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의학석사 학위논문

인후두 역류증에서 양성자 펌프 억제제가 후두와 식도의 내시경

소견에 미치는 영향

2013 년 8 월

서울대학교 대학원 의학과 이비인후과학

박 민 우

(3)

A thesis of the Master’s degree

The effect of proton pump inhibitor on endoscopic finding

of larynx and esophagus in patients with laryngopharygeal

reflux symptom

August, 2013

The Department of Otorhinolaryngology Seoul National University

College of Medicine

Min Woo Park

(4)

i

초 록

서론:

인후두역류증은 이비인후과 영역에서 흔한 질환으로 최근 병태생리를 이해하는데 위-식도 역류에 주목하고 있다. 인후두 역류증 환자에서 후두 및 식도에 대한 내시경적 소견이 양성자 펌프 억제제를 사용한 후 어떻게 변하는지 확인하고 증상과 어떤 관련성을 보이는지 연구하였다.

방법 : 2012년 10월부터 2013년 3월까지 인후두역류증으로 이비인후과를 내원한 환자 36명을 대상으로 이루어졌다. 내원 시 설문지를 통한 역류 증상 점수와 후두 내시경을 통한 역류 소견 지수를 얻었다. 경비식도내시경 검사를 통해 위식도역류 여부를 확인하고 Los Angeles 분류에 따라 역류성 식도염을 분류하였다.

양성자 펌프 억제제를 2개월간 복용한 후 설문지, 후두 내시경, 경비강 식도내시경을 시행하여 치료 전과 동일한 방법으로 자료를 얻었다.

결과:

총 36명의 환자 중 2개월 후 검사를 종료한 22명을 대상으로 분석하였다. 평균 연령은 52.8세이었으며, 남자는 4명,

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ii

여자는 18명이었다. 주된 증상은 경부 이물감이었다. 치료 전에 비해 치료 후 인후두 역류 증상, 역류 소견 지수와 역류성 식도염의 소견의 호전율은 각각 50%, 45%, 27%이었으며, 증상 및 후두 소견은 통계적으로 유의하게 호전되었다(p=0.003, 0.018). 그러나 역류 증상의 호전 여부, 역류 소견의 호전 여부, 역류성 식도염의 호전 여부 사이에는 상관관계가 보이지 않았다. 역류 증상의 호전이 된 11명 중에 4명은 후두 및 인두의 내시경적인 변화를 보이지 않았다.

결론 : 인후두 역류증에서 양성자 펌프 억제제가 증상 호전에 도움을 주지만, 후두 및 식도의 내시경적 소견의 호전과 연관성을 보이지 않는다.

--- 주요어: 인후두역류증, 양성자펌프억제제, 후두내시경, 식도내시경 학 번: 2010 - 23687

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iii

목 차

초록... i

목차... iii

표 및 그림 목록 ... iv

서론...1

대상환자 및 방법 ...3

결과...11

고찰...21

결론...24

참고문헌 ...25

초록 (영문) ...28

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iv

표 및 그림 목록

그림 1 역류 증상 지수 설문지 ...5

그림 2 역류 소견 지수 양식지 ...7

그림 3 연구진행과정 모식도 ...9

표 1 치료 전후 증상 및 내시경 소견 ...12

표 2 역류 증상 점수의 항목별 변화 ...14

표 3 후두 소견의 항목별 변화 ...16

표 4 증상 호전에 따른 내시경적 호전 유무 ...20

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1

서 론

인두이물감을 포함한 인후두 역류증은 이비인후과 두경부클리닉 외래내원환자의 10-20%의 빈도를 차지할 정도로 흔한

증상이다.(1) 인후두 역류증을 일으키는 원인으로 여러가지 병인이 제시되고 있으며 최근에 위산역류에 의한 점막손상-인후두역류가 병인으로 주목받아 많은 연구들이 진행되고 있다.(2) 인후두 역류에 의한 인후두역류증상의 유발 기전으로는 첫째, 역류된 위산이 직접 하인두나 성대후반부에 노출되어 점막을 자극함으로써 직접적인 인후두부위의 염증과 부종을 유발시킨다는 가설과, 둘째,

인후두역류에 의한 상부식도괄약근의 반사적인 긴장의 증가로 후두부위의 불편감을 느낀다는 가설, 셋째, 인두 혹은 후두가 역류물질에 노출됨이 없이 식도염으로부터 이물감이 전달되어 나타날 수 있다는 가설 등이 있다. 그러나 아직까지 위산역류에 의해서 인후두역류증이 발생하는 기전에 대해서는 명확하게 밝혀져 있지 않은 실정이다. 현재의 인후두역류증(laryngopharyngeal reflux)의 주된 진단적 접근 방법은 진단적 치료(therapeutic trial)로서, 양전자 펌프 억제제(proton pump inhibitor) 제제를 투여하여 증상이 호전되면 질환을 진단하게 되어있는 기형적인

