上下顎の有床義歯を用いて咬合高径および咬合平面を是

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Title 上下顎の有床義歯を用いて咬合高径および咬合平面を是

正した一症例

Author(s) 加藤, 芳実; 山下, 秀一郎 Journal 歯科学報, 123(1): 56‑64

URL http://doi.org/10.15041/tdcgakuho.123.56 Right

Description

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緒言

口腔の諸機能は咬合の安定が礎となる。小臼歯や大臼歯の欠損は咬合支持の喪失につながり，適切な補綴治療がなされない場合には，残存歯部に集中したため害性の高い過剰な咬合力を伴う咬合接触が余儀なくされる。結果的に，上顎前歯歯軸の唇側傾斜であるフレアアウトや残存歯同士の咬合干渉による咬合性外傷，歯冠破折や歯根破折などのリスクが高まる。さらには，隣接する歯の傾斜や，欠損に対向する歯の挺出などから咬合平面の不正や咬合高径の低下が引き起こされ^１），補綴治療の難易度はさらに高まる。

咬合高径，咬合平面，咬合支持，咬頭嵌合位，ガイドからなる「咬合の５要件」^２）は，補綴治療の計画立案の上では重要な項目であり，これらを念頭に置いて診断し，治療を進める必要がある。特に，咬合

高径と咬合平面の改善は，他の要件の改善と密接な関連があるため，非常に重要である。しかし，この２項目の改善は口腔内環境を大きく変化させることから，治療内容によっては患者の適応が追いつかずに QOL を逆に損なう可能性もあるため，慎重な治療が求められる。局部床義歯はその適用範囲が一歯残存から一歯欠損までと広く，設計の工夫により残存歯への介入を最小限にとどめることができるため，口腔機能の変化を確認しつつ安全に咬合の５要件を改善することが可能な補綴装置である。

今回，臼歯部の咬合崩壊の症例に対し，局部床義歯を用いて咬合高径と咬合平面の両者を是正し，良好な経過が得られたので報告する。

症例の概要 患者：７０歳の男性

初診：２０２１年３月１日

主訴：奥歯がなく，噛むと上の前歯が揺れるので食事がしづらい。

既往歴：特記事項なし。

現病歴：３０年ほど前から通っている近医で処置を受けていたが，詳細な治療方針を説明されないまま，

上顎前歯部のプロビジョナルレストレーションの修

臨床報告

上下顎の有床義歯を用いて咬合高径および咬合平面を是正した一症例

加藤芳実 山下秀一郎

東京歯科大学パーシャルデンチャー補綴学講座

抄録：咬合高径の低下および咬合平面の不正が認められる症例に対して，最小限の介入となるように治療計画および有床義歯の設計を工夫したことで，咀嚼障害が改善された症例について報告する。患者は７０歳の男性。奥歯がなく，噛むと上の前歯が揺れるので食事がしづらいことを主訴として来院した。上顎歯列には，＃１５と＃２５を支台歯とするプロビジョナルレストレーションが装着されており，大臼歯部での咬合支持はなかった。＃４７，＃４８は著しく挺出しているため閉口時に上顎の顎堤に咬みこんでおり，＃３４，＃３５，＃３６の高径は低位であることから，咬合高径の低下および咬合平面の不正を認めた。

患者は下顎残存歯の再修復は希望せず，抜歯も必要最低限にしてほしいという希望があった。上顎はオーバーデンチャー，下顎は，咬合面被覆型のレジンオーバーレイを組み込んだ局部床義歯を製作した。補綴治療後１か月ごとの定期健診を行い，装着後も異常なく良好な経過を得られている。

キーワード：局部床義歯，咬合高径，咬合平面，咬合支持

（２０２３年１月１０日受付，２０２３年１月１８日受理）

http : //doi.org/１０.１５０４１/tdcgakuho.１２３.５６

連絡先：〒１０１‐００６１東京都千代田区神田三崎町２−９−１８東京歯科大学パーシャルデンチャー補綴学講座加藤芳実５６

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理を繰り返すばかりであった。上顎の大臼歯部に欠損歯があったが，積極的な補綴治療は行われなかった。治療が進んでいないことに対する近医への不信感と，上顎前歯部の動揺が著しく，臼歯部での咬合ができないことから当院を受診した。

