WNI Kota/Kabupaten * No dokumen identitas * Alamat lengkap domisili 2

(1)

Nomor Laporan Transaksi * :

T R E M

^₋

Transaction Report Entry Manual (4 digit)-Kode PBJ (10 digit)- Nomor urut Laporan (6 digit)- Tanggal Laporan (Tgl-Bln-Thn)

Jenis Laporan : 1. Baru 2. Koreksi

Nomor Laporan Transaksi * :

T R E M

^₋ ^₋ ^₋

Transaction Report Entry Manual (4 digit)-Kode PBJ (10 digit)- Nomor urut Laporan (6 digit)- Tanggal Laporan (Tgl-Bln-Thn)

Gelar ^:

Nama lengkap * :

Jenis dokumen identitas * ^: 1. KTP 2. SIM 3. Paspor 4. Lainnya, Sebutkan :

Kode WNA Nama WNA

:

RT: RW:

: Kode Kelurahan Nama Kelurahan

: Kode Kecamatan Nama Kecamatan

: Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab

: Kode Propinsi Nama Propinsi

: INDONESIA :

:

RT: RW:

UMUMIDENTITAS PENGGUNA JASA (PERORANGAN)

Kelurahan Kode Pos

Alamat lengkap sesuai dokumen identitas Nama Jalan

Propinsi *

Kewarganegaraan * 1. WNI

Kota/Kabupaten * No dokumen identitas *

Alamat lengkap domisili

2. WNA

Nama Jalan

Negara

Jika WNI wajib diisi alamat lengkap domisili dan alamat lengkap sesuai bukti identitas Jika WNA wajib diisi alamat lengkap domisili dan alamat lengkap negara asal

Kelurahan

Kecamatan

Diisi jika jenis laporan koreksi

₋ ₋

1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 q w w e 2 3 1 2 1 2 3 2

X

1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3

I r

D I A N A D E L I A X

1 2 3 4 5 6 7 9 0 X

J U A N D A N O 3 5

G A M B I R

J A K A R T A P U S A T

D K I J A K A R T A

1 0 1 2 0

J U A N D A N O 3 5

G A M B I R

(2)

: INDONESIA :

:

: Kode Negara Nama Negara

:

: / / Format : Tanggal/Bulan/Tahun

Pekerjaan * ^: Kode Pekerjaan

Nama Pekerjaan

Nomor telepon ^:

Bentuk badan usaha korporasi : 1. PT 2. CV 3. Yayasan 4. Lainnya, Bila lainnya Sebutkan

Nama korporasi * ^:

Bidang usaha korporasi ^: Kode Bidang Usaha Nama Bidang Usaha

Nomor SK pengesahan badan usaha ^:

:

RT: RW:

IDENTITAS PENGGUNA JASA (PERORANGAN)IDENTITAS PENGGUNA JASA (KORPORASI)

Kelurahan Kode Pos

Bagian ini diisi jika pelaku berupa korporasi Alamat lengkap negara asal

Alamat lengkap korporasi Tempat lahir

Tanggal lahir * Kecamatan

Negara

Negara*

Propinsi *

Nama Jalan Kota/Kabupaten *

Nama Jalan Kota * Kode Pos Propinsi *

G A M B I R

J A K A R T A P U S A T

D K I J A K A R T A

1 1 2 0 1

J A K A R T A

1 2 1 2 1 9 8 0

P E D A G A N G

0 7 5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 0 8 1 3 8 0 7 8 7 8 7 8

X

P T A N T A H B E R A N T A H

J A S A

S K 1 2 3 4 5 6 7

J U A N D A N O 3 5

G A M B I R

(3)

: INDONESIA :

:

Nomor telepon ^:

Bagian ini diisi jika pelaku adalah pihak yang memiliki dana, mengendalikan transaksi Pengguna Jasa, memberikan kuasa atas terjadinya suatu transaksi dan/atau melakukan pengendalian melalui badan hukum atau perjanjian (Beneficial Owner)

Pemberi kuasa (Beneficial Owner) ^: 1. Ada 2.Tidak ada

Nama Beneficial Owner ^:

Jenis dokumen identitas ^: 1. KTP 2. SIM 3. Paspor 4. Lainnya, Sebutkan :

Kode WNA Nama WNA

:

RT: RW:

IDENTITAS PENGGUNA JASA (KORPORASI)PEMBERI KUASA (BENEFICIAL OWNER)

