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치의학석사 학위논문
구내수직시상하악지 골절단술 후 하악골 후퇴시 하악각 부위에서
근원심 분절의 골 리모델링 양상에 대한 연구
2014 년 2 월
서울대학교 치의학대학원
치의학과
이은정
구내수직시상하악지 골절단술 후 하악골 후퇴시 하악각 부위에서 근원심 분절의 골 리모델링 양상에
대한 연구
지도 교수 서병무
이 논문을 치의학석사 학위논문으로 제출함
2013 년 10 월
서울대학교 치의학대학원 치의학과
이은정
이은정의 치의학석사 학위논문을 인준함
2013 년 11 월
위 원 장 황 순 정 (인)
부위원장 서 병 무 (인)
위 원 명 훈 (인)
i
초 록
목적 : 악안면 기형을 외과적 수술로 교정하기 위한 하악골 절단술 중 구내수직시상하악지 골절단술 후 하악각 부위 주변으로의 골개조의 양상을 방사선 사진을 이용하여 후향적으로 알아보려 하였다.
연구대상 및 방법 : 본 연구의 대상은 2006년 1월부터 2012년 1월까지 서울대학교치과병원 구강악안면외과에서 악교정 수술을 받은 환자의 술 전과 술 후의 방사선 사진이다. 대상 환자(남자 52명, 여자 44명, 17-38세, 평균연령 21.8세)는 하악전돌과 부정교합을 주소로 교정치료를 받았으며, 동일술자에 의해 Le Fort
Ⅰ 골절단술과 함께 구내수직시상하악지 골절단술을 받았거나, 구내수직시상하악지 골절단술만을 받았다. 연구에 이용된 방사선 사진은 수술 직후, 3개월 후, 6개월 후, 12개월 후 촬영되었고, 양 측 하악지를 각각 분석하기 위해 파노라마 방사선 사진을 분석 대상으로 선택하였다. 해당기간 동안 구내수직시상하악지 골절단술을 받았으나, 하악골 전방이동이 있는 하악지는 제외하였다.
그 결과 총 96명의 188개의 하악지를 하악각 부분 상방의 하악지의 후방 변연(이하 부분 A), 하악각 부분(이하 부분 B) 그리고 하악각 부분 전방의 하악체 하방 변연(이하 부분 C)의
ii
세부분으로 구분하여 골변화 유무를 확인하였다.
골변화의 경향성을 분석하기위해 빈도 분석하였으며, 하악골 후방이동량, 피질골 삭제량, 상악골의 후방부위 상방이동량과의 관계는 카이제곱검정을 통해 알아보았다.
결과 : 총 188개의 하악지 중 133개의 하악지에서 하악골 후퇴에 의해 돌출된 골 변연이 있었다. 이들의 술 후 경과에 따른 골개조는 3개월 후 91개, 6개월 후 27개, 12개월 후 1개의 하악지에서 변화가 있었고, 부위별 골개조 하악지의 빈도 수는 부분 A에서 89개, 부분 B에서 20개, 부분 C에서 13개로 하악각 부분 상방의 하악지의 후방 변연에서 많은 골개조를 보였다. 골변화 유무를 술 후 시간의 경과와 돌출된 근원심 분절의 위치에 따라 구분하였을 때 술 후 직 후에 돌출된 부분의 빈도가 부분 A, 부분 B, 부분 C순으로 많았고, P0에 대해 P1에서의 변화가 있었던 비율은 부분 A(65.8%), 부분 C(40.0%), 부분 B(16.0%)순으로 나타났다.
P1에 대해 P2에서의 변화 비율도 동일한 순서로 나타났다. 하지만 하악골 후방이동량, 피질골 삭제량, 상악골의 후방부위 상방이동량과과 골변화 유무와의 관계는 통계적 유의성이 없었다(P>0.05).
결론 : 이 연구는 구내수직시상하악지 골절단술에서의 하악각
iii
부분에서 나타나는 술 후 골변화에 대한 경향성을 파악하는데 정성적인 측면을 영상자료를 통해 보고자 하였으며, 골변화의 발생 유무는 시간의 경과와 돌출부 위치에 따라 차이를 보였다.
