenunaltoriesgodecausarda ˜nospermanentesenelfetoyquenodebenutilizarse duranteelembarazoocuandohayunaposibilidaddeestarenembarazo.

ReproducidaconpermisodelaAustraliancategorisationsystemforprescribingmedicinesinpregnancy,2011,TherapeuticGoodsAdministra- tion,usedbypermissionoftheAustralianGovernment.Disponibleen:<http://www.tga.gov.au/hp/medicines-pregnancy-categorisation.htm>.

a TodoslosopioidesportiempoprolongadooendosisaltascercadeltérminodelembarazosonconsideradoscategoríaDporlaFDA.

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Tabla3–Categorizaciónaustralianademedicamentos segúnelriesgoteratogénico

Medicamento Categoría

Alfentanilo C

Amitriptilina C

Apomorﬁna C

Aspirina C

Bupivacaína A

Bupivacaína+Epinefrina A

Buprenorﬁna C

Bupropión B2

Cafeína A

Capsaicinatópica Nohaydatos

Carbamazepina D

Clonazepam C

Codeína A

Dexametasona A

Diazepam C

Diclofenac C

Dihidroergotamina C

Duloxetina B3

Etoricoxib C

Fentanilo C

Fluoxetina C

Fenitoína D

Gabapentina B1

Hidrocortisona A

Hidromorfona C

Hiosinabutilbromuro B2

Ibuprofeno C

Imipramina C

IECA C

Ketamina A

Ketoprofeno C

Labetalol C

Lorazepam C

Levetiracetam B3

Levobupivacaína B3

Lidocaína A

Mefenámico,ácido C

Meloxicam C

Morﬁna C

Naloxona B1

Naproxeno C

Oxidonitroso A

Oxcarbazepina D

Oxicodona C

Paracetamol A

Paracetamol+Codeína A

Parecoxib C

Piroxicam C

Pregabalina B3

Propofol C

Remifentanilo C

Sertralina C

Sumatriptán C

Sulindac C

Tramadol C

Triamcinolona A

Toxinabotulínica B3

Valproato D

Venlafaxina B2

Fuente:Lospropiosautores.

Antidepresivos

Los antidepresivos son medicamentos utilizados frecuen- temente en el tratamiento del dolor crónico, sea como coadyuvantesenelmanejoanalgésico,ocomotratamiento primariodeladepresiónquepuedeacompa ˜narestoscuadros.

Enlamujerembarazada,ladepresiónsepresentahastaenel 12%delapoblación³⁴.

Conrespectoalosantidepresivostricíclicos(ADT),secono- cen sus efectos secundarios adversos y la posibilidad de sobredosisletales.Enelembarazonosereportaasociación directaconmalformacionesfetales,aunquesehanreportado síndromesdeabstinenciafetalporsupresióndeADT³⁵.

Laciclobenzaprinaesunaaminatricíclicautilizadacomo relajante muscular.SuusoestáautorizadoporlaFDApara tratamientossintomáticosdedolortipoespasmomuscular, poruntiempocorto(máximode2semanas).Losestudiosen ratasyconejoscondosis20vecessuperioresalasutilizadas enhumanosnoprodujeronefectosenelfeto,perolanoexis- tenciadeestudioscontroladosenhumanosrestringeeluso rutinariode estemedicamento.Deberíautilizarsesolosiel beneﬁciosuperaelriesgo³⁶.

Con la exposición a paroxetina se ha reportado mayor riesgo de cardiopatías^37,38. La duloxetinano tiene estudios enhumanosperosehareportadosíndromedeabstinencia neonatalysíndromeserotoninérgicoenbebésexpuestos.Aun nopuedeconcluirseconrespectoasuseguridadenlamujer embarazada³⁹.

Enlaspublicacionesmásrecientes,laﬂuoxetinanohasido asociadaconmalformacionesfetales,ysilamadrelatolera bien,suusopodríatenermenosriesgoquesususpensión.

