受験型 Test type 本帰国（予定）日 Coming Japan at 受験番号
□英語型English
□日本語型Japanese
□外国語型Other： 年 月 日
Year Month Date
＊記入しないでください
受
験
者
フリガナ
氏名
Applicant’s Name
日本語表記
英字表記
LastName First Name
生年月日
Date of Birth
（平成 年） 年 月 日 性別
Sex
現住所
Present Address
〒
電話番号Phone：
在籍学校
School Information
在籍校所在国
Country of School
学校種別 School Type
□海外現地校Local □インター校International
□海外日本人学校Japanese □国内中学校 Domestic 学校名School Name
保
護
者
フリガナ Relation to the Applicant 受験者との続柄
氏名
Parent’s Name
日本語表記
英字表記
LastName First Name
現住所
Present Address
〒
（受験者と異なる場合のみ記入 Fill out only if you live separately）
電話番号Phone：
受験時 連絡先
Contact
携帯電話Mobile phone
併願校のある方は、受験日と受験校をご記入ください。【合否には影響しません】
If you apply for other schools, please fill in the exam date and school name. [This will not affect your entrance exam result.]
／ 高校 ／ 高校
備考 Remarks：
担当者記入欄：海外在留証明書 有 ・ 対象外 公立併願優遇 有 ・ 無
直近海外在住状況 （勤務・その他）
/ ～ / （ 年 ヶ月）
願書の記入上の注意
１．太線の中だけ記入してください。Please fill within the bold line.
２．健康に関することなど学園に伝えたいことなどがあれば備考欄にお書きください。
Please write in the remarks section anything you would like to tell the school (health issues etc.)
３．出願時に海外に在住している方は、備考欄に国内連絡先をご記入ください。If you are applying from outside Japan, please provide domestic contact information.
2019
年度啓明学園高等学校 国際入試 入学願書
Keimei Gakuen Admissions Application Form for International Students
写真貼付欄 Photo 1.最近３ヶ月以内撮影 Taken within the last 3 months
2.上半身脱帽 No headwear 3.大きさ Size
3.5cm × 4.5cm 4.白黒・カラーどちらで も可In color or black and white
＊ 年 月 日より 初・中・高 年 組へ編入学
写真貼付欄 Photo 1. 最近３ヶ月以内撮影 2. 上半身脱帽 3. 大きさ
3.5cm × 4.5cm 4. 白黒・カラー
どちらでも可
児童生徒氏名Applicant’s Name フリガナ
日本語表記
英字表記
LastName First Name
保護者氏名Parent’s Name フリガナ
日本語表記
英字表記
Last Name First Name 生年月日Date of Birth
年 月 日生
性別
Sex
帰国（予定）年月日（西暦）Returning Date
年 月 日
国籍 Nationality
住所（連絡先）Home Address
〒
Phone: Fax: E-mail:
保護者の勤務先名 Parent’s Employer
勤務先住所 Business Address
〒
Phone: Fax:
現在の学年 Grade Applying From
年生から
編・入学希望学年 Grade Applying To
初等・中学校・高等学校 年生へ
年 月から編入・入学希望 補習校について
１ 通学していた ２ 通学していない
学習していた教科（ ） 補習校名：
資格
Qualifications
TOEFL
（ 点）年 月
SAT
（ 点）年 月 英検STEP Test （
級）
年
月 その他の資格、受賞歴：
ＥＳＬについて
１.ＥＳＬで学習
2.一般クラスで学習
日本で通学している学校 Present School Information in Japan
学校名 Name of the School
クラス 年 組 担任名
〒
住所 School Address
Phone: Fax:
啓明学園をどこでお知りになりましたか。How did you learn about Keimei Gakuen?
啓明学園で伸ばしたい言語をお書き下さい。What languages do you want to improve at Keimei Gakuen?
啓明学園 国際教育センター 国際生 履歴データ
General Information Data sheet
西暦 Year
年齢 Age
日本での学校歴
（学校名・所在地）
Schools in Japan
海外での学校歴
（滞在国・都市名・学校名・学校種別・グレードなど）
Country/City/Names of schools/Grade
使用言語 Study Languages
年
0
歳 年1
歳 年2
歳 年3
歳 年4
歳 年5
歳 年6
歳 年7
歳 年8
歳 年9
歳 年10
歳 年11
歳 年12
歳 年13
歳 年14
歳 年15
歳年
16
歳 年17
歳年
18
歳※同一学校名などは「〃」などの略称をお使いください。
履歴データ
(Academic Background Information)
児童生徒氏名Applicant’s Name
（日本、海外で通園・通学したすべての学校を記入してください。補習校は除きます。Schools Attended ）
担当者記入欄：
＜受験志願理由・自己ＰＲ・活動記録書＞
Statement of Intent to Apply
◆本学園の受験志願理由を書いてください。Write the reasons for applying.
初等学校の受験者は、その保護者がお書きください。中学校・高等学校の受験者は、受験者本人が志願理 由の他に自己ＰＲや今までの活動記録（スポーツ、ボランティア活動、クラブ活動など）を書いてください。
If the applicant is applying for the elementary school, the parent/guardian is to fill out this form. If the applicant is applying for the Jr.
or High school, include your extracurricular and community activities such as athletics, volunteer services, clubs and religious involvement.
氏名：