주요어 : 구내수직시상하악지 골절단술, 골 리모델링, 하악각, 파노라마 방사선사진
학 번 : 2010-22487
iv
목 차
1. 서론 ... 1
2. 분석 대상 및 방법 ... 3
3. 결과 ... 6
4. 고찰 ... 8
5. 결론 ... 12
6. 참고문헌 ... 13
Abstract ... 20
v
표 목차
<표 1> ... 17
<표 2> ... 17
<표 3> ... 17
<표 4> ... 18
<표 5> ... 19
<표 6> ... 19
그림 목차 <그림 1> ... 15
<그림 2> ... 16
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1. 서론
악교정 수술은 턱의 모양을 변형하여 교합을 안정화하고, 안모를 심미적으로 개선한다. 악안면 기형을 외과적 수술로 교정하기 위한 하악골 절단술에는 하악골시상절단술(sagittal split ramus osteotomy, SSRO), 구내수직하악골절단술(intraoral vertical ramus osteotomy, IVRO), 그리고 구내수직시상하악지 골절단술(intraoral vertico-sagittal ramus osteotomy, IVSRO)등이 있으며, 각각의 특징에 따라 술자에 의해 선택적으로 적용되고 있다. 이 중에서 구내수직시상하악지 골절단술은 이론적으로 고유의 시상면에 평행하게 골절단술을 시행하여 하악전돌을 교정하는 방법이며, 하악과두의 변위를 줄일 수 있는 장점이 있다. 그러므로 술 전 턱관절 증상이 있거나, 하악지의 이개정도가 큰 경우 이 술식을 적용 시 유용하다고 알려져 있다.1,2
악교정 수술 후 악골의 변화에 대한 연구에서 안정성과 골개조에 관한 것은 많은 연구자들의 관심사 중 하나이다. 특히 골개조(bone remodeling)는 술 후 얼마간 활발하게 이루어져 골성 치유를 돕게 된다.3 이러한 과정은 골 절단면이 포함되는 하악각 부분과 그 주위에 집중되어 있다. 하악각의 형태는 조화로운 안모를 구성하는데 중요한 요소 중 하나이며, 악교정 수술 후 하악각
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부위의 모양은 수술방법의 선택이나 하악골의 전진 또는 후퇴량에 따라 그 모양이 변화할 수 있다.4,5,6 또한 술 후 형성된 골분절의 중첩으로 생성된 새로운 변연에서의 골개조로 인한 장기간의 변화도 하악각 부분의 형태에 영향을 미칠 것이다. 앞서 Hasegawa 등에 의한 악교정 수술 후 CT를 이용한 골분절 사이의 골성 치유에 관한 것이나 Huang 등에 의한 고정 지점을 기준으로 하악각점을 포함한 주요 계측점 주위의 변화에 대한 연구가 있었으나, 주로 하악골시상절단술과 구내수직하악골절단술에 관한 것이었다.3,7,8 따라서 구내수직시상하악지 골절단술에서의 하악각 부분의 술 후 변화에 대한 고찰도 필요하다고 판단되었다.
이 논문에서는 구내수직시상하악지 골절단술 후 하악각 부위 주변으로의 골개조의 양상을 영상을 통해 후향적으로 알아보려 한다.
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2. 분석 대상 및 방법
본 연구의 대상은 2006년 1월부터 2012년 1월까지 서울대학교치과병원 구강악안면외과에서 악교정 수술을 받은 환자의 술 전과 술 후의 방사선 사진이다. 대상 환자(남자 52명, 여자 44명, 17-38세, 평균연령 21.8세)는 하악전돌과 부정교합을 주소로 교정치료를 받았으며, 동일술자에 의해 Le Fort Ⅰ 골절단술과 함께 구내수직시상하악지 골절단술을 받았거나,
구내수직시상하악지 골절단술만을 받았다. 적용된
구내수직시상하악지 골절단술은 하악지의 설측면에서 수평 골절단을 하악절흔(sigmoid notch)의 약 5mm 하방에서 실시하고 수직시상 골절단을 시행하는 방법으로 수행되었고, 골분절은 하악골 후방이동 후 나사나 금속판으로 고정되었다.