現症：（図１，２）初診時の歯列の状態は，Eich- ner の分類は B２，宮地の咬合三角は第３エリアに該当した。上顎歯列には，残根の＃１４を覆う形態で

＃１５と＃２５を支台歯とするプロビジョナルレストレーションが装着されていた。支台歯形成はされておらず，支台歯同士をワイヤーで結んだ上から常温

重合レジンでプロビジョナルレストレーションが固定されていた。咬合時には大臼歯部による咬合が存在しないため，プロビジョナルレストレーションが唇側に動揺しており，咬頭嵌合位は安定していなかった。患者からのインタビューでは，プロビジョナルレストレーションの形態には満足しておらず，

常にプロビジョナルレストレーションの脱離を心配しながらでの食事となるため，食事に非常に時間がかかるとのことであった。安静時空隙量は約５mm であり，下顎安静位から咬頭嵌合位へ閉口した際の顔貌の変化，および顔面計測法（Willis 法）から，

図２初診時パノラマエックス線画像図１初診時口腔内写真

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前歯部で約２mm の咬合高径の低下が認められた。

下顎の咬合平面は不正であり，＃４７，＃４８は著しい挺出から閉口時に上顎の顎堤に咬みこんでいた。＃

３４，＃３５，＃３６は低位であった。＃３４，＃３５，＃

４３，＃４４には頰側歯頸部に着色を認めるも，齲蝕には至っていなかった。＃１４には仮封等の処置はされていなかった。

検査結果：エックス線画像検査の結果，全顎的に水平的な歯槽骨吸収を認め，特に下顎右側大臼歯では顕著であり，＃４６では歯根全周を取り囲む透過像が認められた。歯周組織検査の結果，＃４６，＃４７，＃

４８には５mm 以上の深い歯周ポケットを認め，動揺も著しかった（表１）。また，全顎的にプロービング時の出血が認められた。初診時の機能評価では，

OHIP−J^３）は８０／２１６，咀嚼機能評価^４）は７５％であった。

診断：不適切な補綴処置による咬合高径の低下と咬合平面の乱れ，および補綴装置の動揺に起因する審美・咀嚼障害

治療内容と経過 １．治療方針および計画

１）治療中の QOL 確保のために，プロビジョナルレストレーションを修正

２）咬合高径と咬合平面を是正するために上下顎に義歯を装着し，臼歯部の咬合を確立

患者からは下顎残存歯の再修復は希望せず，抜歯も必要最低限にしてほしいという希望があった。補綴前処置として，まず歯周基本治療および保存困難歯である＃４６，＃４７，＃４８の抜歯を行うこととした。＃１４については歯冠歯根比が不良であることから，残根として保存することとした。次いで，上顎の欠損歯列に対する治療方針として，①残存歯に対

してクラスプを応用した局部床義歯の製作，②＃

１５，＃２５の歯冠を削合し残根状とした後，オーバーデンチャーを製作する２案を提示した。①の場合，

残存歯の歯冠形態が保存されるため，義歯を外しても歯が残っているという患者の安心感につながるという利点がある。しかし，残存歯は動揺していることから，製作する局部床義歯の安定は困難であり，

残存歯の動揺もさらに増加する可能性のあることが欠点としてあげられる。②の場合，残存歯の歯冠歯根比の改善が可能であり，残存組織の保全という観点から有利であること，さらに，上顎の仮想咬合平面を適切に設定することが可能であり，前歯部の審美を改善し，安定した義歯を製作できるという利点がある。しかし，オーバーデンチャーとなるため残存歯の自浄性が欠如し，辺縁歯肉に炎症を惹起しやすいという欠点がある。これらを説明したところ，