Alamat lengkap domisili

1. WNI 2. WNA

Jika WNI diisi alamat lengkap domisili dan alamat lengkap sesuai bukti identitas Jika WNA diisi alamat lengkap domisili dan alamat lengkap negara asal No dokumen identitas

Nama Jalan

Kelurahan Kewarganegaraan Kode Pos Nama Jalan

Diisi jika ada alamat korporasi luar negeri Kota/Kabupaten *

Kode Pos

Alamat lengkap korporasi luar negeri Negara

Propinsi *

Kota *

Negara*

Propinsi *

J A K A R T A P U S A T

D K I J A K A R T A

1 0 2 0 0

A M E R I K A U T A R A

0 2 1 - 8 7 8 7 8 7 8 0 9 8 7 8 7 8 7 8 7 8

X

D I A N A D E L I A X

1 2 3 4 5 6 7 8 9 X

A M E R I K A S E R I K A T

J U A N D A N O 3 5

G A M B I R

(4)

: INDONESIA

:

RT: RW:

: INDONESIA :

:

: / / Format : Tanggal/Bulan/Tahun

PEMBERI KUASA (BENEFICIAL OWNER)

Kode Pos Nama Jalan Kota Propinsi Negara

Alamat lengkap negara asal Propinsi

Kode Pos

Alamat lengkap sesuai dokumen identitas

Propinsi Nama Jalan Negara

Kelurahan Kecamatan

Kota/Kabupaten

Tempat lahir Tanggal lahir Negara Kode Pos Kecamatan

G A M B I R

J A K A R T A P U S A T

1 0 1 2 0

D K I J A K A R T A

W A L L S T R E E T C A L I F O R N I A

A M E R I K A U T A R A

A M E R I K A S E R I K A T

1 0 1 2 0 J A K A R T A

1 2 1 2 1 9 9 0

(5)

Instrumen pembayaran ^: 1. Uang Tunai 2. Non tunai, sebutkan Nama Bank dan No Rekening diisi jika non tunai

Nama bank ^:

No rekening/warkat yang digunakan ^:

Tipe transaksi ^: 1. Pembelian properti

2. Pembelian kendaraan bermotor

3. Pembelian permata dan perhiasan/logam mulia 4. Pembelian barang seni dan antik

5. Lelang

Rincian Transaksi :

Sumber dana :

Tujuan Transaksi ^:

Nomor rekening terkait transaksi :

Nama PBJ ^:

Tanggal pelaporan * : / / Format : Tanggal/Bulan/Tahun

Nama petugas pelapor * ^:

Tanda tangan *

RINCIAN TRANSAKSI DAN METODE PEMBAYARANPIHAK PELAPOR

WNI Kota/Kabupaten * No dokumen identitas * Alamat lengkap domisili 2

T R E M

T R E M

1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 q w w e 2 3 1 2 1 2 3 2

X

1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3

I r

D I A N A D E L I A X

1 2 3 4 5 6 7 9 0 X

J U A N D A N O 3 5

G A M B I R

J A K A R T A P U S A T

D K I J A K A R T A

1 0 1 2 0

J U A N D A N O 3 5

G A M B I R

G A M B I R

J A K A R T A P U S A T

D K I J A K A R T A

1 1 2 0 1

J A K A R T A

1 2 1 2 1 9 8 0

P E D A G A N G

0 7 5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 0 8 1 3 8 0 7 8 7 8 7 8

X

P T A N T A H B E R A N T A H

J A S A

S K 1 2 3 4 5 6 7

J U A N D A N O 3 5

G A M B I R

J A K A R T A P U S A T

D K I J A K A R T A

1 0 2 0 0

A M E R I K A U T A R A

0 2 1 - 8 7 8 7 8 7 8 0 9 8 7 8 7 8 7 8 7 8

X

D I A N A D E L I A X

1 2 3 4 5 6 7 8 9 X

A M E R I K A S E R I K A T

J U A N D A N O 3 5

G A M B I R

G A M B I R

J A K A R T A P U S A T

1 0 1 2 0

D K I J A K A R T A

W A L L S T R E E T C A L I F O R N I A

A M E R I K A U T A R A

A M E R I K A S E R I K A T

1 0 1 2 0 J A K A R T A

1 2 1 2 1 9 9 0

X T R A N S F E R

B A N K A J A 1 2 2 3 4 5 6 7 X

Mencurigakan karena diluar profile

P E N G H A S I L A N I N V E S T A S I 1 2 3 4 4 5 5 6 6

P T P B J

1 2 1 2 2 0 1 1

D I A N A D E L I A