Delosinhibidoresselectivosdelarecaptacióndeseroto- nina(ISRS),lasertralinahasidopropuestaporalgunosautores comoelmásseguro,debidoalosbajosnivelesqueseencuen- trandeesteensangreyenlechematerna.Aunqueelriesgo absolutodemalformacionescongénitasexiste,esbajocom- parativamenteconlosdemásISRS⁴⁰.

Opioides

Las pacientesentratamientocrónicoconopioidesdeberían reducirladosisalamínimaefectivayenloposiblesuspender suuso.Lasuspensióndelosopioidesnuncadeberealizarse deforma abrupta,yaqueelsíndromedeabstinenciagene- rado puede producir irritabilidad uterina y aborto o parto prematuro^41,42.

Paralaspacientescondependenciaaopioidessedeberá realizareldesmontemedianteelusodemetadonaobuprenor- fina.Recientesseriesdecasosyunensayoclínicoaleatorizado indicanalgunasventajasafavordelabuprenorfinaencuanto amayorpesoalnacer,menorprevalenciayseveridaddesín- dromedeabstinencianeonatalymenorestanciahospitalaria paraelreciénnacido.Otrodeloshallazgosimportantesesque elsíndromedeabstinencianeonatalesmuchomenorcuando seinicialabuprenorfinaantesdelpartoversusiniciarlaenel posparto,26vs60%respectivamente^43,44.

Existenreportesdemejoresresultadosneonatalescuando el desmontedeopioidesserealizaporconsumocrónicode

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opioides paratratamiento del dolor,que cuando serealiza poradicciónaopioides,entérminosdemenossíndromede abstinencianeonatalydepesoalnacer⁴⁵.

Enunreportedecaso,acercadelmanejoanalgésicodeuna mujerembarazadaconsíndromecompartimentaldemiem- brosuperior,sesuministrómorﬁnaenperfusiónporperiodos largos.Esta fueasociada avasoconstriccióncerebralfetal y placentaria,locualmejoródespuésdecambiarlaperfusióna fentanilo.Seproponeelusodeopioidesdecortaacciónyque carezcandemetabolitosactivoscuando serequierautilizar perfusionesdeopioides^46,47.

Reportesacerca deluso defentanilo enparches lopro- ponencomounaalternativaduranteel embarazoeincluso durantelalactancia.Sinolvidarqueelsíndromedeabstinen- cianeonatalsiguesiendounproblema⁴⁸.

Lamayoríadelosopioides,segúnlaFDA,soncategoríaBo C,perocuandosonusadosportiemposprolongadosdurante elembarazoseconviertenencategoríaD.Lacodeínaesconsi- deradaporlaFDAcategoríaCdespuésdequeunestudiocon 563embarazadasexpuestasaestaduranteelprimertrimes- treencontróque8reciénnacidostuvieronmalformaciones respiratorias.Esta cifra tienesigniﬁcanciaestadística⁴⁹. Sin embargo,reportesposterioresnohanencontradoestaasocia- ción,einclusoenlascategoríasaustralianasesA²⁰.

Lameperidinanosedebeadministrarendosisrepetidas, yaquetieneunmetabolito,lanormeperidina,conunavida medialarga(18h)yqueseacumuladespuésdevariasdosisy generaexcitacióndelsistemanerviosocentralmanifestada comomioclonías yconvulsionesgeneralizadas⁵⁰.Esclasiﬁ- cadacomocategoríaC.

Benzodiacepinas

Enelprimertrimestreseasocianamayorriesgodemalfor- macionescongénitas.Eldiazepamseasociaamayorriesgode labioleporino,paladarhendidoyherniainguinalcongénita⁵¹. Existenotrosreportesdondeeldiazepam nohaaumen- tadoestosriesgos,peroporeseantecedentelarecomendación esnousarlo.Elusode lasbenzodiacepinas enelperiparto puedeocasionar enel feto hipotermia,hiperbilirrubinemia ydepresiónrespiratoria; además,el reciénnacido tieneun metabolismomuy lento de estos medicamentos, y se han encontradometabolitos enel suero del bebé hasta10 días posterioresaunadosisúnicaalamadreenelperiparto.