연구에 이용된 방사선 사진은 술 후 경과 시간을 기준으로 직후(이하 P0), 3개월 후(이하 P1), 6개월 후(이하 P2), 12개월 후(이하 P3) 촬영되었고, 양측 하악지를 각각 분석하기 위해 파노라마 방사선 사진을 분석 대상으로 선택하였다. 대부분의 다른 연구에서 술 후 변화를 알아보는데 측방두부규격 방사선 사진을 이용하였으나, 본 연구에서 이용할 경우 양측 하악지 중첩 시 골변화의 유무를 판단하는데 어려움이 예상되고, 각 하악지 마다
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후퇴량이 다르기 때문에 이 후 통계처리를 위해 양측 하악지를 구분하여 분석이 필요하다고 판단되어 검토하지 않았다. 해당 기간동안 구내수직시상하악지 골절단술을 받았으나 하악골 전방이동이 있는 하악지와 술 후 기간 별 추적관리가 되지 않은 환자는 제외하였다. 그 결과 총 96명의 188개의 하악지를 하악각 부분 상방의 하악지 후방 변연(이하 부분 A), 하악각 부분(이하 부분 B) 그리고 하악각 부분 전방의 하악체 하방 변연(이하 부분 C)의 세 부분으로 구분하여 골변화 유무를 확인하였다<그림 1>.
골변화 유무를 기록시 수술 직후 촬영된 방사선 사진을 기준으로 하악각 부분의 근원심 분절에 의한 돌출된 부분이 관찰된 하악지를 구분하고, 다음 추적관리 시 촬영된 영상을 비교하여 해당부분의 골흡수를 동반한 외형의 변화가 있을 때 골변화가 있다고 기록하였다. 동일한 부분에서 다음 추적관리 시 촬영된 사진을 바로 직전 추적관리 시 촬영된 사진과 비교하여 다른 기간에 발생한 골변화도 각각 구분되었다. 다시 말해 술 후 3개월 경과 후의 해당기간 골변화는 술 후 직후와 비교하여 나타난 차이이며, 술 후 6개월 경과 후의 골변화는 술 후 3개월 경과 후와 비교한 것이다.
<그림 2>에서는 P0에 부분 A, 부분 B, 부분 C에서 모두 돌출된 부분이 관찰된 것을 보여주며, P1에서 P0와 비교 시 부분 A의 골흡수가 있고, P2에서 P1과 비교 시에도 부분 A의 골흡수가 있었으나 P3에서는 구분되는 골흡수가 없는 것이 확인되며 이와
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같은 방법으로 다른 대상들에 대해서도 해당사항이 기록되었다.
그러나 촬영마다 환자의 자세의 변화에 의해 발생한 조사각의 변화로 나타난 차이는 골분절을 고정하고 있는 나사의 모양을 비교하여 비슷한 정도의 외형의 감소 시 골변화가 없다고 하였다.
그리고 모든 기록은 동일 관찰자가 한 달의 간격으로 총 2회 얻어졌다.
골변화의 경향성을 알아보기 위한 통계처리는 다음과 같다. (1)술 후 경과 시간에 대한 골변화 유무와 이에 따른 돌출된 근원심 골분절의 위치에 따른 차이가 있는가에 대하여 빈도 분석하였다.
(2)하악골 후방이동량, 피질골 삭제량, 상악골의 후방부위 상방이동량과 돌출된 근원심 골분절의 골변화 유무와의 관계는 카이제곱검정을 통해 알아보았다. 위의 세가지를 각각 평균값을 구한 후 평균보다 작은 값을 가지는 것과 큰 값을 가지는 것으로 요소마다 두 그룹을 구분하고 이에 따른 골변화와의 유의성을 판단하였다.
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3. 결과
총 188개의 하악지 중 133개(70.7%)의 하악지에서 하악골 후퇴에 의해 근원심분절이 돌출된 골 변연이 있었다. 부분별빈도는 부분 A 117개, 부분 B 94개, 부분 C 25개였다. 돌출된 골 변연이 있는 하악지 중 골변화가 있었던 하악지의 수는 102개(76.7%)였다. 이들의 술 후 경과에 따른 골변화가 있었던 하악지 빈도는 3개월 후 91개, 6개월 후 27개, 12개월 후 1개로 나타났다<표 1>. 관찰기간 중 부위별 골변화가 있었던 하악지의 빈도 수는 부분 A에서 89개, 부분 B에서 20개, 부분 C에서 13개로 부분 A에서 많이 나타났다<표 2>. 골변화 유무를 술 후 시간의 경과와 돌출된 근원심 분절의 위치에 따라 구분하였을 때 술 후 직 후에 돌출된 부분의 빈도가 부분 A, 부분 B, 부분 C순으로 많았고, P0에 대해 P1에서의 변화가 있었던 비율은 부분 A(65.8%), 부분 C(40.0%), 부분 B(16.0%)순으로 나타났다.