患者は装着する義歯の安定性を優先したいという希望から②を選択した。下顎については，咬合面被覆型のレジンオーバーレイを組み込んだ局部床義歯を装着することで，低位にある残存歯の咬合平面を是正する治療方針を提案し，同意を得た。

２．治療内容

１）上顎プロビジョナルレストレーションの修正口腔内からプロビジョナルレストレーションを撤去し，清掃困難であったポンティック部の形態を修正した。＃１５と＃２５の支台歯形成を行った後，支台歯に適合するようにプロビジョナルレストレーションを修理した（図３，４）

２）＃４６，＃４７，＃４８の抜歯，および＃１５，＃２５の便宜抜髄と＃１４の感染根管治療

歯周基本治療終了後，保存困難である＃４６，＃

４７，＃４８について口腔外科に抜歯を依頼した。抜歯表１初診時の歯周組織検査

Plaque&BOP B o o o o

P o o o o o o o

Poket Depth B ２２２３２２２２２

P ３３３２３３２２２

Tooth Mobility １１１

８７６５４３２１１２３４５６７８

Tooth Mobility ２２３０００００００００００

Poket Depth B ３３３３３６７９３３３３３２３３３２２１２３３３３３３２１２２２３３２２３３３３３３ P ５６３５３５５５３３１２２２３３２３３２３３２２３１２２１２２１２２２２３２２３２２

Plaque&BOP B o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

P o o o o o o o o o o o o

５８加藤，他：咬合高径・咬合平面を是正した一症例

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窩の治癒を待つ間，＃１５，＃２５の抜髄を行った。＃

１４は閉鎖根管であったため拡大可能な範囲で感染根管治療を行い，根面上にグラスアイオノマーセメントを充塡した。

３）義歯の製作

上顎義歯は，＃１４，＃１５，＃２５を被覆するオー

バーデンチャーとした。３本の支台歯には支持を期待する設計とした。＃１５と＃２５はプロビジョナルレストレーションを保持する目的から義歯装着直前までは歯冠を残し，義歯装着時に歯冠削合し義歯内面をこれに適合させる方針とした。下顎義歯は支持として＃３３に基底結節レスト，＃３４，＃４４，＃４５に咬図３プロビジョナルレストレーションの修正

図４デンタルエックス線写真

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合面レストを設定した。また，低位となっている＃

３４，＃３５，＃３６，＃４４，＃４５には咬合面被覆型のレジンオーバーレイをレストとして設定し，咬合平面を是正できる形態とした。把持として＃３４，＃４４，

＃４５の近心に小連結子，＃４５の遠心に隣接面板を設定した。また，＃３４，＃４３，＃４５の頰側にブレーシングフックを設定した。維持として，＃３３，＃４５の頰側にワイヤーによる屈曲鉤を設定した^５）（図５）。

通法に従い個人トレーを用いて筋圧形成を行い，

上下顎の精密印象採得を行った。顎間関係の記録では，まず上顎のリップサポートおよび前歯切縁の位置を決定した後に，仮想咬合平面を決定した。下顎の咬合床では，低位な残存歯の上にろう堤を設定し，上顎の仮想咬合平面に対してろう堤が面接触するように調整した（図６）。垂直的顎間関係の決定では，下顎安静位利用法および顔面計測法（Willis 法）を用いた。低下した咬合高径に対し，前歯部で約２mm の回復をはかった。次いで，タッピング法を用いて水平的顎間関係を仮決定した後に，後日，

ゴシックアーチを用いて水平的顎間関係を決定した

（図７）。ろう義歯試適を行い，排列および咬合接触状態に大きな狂いがないことを確認した後に，完成義歯を口腔内に装着した（図８，９，１０）。装着時には，＃１５，＃２５は歯冠を削合し残根化した根面上にグラスアイオノマーセメントを充塡した。義歯の調整を数回行い機能性と審美性に問題がないことを確認後，メインテナンスへと移行した。

