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— 21 — コ ー ス 受講希望
希望会場 ］会場
西暦
［ ド ー コ 場 会
年 月 日 ～ 年 月 日
廃棄物処理施設技術管理者講習
書
様式－ 1（受講申込書）
込
【管理課程】 受 講 申
ナ フ リ ガ
氏
西暦 月 日
名
年
②
歳） 写真貼付欄
男・女 （
サイズ 4 × 3 ㎝ 正 面，上 半 身 脱 帽，無 背 景 で，6 ヵ月以内 に 撮 影 し たも のに限る
本件についての連絡先⑦
1．自 宅 2．勤務先 フ リ ガ ナ
自 宅 住 所
フ リ ガ ナ
勤 務 先 名
勤務先住所
フ リ ガ ナ〒
管 理
※ 受 講 番 号
月 西暦 年
※ ※
※ ※
①
⑥
③
④
⑤
⑧
⑨
受講資格に 該当する 最終学歴
学校名 学部名 学科名 卒業年月
⑩
業 種
） 15．その他製造業 16．学校・病院・その他研究施設 17．その他（
⑪
注 17 の方は（ ）内に必ず記入してください。
1．大学（理系で衛生工学・化学工学）2．大学（その他理系）3．大学（文系）4．短大・高専・旧専（理系で衛生工学・化学工学）
5．短大・高専・旧専（その他理系）6．短大・高専・旧専（文系）7．高校（化学科・土木科）8．高校（その他）9．その他
受 講 資 格
⑫
区 分 番 号 年 実務経験
1．廃棄物処理業（リサイクルを含む） 2．廃棄物処理の維持管理業（浄化槽を含む） 3．廃棄物処理施設のメーカー 4．市町村・一部事務組合の処理施設の職員 5．都道府県等の行政指導職員 6．建設業 7．解体業 8．電気供給業 9．水道供給業 10．食料品製造業 11．化学品製造業 12．金属・機械器具製造業 13．窯業・土石業 14．砂利・採石業
数 年 カ月
※受講コースに該当する 廃棄物処理の技術上の経験
⑬
▼
A ごみ処理施設
B し尿・汚泥 再生処理施設
C 破 砕・
D 産業廃棄物
中間処理施設 産業廃棄物 焼 却 施 設
E リサイクル施設
F K
最終処分場 有機性廃棄物 資源化施設
〒 TEL （ ）
FAX （ ）
TEL （ ） FAX （ ）
⑦
お申込の内容について連絡をさせていただく場合があります。裏面の記入上の注意を参照の上記入ください。
電子メールアドレスを記入してください。 ※新型コロナウイルス感染症の状況等により講習開催に変更 が生じた際、受講者の皆様への変更等の連絡を差し上げるために使用いたします。必ずご記入ください。
（注）小文字、大文字、ハイフン、アンダーバー、＠を正確に記入してください。
⑬
申込書に記載いただいた個人情報は、講習の運営管理のために取り扱うとともに、当センター主催の講習、研修会の案内 資料並びに当センターが受講者にとって有益と判断した情報の送付名簿として使用させていただきます。また法令又は官 公庁からの要請により、官公庁へ報告させていただく場合もありますので、ご了承の上お申し込みください。
— 23 — 様式－ 2 管理課程（実務従事証明書）
西暦
受講申込者の廃棄物処理に関する技術上の実務に従事した経験ならびに申込内容に相違ないことを 証明する。
日 月 年
団体・事業所名
※ 実務を積んだ処理施設の設置者
（市町村にあっては管理者） 職名入りの㊞
フ リ ガ ナ
作成してください。
実 務 を 積 ん だ
処理施設の名称 処 理 施 設 の
所 在 地
受講コースに
廃棄物処理の実務を積んだ経験が複数の処理施設にわたる場合は，このページをコピーし，
処理施設ごとに実務従事証明書を
該当する廃棄
一般廃棄物
産業廃棄物 物の種類
） 1．一般家庭から出るごみ 2．し尿 3．空きびん・空きカン・ペットボトル 4．その他：具体的に（ ） 1．汚でい 2．廃酸・廃アルカリ 3．廃油 4．廃プラスチック類 5．木くず 6．がれき類 7．その他：具体的に（