P1에 대해 P2에서의 변화 비율도 부분 A(16.2%), 부분 B(7.4%), 부분 C(12.0%)의 동일한 순서로 나타났다<표 4>. 골흡수가 나타난 부분이 추적관찰 기간별로 연속하여 골흡수가 있었다고 기록된 경우는 부분 A 에서 7개, 부분 B에서 2개의 하악지로 나타났으며, 모두 술 후 6개월내에 해당되었다.
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<표 3>에서의 하악골 후방이동량(평균 7.4mm), 피질골 삭제량(평균 10.2mm), 상악골의 후방부위 상방이동량(평균 2.1mm)과의 관계가 있는지에 대한 카이제곱검정 결과는 골변화 유무와의 관계에서 각각 통계적 유의성이 없었다(p>0.05) <표 5>.
하악각 절단술을 받은 환자의 경우(4명, 8개의 하악지) 골분절에 의해 돌출된 부분이 존재하는 경우는 대부분 없었으나 2개의 하악지에서 돌출된 부분이 있었으며, 한 개의 하악지에서는 하악각 부분에서 술 후 6개월 경과까지 변연의 골흡수가 관찰되었다.
이외에 돌출된 골분절이 만든 경계가 아닌 부분에서도 확인 가능한 골 흡수가 일어난 경우가 4개 있었고 모두 하악각 부분과 전악각 함요(antegonial notch) 부분이었다.
8
4. 고찰
하악각 부분은 악교정 수술 시 그 주위로 골절단이 이루어지고 골절단면이 형성되며 이후에는 골개조에 의해 골성치유가 일어나면서 변화하게 된다. 구내수직시상하악지 골절단술로 생성된 골분절은 수술 계획에 따라 삼차원적으로 이동하여 고정되며 하악골 후퇴 시 이동정도에 따라 골분절의 돌출이 술 후 방사선 사진상 관찰되는 경우가 있다. 하악골 후방이동 시 수평적으로 원심 분절이 이동하면서 근심분절의 후방으로 만든 새로운 변연은 하악각 부분 상방의 하악지 후방변연과 하악각 부분으로 돌출된 골분절에 의해 만들어지고, 수직적인 원심 분절의 이동은 하악각 부분의 하방에서 근심분절의 하부가 원심분절 아래로 돌출되면서 형성된다. 본 연구에서 하악골 후퇴 후 파노라마 방사선사진 상 보여진 골개조 양상은 주로 돌출된 부분의 골흡수의 형태로 나타났다. 골흡수의 유형은 골절단으로 생성된 골분절의 예각부분과 요철부분의 평탄화, 부분적 흡수, 전체적인 흡수 등의 여러 가지로 구분할 수 있었으나, 이 논문에서는 파노라마 방사선 사진이라는 이차원 영상을 이용하였기 때문에 골개조의 대체적인 정성적인 분석만을 진행하였다.
골변화의 술 후 경과 시간별 빈도를 비교하면 술 후 3개월 내에
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가장 활발하게 골흡수가 일어나고 주로 술 후 6개월 이내에 대부분의 골흡수가 이루어 졌다고 할 수 있다. 이는 다른 연구에서 언급된 술 후 초기 골흡수로 나타나는 골치유가 6개월 후 안정화된다는 골개조의 시기적 경향과 유사하다고 볼 수 있다.3,8 골분절 사이의 계속적인 후기 골개조 여부는 방사선 사진상 변연의 피질골 두께의 증가나 골패턴의 치밀화 등으로 예측해 볼 수 있을 것으로 생각되었으나 이를 위해서는 더 긴 기간동안의 추적관찰이 필요하고 비교의 기준을 척도화 시킬 수 있어야 될 것이다.