図５補綴装置の設計

図６咬合床を用いた垂直的顎間関係の記録

６０加藤，他：咬合高径・咬合平面を是正した一症例

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３．治療経過

１か月ごとに定期健診を行い，現在，義歯装着から１０か月が経過しているが，義歯の咬合接触状態は大きく変化することなく，残存歯の歯周組織状態，

口腔衛生状態にも問題はなく，良好な経過が得られている。患者からのインタビューでは，初診時に感じていたプロビジョナルレストレーション脱離の不安が解消されたことに対する満足度が非常に高かった。義歯装着３か月後の OHIP-J は７６／２１６とわずかではあるが向上し，特に機能面における改善が認められた。また，咀嚼機能評価は８０％まで改善が認められた。

考察

咬合平面の不正や咬合高径の低下をきたすケースは難症例であることが多い。本症例は初診時の段階でどちらも認められ，治療計画の立案および患者への説明は困難を極めた。初診時の口腔内は義歯を装着するための空隙が全くない状態であり，咬頭嵌合位も安定していない状態だった。そのうえ，下顎の残存歯の状態は可能な限り変えたくないという患者の要望もあったことから，義歯を製作する前の前処置を最小限にとどめる必要があった。

このような限られた条件の中でも，工夫次第で咬合高径と咬合平面の是正を行うことは可能であり，

患者からの信頼を得ることができた点が本症例報告の根幹である。

１．低下した QOL への対応について

主訴として，上顎前歯部のプロビジョナルレストレーションの動揺があり，その形態については満足していない状態であった。本来であれば固定性ブリッジの適用とはならない欠損様式に設定されたものであるため，直ちに撤去して暫間義歯に置き換えることも検討した。しかし，支台歯である＃１５，＃

２５は歯周病が進行し歯冠歯根比が不良であったため，暫間義歯による介入を行った時点で患者の QOL はさらに低下することが十分予測された。そのため，義歯が完成するまでの期間については，装着されていたプロビジョナルレストレーションを修理し，審美障害および機能障害をわずかでも改善することが患者の QOL 向上に繋がり，結果モチベーションも向上すると判断した。プロビジョナルレストレーションの修理を行った時点で臼歯部の咬合回

図８ろう義歯試適時の口腔内写真図７ゴシックアーチ描記

赤点は咬合床使用時のタッピングポイント

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図９完成した新義歯

図１０新義歯装着時の口腔内写真

６２加藤，他：咬合高径・咬合平面を是正した一症例

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復はできていないため，客観的な動揺の改善はわずかではあったが患者の満足度は高く，このことがその後の良好な信頼関係を得られた理由の１つであると推察された。

初診時の咀嚼機能評価は７５％であり，義歯装着３か月後でも８０％と著しい改善は認められなかったが，本症例においては数値では表現できない機能向上が認められたと考える。現症の項に記載したように，患者は常にプロビジョナルレストレーションの脱離を心配しながらでの食事で時間を要していたことから，現実的には自己回答形式の咀嚼機能評価の値よりも低い機能状態であったことが予測される。

しかし，プロビジョナルレストレーションの修理からオーバーデンチャー装着へと経過する過程でこの不安材料が解消され，咀嚼機能，ひいては QOL の向上に結びついたと考察される。

本症例では，術前および術後の咀嚼機能評価については患者の主観的評価のみを用いており，客観的な評価を行っていない。本症例の機能低下をさらに明確に評価するためには，グミゼリー法に代表される客観的咀嚼能力検査等を行う必要があると考える。

２．義歯の設計について

局部床義歯は，動かず，壊れず，汚れない設計であることが望ましく，かつ生体追従性を考慮している必要がある。義歯の垂直的，水平的な動揺抑制には，支持と把持を主体としなくてはならない^６）。本症例における下顎義歯は，このような原則に則り設計した。咬合平面を是正するための咬合面被覆型のレジンオーバーレイは，レストとして支持作用を十分に発揮している。また，対合歯が義歯であることから，レジンオーバーレイの摩耗はわずかである。