受講コースに 該当する廃棄 種類 物処理施設の
1．焼却施設 2．ガス化・溶融施設 3．RDF 化施設 4．堆肥化施設 5．破砕施設 6．圧縮施設 7．機械式選別施設 8．し尿処理施設（浄化槽も含む） 9．汚泥の脱水施設 10．汚泥の乾燥施設 11．廃酸・廃アルカリの中和施設 12．PCB の処理施設 13．廃油の油水分離施設
14．有害汚泥の固型化施設 15．シアン化合物の分解施設 16．最終処分場
17．その他：具体的に記入してください（ ）
受講コースに該当
設の設置年月
月
処 理 能 力
年 単位
西暦
する廃棄物処理施
（ ）実 務 の 具 体 的
具体的に何をして いたのか受講コーな 内 容
西暦
年 月 日 ～ 年 月 日合 計
実 務 期 間 年 カ 月
⑯
⑮
⑰
⑱
⑲
⑳
㉑
㉒
都・道府・県
スに該当する業務 の内容とその頻度 について，詳しく 記入してください。
（記入例について は， 募 集 要 項 の P9 をご覧くださ い。）
具体的実務を記入してください 頻 度
1. 毎日 2. 週に［ ］日 3. 月に［ ］日 1. 毎日 2. 週に［ ］日 3. 月に［ ］日 1. 毎日 2. 週に［ ］日 3. 月に［ ］日 1. 毎日 2. 週に［ ］日 3. 月に［ ］日 1. 毎日 2. 週に［ ］日 3. 月に［ ］日 1. 毎日 2. 週に［ ］日 3. 月に［ ］日
受講者氏名
管 理
※自営・個人で営業している場合を除き、個人の認印は無効です。
市長印、町長印、組合長印、担当部課長印、代表（取締役）印、支店長印、工場長印、所長印などで契約書 等対外書類に使用される印が該当します。
フ リ ガ ナ
— 25 —
4
く だ さ い 。
書 （ 原 本 ）、
身 分 を 証 す る も の の コ ピ ー を 同 封 し て 口 座 に 振 り 込 み し 、 振 込 票 の コ ピ ー を ま た 、 ネ ッ ト バ ン キ ン グ に て 振 込 み の 場 合 は 、 振 込 依 頼 票 か 銀 行 か ら の 受 付 明 細 票 の コ ピ ー を 同 封 し て く だ さ い 。
て く だ さ い 。
指 定 講 習 、 １ ２ の 方 は 認 定 講 習 の 当 該 修 了 証 の コ ピ ー を 同 封 し
受 講 決 定 通 知 の 送 付 先 を 記 入し 3 63円切手を貼ってください。
管 理
※ 切 手 が 貼 り き れ な い 場 合 は 、 料 金 分 の 切 手 を 貼 ら ず に 同 封 し て く だ さ い 。
63円の 切手を 貼って ください
様式ー1 様式ー2 同封書類 様式ー3 様式ー4
受講資格 区分番号
記入・
写真・ 記入 卒業 証明書
履修科目 証明書
技術士 登録証 修了証 コピー
環境衛生 コピー 指導員
受講料 払込票 63円 コピー 切手
受講決定 通知宛名 ラベル
受講票 写真 1は無記入
1・2 3 4・6
10 5・7・8・9
11・12
受 講 料 ￥ 6 6 , 0 0 0（税込）
様式－1と同じ写真を貼付し、
氏名を記入してください。
※ 振 込 み 手 数 料 は 、 各 自 で ご 負 担 願 い ま す 。 廃棄物処理施設技術管理者講習
受 講 票
【管理課程】コース名※
※受講番号
氏名
振込先 ：横浜銀行川崎支店 普通預金 口座番号：1 7 7 5 0 7 5
口座名義：一般財団法人 日本環境衛生センター ザイ）ニホンカンキョウエイセイセンター
《送付先》
《 天 災 等 に よ る 免 責 事 項 》
天災地変、感染症の流行、交通機関のサービス停止、官公庁の指示・要請等、当センターが管理できない事由により、講習内容の 一部変更又は中止のために申込者に生じた交通費・宿泊費等の損害につきましては、当センターはその責任を負わない旨予めご了承 ください。
部