위치에 의한 골개조 빈도는 하악각 부분의 후상부에서 가장 많았으며, 하악각 부분과 하악각 부분의 전방 하연 부분의 골흡수는 상대적으로 적은 것으로 나타났다. 이러한 부분별 차이가 나타난 경우 하악각 부분의 후상부의 골분절 돌출부가 흡수되어 시간이 경과하면서 근심분절의 하악지 후연 상부를 따라 부드럽게 이행되도록 변화하고 하악각 부분은 외형이 유지되는 것으로 관찰 되었다. 특히 하악각 부분의 골흡수 빈도의 비율은 가장 낮았으므로 수술 전 하악골의 하연 부분의 형태를 원하는 대로 변형하고자 한다면 하악각 절단술이나 하악골 성형술을 시행하여 교정해 줄 필요가 있을 것이다.
본 연구방법의 설계 시 골개조가 활발하게 일어나는 가운데 골흡수가 일어나는 곳에서는 하악지의 후방변연이나 하방변연으로 돌출된 단일 골분절의 골절단면이 넓을 것이라 가정하였다. 그리고
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이러한 부분을 만들게 하는 요소로 하악골 후방이동량, 피질골 삭제량, 상악골의 후방부위 상방이동량이 고려되었다. 하악골 후방이동량과 피질골 삭제량은 하악각 부분과 그것의 후상방으로 원심분절의 끝이 돌출 되는데 영향을 미칠 것이라 생각되었다.
그리고 상악골의 후방부위 상방이동량은 하악골 원심분절의 회전을 유발하여 근심분절의 하부 말단부위가 돌출되도록 할 것이다. 본 연구에서는 하악골 후방이동량의 경우 평균값보다 적게 이동된 그룹에서 보다 많이 이동한 그룹에서 골흡수가 많은 빈도로 나타났기 때문에 하악골 후방이동량이 골흡수와 어느 정도 연관성이 있을 것이라고 예상되었다<표 6>. 그러나 피질골 삭제량이나 상악골의 후방부위 상방이동량은 통계적으로 골변화의 유무와 관계가 없었고 하악골 후방이동량도 통계적 유의성을 나타내지 못하였다. 이는 근원심 분절의 돌출정도 뿐만 아니라 이차원 영상으로 판단하기 어려운 다른 요소와의 관련성도 존재하기 때문이라고 생각된다. 예를 들어 환자별 하악지의 형태적 변이에 따라 하악골 후방이동량이 동일하더라도 관찰되는 골분절의 돌출량이 달라질 수 있고, 골절단 시 협설방향으로 절단면의 위치가 조금씩 달라짐에 따라 하악각 부분이 포함되는 분절의 두께가 달라질 수 있을 것이다. 그리고 골분절간의 고정 시 분절 사이의 거리, 환자의 회복능력 등의 요소도 영향을 미칠 수 있을 것이다.
임상적 유용성에도 불구하고 본 연구에서 이용된 파노라마
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방사선사진은 골개조를 관찰하는데 많은 한계가 존재한다. 그리고 술 후 바로 촬영된 영상의 경우 악간고정이 되어있기 때문에 이후 일반적인 방법으로 촬영된 영상과 하악의 회전정도가 차이가 있어 같은 부위를 비교하더라도 오류가 있을 수 있다. 그러나 이 논문에서 보고자 하는 바는 정성적인 측면이므로 어느 정도의 경향성의 제시에는 이용될 수 있다고 여겨진다. 또한 파노라마 방사선사진과 측방두부규격사진에서의 하악각 계측 후 그 차이에 대한 결과를 분석한 논문에서 통계적으로 유의할만한 차이가 나타나지 않았다는 결과도 있었던 바 양측 하악지의 중첩없이 하악각 부위의 골흡수 유무를 보기에 파노라마 방사선사진도 충분한 분석도구가 될 수 있다고 생각한다.9, 10
본 연구에서는 구내수직시상하악지 골절단술로 하악골 후퇴 후 근원심분절의 돌출에 의해 새롭게 형성된 하악각 부분의 골개조 양상에 대해 알아 보려 하였고 대체적인 양상에 대해서 결론을 얻었다. 이 후 삼차원적 영상을 이용하여 분석이 이루어진다면 위에서 언급된 것들의 정량적 차이를 알 수 있을 것이며 골분절 사이의 관계도 면밀히 살펴 볼 수 있을 것이다. 그리고 이러한 술 후 변화에 대한 연구를 통하여 수술의 예후에 대한 술자와 환자의 판단에도 도움이 될 것이다.