把持として複数個所にブレーシングフックおよび小連結子を設定した。残存歯の舌側はレジンで被覆する形態とすることで，把持効果の増強を期待するとともに，生体追従性の向上を図った。本設計では残存歯の周囲を開放していないため自浄性に乏しいことから，前処置の期間に徹底的なブラッシング指導

を行い，歯周組織状態の改善を図った。その結果，

装着後も大きな歯周組織の問題は発生していない。

３．装着後の経過について

本症例では装着後１か月ごとの定期健診を行っているが，大きな咬合の変化や歯周組織の変化は見られなかった。下顎義歯に装着した咬合面被覆型のレジンオーバーレイは，対合歯が総義歯形態であることからも大きな咬耗は認められないが，今後は徐々に咬耗していくことが予想される。その際は支台歯の再修復も含めた治療計画の立案を行うことが必要となるが，治療の進行に合わせて現義歯を治療用義歯として使用することも十分可能である。今後も口腔内の変化に注意し，長期的な経過を追っていく。

結論

咬合高径の低下および咬合平面の不正が認められる症例に対して，最小限の介入となるように治療計画を工夫したことで，審美・咀嚼障害が改善され QOL の向上が図かられた。

著者の利益相反：本症例報告に関連し，開示すべき利益相反関係にある企業などはありません。

文献

１）藍稔：補綴臨床に必要な顎口腔の基礎知識第

１版，pp．１１０−１１３，学建書院，東京，２００２．

２）山下秀一郎：パーシャルデンチャーで補綴治療を行う際に部分欠損歯列をどう診るか？，日補綴会誌，

９：８７−９３，２０１７．

３）Yamazaki M, Inukai M, Baba K, et al. : Japanese ver- sion of the Oral Health Impact Profile（OHIP-J），J Oral Rehabil，３４：１５９−１６８，２００７．

４）Sato Y, Minagi S, Akagawa Y, et al. : An evaluation of chewing function of complete denture wearers, J Prosthet Dent，６２：５０−５３，１９８９．

５）山下秀一郎，酒井遼，上窪祐基：有床義歯補綴学第１版（山下秀一郎編），pp．１３２−１３９，永末書店，

京都，２０２１．

６）山下秀一郎：パーシャルデンチャーの力学を再考する残存歯の保護を第一とした動かない義歯，日補綴会誌，１２：１６−２２，２０２０．

歯科学報 Vol．１２３，No．１（２０２３）６３

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Correction of the occlusal vertical dimension and occlusal plane using removable dentures : A case report

Yoshimitsu KATO，Shuichiro YAMASHITA

Department of Removable Partial Prosthodontics, Tokyo Dental College Key words

: removable partial denture, occlusal vertical dimension, occlusal plane, occlusal support

We report a case in which masticatory disturbance was improved by devising a treatment plan and prosthesis designed to minimize intervention in a patient with reduced occlusal vertical dimension and malocclusion of the occlusal plane．The patient was a ７０-year-old man．He came to our dental clinic with the chief complaint of difficulty eating because he had no maxillary posterior teeth and his maxillary anterior teeth shook when he chewed．His maxillary dentition was equipped with provisional restorations with ＃１５ and

＃２５ as abutments，and there was no occlusal support in the molars.

The ＃４７ and ＃４８ teeth were significantly protruding and were occluded by the maxillary crest when closed，and the ＃３４，＃３５ and ＃３６ teeth were low in height，indicating decreased occlusal vertical dimension and malocclusion of the occlusal plane．The patient did not wish to have the remaining mandibu- lar teeth restored and wanted extraction to be kept to a minimum．Hence，an overdenture was fabricated for the maxilla and a localized denture incorporating a resin overlay with occlusal surface coverage was fabricated for the mandible．The patient underwent periodic checkups every month after the prosthetic treatment，and has been doing well since the prosthesis was fitted. （The Shikwa Gakuho，１２３：５６−６４，２０２３）

６４加藤，他：咬合高径・咬合平面を是正した一症例

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