Portodoesto,noserecomiendaelusodeestosfármacos enelprimertrimestrenienelperipartoolalactancia.

Otras terapias transdérmicas

Lalidocaínaenparchesal5%esconsideradaporlaFDAcate- goría B;hay estudios enratas conaplicación transdérmica de 30mg/kgde lidocaína sinefectosadversos parael feto, peronohayensayoscontroladosenhumanosparacorroborar estainformación,porlocualestaterapiasolodebeserusada cuandoelmédicoconsiderequeelbeneﬁciosuperacualquier riesgo²¹.

Intervencionismo analgésico

Noencontramosreportesdecolocacióndedispositivostipo bombasdeperfusiónoestimuladoresmedularesduranteel cursodelembarazo.Sinembargo,existenvariosreportesde pacientesquequedaronenembarazomientrasposeíanuno deestosparaelcontroldeldolorcrónico.

Conrespectoaestaspacientes,esimportanterecordarque el crecimientodelútero yladistensiónde lapiely tejidos blandos queocurredurante elembarazopodríandesplazar losdispositivosyalterarsufuncionamientoóptimo.Además, lapresenciade estosdispositivosno seharelacionadocon diﬁcultades para el control deldolor durante el trabajo de parto.Existenreportesdecolocacióndecatéterepiduralen unamujerentrabajodepartoconestimuladormedularcervi- cal,yunamujerconbombadeperfusióndemorﬁnaintratecal.

Enambaslacolocacióndelcatéterserealizósincomplicacio- nesyseobtuvocontroladecuadodeldolor^52-54.

Elmanejodeestaspacientesdebeiniciarsedesdeelcon- trolprenatalparaconocerlacausaquellevóalacolocacióndel dispositivo,lalocalizaciónanatómicadelmismo,elrecorrido exactodeloselectrodos(neuroestimulador)ocatéter(bomba de terapia intratecal), y tomardecisiones enconjunto con obstetrayanestesiólogo, sobrelasposibilidadesde manejo analgésicoy/oanestésico(neuroaxialoconotratécnica)de estaspacientes,seaparapartonormaloparacesárea⁵².

Comosemencionaanteriormente,nohayefectosadversos conlaaplicacióndeanestésicolocalyesteroidededepósitoen dosisúnica.Enalgunoscasospuedeestarindicadounbloqueo analgésico.

Enintervencionismoanalgésicoenpoblaciónnoobstétrica, granpartedelosprocedimientossonguiadosporﬂuoroscopia, lacualno serecomiendaduranteel embarazoyestáprác- ticamentecontraindicadaenelprimertrimestre.Estoobliga alespecialistaabuscarotras alternativaspara guiardichos procedimientos,entrelascualesseencuentranlaultrasono- grafíaylaresonanciamagnética.Enlaliteraturaseencuentran múltiplesreportesdecasodebloqueosguiadosconestasdos ayudasimagenológicasconbuenosresultadosenladisminu- cióndelaintensidaddeldolor⁵⁵.

Otrodelosprocedimientosmásusadosenelmanejodel dolor crónico eslaradiofrecuencia, lacual no tienereper- cusión sobre el feto, lógicamente si no requiere de guía ﬂuoroscópica.Enlaliteraturadisponiblesobreestetemahay reportesdecasos,especialmentesobreradiofrecuenciaguiada porultrasonografía,enfocoscardiacosarritmogénicos,donde elbeneﬁciodelprocedimientosuperacualquierriesgo.Faltan estudiosenelmanejodeldolor,dondelamaternanotiene tantoriesgocomoenunaarritmiacardiaca⁵⁶.

Existen reportes de casos de perfusiones epidurales duranteelembarazoportiempossuperioresa72hencuadros de dolorpúbico olumbosacrosin respuestaaltratamiento médico^57,53.