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5. 결론
본 연구는 구내수직시상하악지 골절단술에서의 하악각 부분에서 나타나는 술 후 골변화에 대한 경향성을 파악하는데 정성적인 측면을 영상자료를 통해 보고자 하였으며, 골변화의 발생 유무는 시간의 경과와 골분절의 돌출부 위치에 따라 차이를 보였다.
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6. 참고문헌
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14
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그림 1. 하악각 부분의 구분. A: 하악각 부분 상방의 하악지 후방 변연, B: 하악각 부분, C: 하악각 부분 전방의 하악체 하방 변연
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그림 2. 술 후 하악각 부분의 변화. (a) 수술 직 후, (b) 술 후 3개월 경과, (c) 술 후 6개월 경과, (d) 술 후 12개월 경과. 부분 A(화살표)에서 골흡수가 술 후 3개월과 술 후 6개월에 관찰되며 이후에는 변연의 모양이 유지되는 것을 볼 수 있다.
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표 1. 골변화가 나타난 술 후 경과 시간별 빈도
술 후 경과시간 3개월 6개월 12개월
빈도(하악지의 수) 91 27 1
표 2. 골변화가 나타난 부분별 빈도
부분 A B C
빈도(하악지의 수) 89 20 13
표 3. 하악골 후방이동량, 피질골 삭제량, 상악골의 후방부위 상방이동량
n 평균(표준편차) 하악골 후방이동량 186 7.37(3.59)
피질골 삭제량 168 10.2(2.34) 상악골의 후방부위 상방이동량 143 2.0(1.4)
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표 4. 골변화의 술 후 경과 시간과 부분에 따른 빈도
P0 P1/P0 P2/P1 P3/P2 합계
A 117 77(65.8%) 19(16.2%) 1(0.9%) 97(82.9%) B 94 15(16.0%) 7(7.4%) 0(0.0%) 22(23.4%)
C 25 10(40.0%) 3(12.0%) 0(0.0%) 13(52.0%) P0: 술 후 직후 관찰된 돌출된 부분의 수, P1: 술 후 3개월 경과, P2: 술 후 6개월 경과, P3: 술 후 12개월 경과, P1/P0: P0에서 관찰된 돌출부와 비교 시 P1에서 골흡수가 관찰된 수, P2/P1: P1에서 관찰된 돌출부와 비교 시 P2에서 골흡수가 관찰된 수, P3/P2: P2에서 관찰된 돌출부와 비교 시 P3에서 골흡수가 관찰된 수
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표 5. 하악골 후방이동량, 피질골 삭제량, 상악골의 후방부위 상방이동량과 골개조와의 관계에 대한 카이제곱검정 결과
유의확률
하악골 후방이동량 0.258
피질골 삭제량 0.405
상악골의 후방부위 상방이동량 1.000
표 6. 하악골 후방이동량을 평균값을 기준으로 나눈 두 그룹에서 골변화 유무의 빈도
하악골 후방이동량
전체 평균이하 평균이상
골변화
관찰되지 않음 46 43 89
관찰됨 43 56 99
전체 89 99 188
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Abstract
Bone remodeling of proximal and distal segments in gonial region after intraoral vertico- sagittal ramus osteotomy
mandibular setback
EUN-JEONG LEE Department of Dentistry School of Dentistry Seoul National University
Purpose: To investigated the postoperative bone remodeling in gonial region, panoramic radiographs were utilized after intraoral vertico-sagittal ramus osteotomy(IVSRO) for correcting dentofacial deformities.
Patients and methods: The panoramic radiographs of 96 patients(male 52, female 44, mean age 21.8) who underwent intraoral vertico-sagittal ramus osteotomy for correction of
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mandibular prognathism were analyzed regarding postoperative progress and area of projection by proximal and distal segments. Radiographs were obtained in all patients immediately and in 3 months, 6 months, and 12 months after surgery. Bone resorption was checked on three parts of posterior border of upper gonial, gonial and inferior border region.
Results: There was bone resorption frequently in 6 month after surgery which actively progressed in initial 3 months at posterior border of upper gonial region. These tendency were not stastically related to setback, decortication and maxillary posterior impaction amount(p>0.05).
Conclusion: There was frequently bone remodeling following resorption in around gonial region after intraoral vertico- sagittal ramus osteotomy for mandibular prognathism.
Keywords : Intraoral vertico-sagittal ramus osteotomy, Bone remodeling, Gonial region, Panoramic radiograph
Student Number : 2010-22487