Terapia física

Serecomiendaejerciciosdeacondicionamientoybuenapos- tura para prevenir el dolor bajo de espalda⁵⁸. En caso de

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presentarse el dolor, hay reportes con buenos resultados conejerciciosderelajaciónyeducaciónsobreposicionesal dormir⁵⁹.

Losejercicioshidroaeróbicosproducenmejoría,yaqueal estarenelinteriordelaguasedisminuyenlascargasgravita- cionalessobrelamusculaturamaterna⁶⁰.

Conrespectoalasterapiasconmasajes,caloryfrío,hay resultados contradictorios. Series de casos reportan bene- ﬁcios, pero una revisión sistemática reporta que no hay evidenciafuertesobreelbeneﬁciode estaterapia;además, sedebeconsiderarquelosmasajesrealizadosporpersonal noidóneopuedentenermásriesgo⁶¹.

LaTENS tambiénesútilenel dolormuscularlocalizado ynotienerepercusiónsobreelfeto;sedeberealizarmante- niendounadensidaddecorrientebajayevitandolospuntos deacupunturausadosparainducirelparto⁶².Unarevisiónde Cochranereportaunainconsistenteylimitadaevidenciapara determinarqueesútilcomomonoterapiaeneldolorbajode espalda⁶³.Sinembargo,existeevidenciaquerecurrisalaTENS esmejorquenohacernadaenestetipodedolor.

Acupuntura

Laacupunturahasidoútilenelmanejodeldolorosteomus- cularduranteelembarazo.Generalmenteserequiereporlo menos6sesionesporunespecialistaenacupunturaysedebe evitarlospuntosquereferencian elútero ycérvixparano desencadenareltrabajodeparto⁶⁴. Tambiénpareceserútil enelmanejodecefaleatensional⁶⁵.

Toxina botulínica

Laaplicacióndetoxinabotulínicahademostradobuenaevi- denciaensíndromededolormiofascial,dolorneuropáticoy dolorarticular⁶⁶.

Losdatosdisponiblesenlaliteraturasobretoxina botu- línica en el embarazo son reportes de casos de mujeres a quienes les aplicaron toxina sinsaberque seencontraban enembarazo.Enestos casos nosepresentó ningún efecto nocivoenelfeto,ylaaplicaciónserealizóduranteelprimer trimestre⁶⁷.

Conclusiones

Recordarquelosdoloresdelasmujeresembarazadasnoson soloobstétricos.

Lasmujeresembarazadasentratamientoparaeldolorcró- nicodebenrecibirtratamientoparaeste,inclusiveduranteel trabajodepartoyelparto.

Elmanejointegraldelaspatologíasquepudierangenerar dolorduranteelembarazorequieredelusodemedicamen- tosquenosiempre son100%seguros.Sutratamientodebe serinterdisciplinarioyhumanizado,teniendoencuentalas implicacionesparalamadreyelfeto.

Lamayoríadelosmedicamentosylasterapiasqueseusan eneltratamientodeldolornohansidoprobadosenestudios controladosduranteelembarazo,ylosdatosactualessugieren queelusodecualquieradeellos,inclusodeloscatalogados

como B, debe sopesarse con el riesgo posible para el feto acortoyalargoplazo.Existenpáginaseninternetdedicadasa registrarlosefectosadversosdelosmedicamentosduranteel embarazo,ysegúnestosactualizanlascategoríasderiesgo,es importanteconsultarlasdemaneraperiódicaparaconocerlos posiblesriesgosaliniciarocontinuarunaterapia.Adicionala losriesgosteratogénicos,hayqueconsiderarlosefectosenel desarrollofetalduranteelrestodelembarazoeimplicaciones enlalactancia.

Financiación

Laﬁnanciacióndeestarevisiónesconrecursospropios.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclaranquenoexisteningúnconﬂictodeintere- ses.

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