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2

모습이다.(3) 이는 후두내시경 검사, 위내시경검사, 24시간 pH monitoring, manometry 등의 검사에서 낮은 민감도와 특이도를 보이기 때문이다.(4) 실제로 인후두역류 증상을 호소하는

환자에게서 양성자 펌프 억제제 치료를 시작했을 때 증상의 호전을 보이는 경우가 많다.(5) 또한 양성자 펌프 억제제의 투여 후에 후두내시경을 통한 후두소견의 변화를 관찰했을 때 호전되는 소견을 보였다는 보고가 있다.(6) 그러나 양성자 펌프 억제제 투여 후에 후두나 증상에 대한 평가는 많지만, 병태생리로서 인식되는 위식도역류에 대한 평가는 연구된 바가 많지 않다. 이에 위식도역류 치료제인 양성자 펌프 억제제를 사용한 후에 증상 변화와 후두 및 식도점막의 내시경적 관찰을 통해서 양성자 펌프 억제제의 효과 및 인후두역류와 위식도 역류의 연관성에 대해서 연구하였다.

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3

대상 환자 및 방법

1. 대상 환자

2012년 10월부터 2013년 3월까지 인후두역류증으로 본원 이비인후과를 내원한 환자를 대상으로 전향적으로 연구를 진행하였다. 증상으로는 경부 이물감, 기침, 경부 통증, 목소리 변화, 습관적 헛기침으로 이 중 3개월 이상 지속되는 뚜렷한 원인이 발견되지 않은 경우에 대상으로 삼았다. 이 중 18세 미만의 환자, 두경부암의 기왕력, 두경부 영역의 방사선 치료 병력, 이비인후과적 검사가 불가능한 경우, 검사도중 mass lesion 이 발견된 경우, 최근 4주이내에 proton pump inhibitor, H2 blocker 제제를 포함하여 위장관 운동 항진제등을 복용한 병력이 있는 환자는 제외하였다.

상기 환자 대상으로 임상 연구 내용에 대해 설명하고 동의서를 받아 연구윤리위원회의 규정에 따라 연구를 시행하였다.

2. 연구 방법

40 명의 환자를 대상환자로 선정하였으며, 이 중 4명은 임상

연구에 동의하지 않아 제외하였다. 36명의 환자를 대상으로 첫 방문 시 인후두역류 증상 기록지를 작성하고 후두 내시경을 통한 역류

(11)

4

소견 지수를 산정하였다(그림. 1,2).(6, 7)

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5

인후두역류 질환 증상 기록지

※ 최근 한 달간 다음의 증상들이 얼마나 문제가 되었습니까? 그 정도에 동그라미 해주세요.

1. 쉰 목소리나 거칠거나, 고르지 않은 목소리가 났습니까?

① 전혀 문제 되지 않았다.

② 약간 있지만 문제되지 않는다.

③ 약간 있어서 가끔 문제가 된다.

④ 중등도 있고 문제가 된다.

⑤ 심하여서 생활에 지장을 준다.

⑥ 아주 심하여서 심각한 지장을 준다.

2. 하루에 네 번 이상 목청을 가다듬거나 헛기침을 했습니까?

3. 코에서 목으로 점액이나 분비물이 넘어갔습니까?

4. 음식물을 삼키기 어렵습니까?

5. 식사 후나 누우면 기침이 나옵니까?

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6 그림1. 역류 증상 지수 설문지

6. 숨쉬기 힘들거나 가끔 사래가 듭니까?

7. 성가시거나 문제가 되는 기침이 납니까?

8. 목에 뭔가 걸려있는 느낌이 듭니까?

9. 가슴이 쓰리거나, 가슴이 아프거나, 소화가 안 되거나, 위산이 넘어오는 것을 느낍니까?

합계 = ( )/ 45

(14)

7

역류 소견 지수 Reflux Finding Score(RFS)

※ 후두내시경 소견에 따라 표시하세요.

1. Subglottic edema (pseudosulcusis)

① absent(0) ② present(2) 2. Vocal fold edema

① absent(0) ② mild(1) ③ moderate(2) ④ severe(3) ⑤ polypoid(4) 3. Ventricular obliteration

① absent(0) ② partial(2) ③ complete(4) 4. Diffuse laryngeal edema

① absent(0) ② mild(1) ③ moderate(2) ④ severe(3) ⑤ obstructing(4) 5. Erythema / hyperemia

① absent(0) ② arytenoid only(2) ③ diffuse(4) 6. Posterior commissural hypertrophy

① absent(0) ② mild(1) ③ moderate(2) ④ severe(3) ⑤ obstructing(4) 7. Thick endolaryngeal mucus

① absent(0) ② present(2) 8. Granuloma / granulation tissue

① absent(0) ② present(2) Total score ______________ / 26

그림 2. 역류 소견 지수 양식지

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8

외래에서 국소 마취하에 경비강 식도 내시경을 시행하여 식도의 병변 및 역류성 식도염 여부를 관찰하였으며 Los Angeles 분류에 따라 분류하였다.(8)

모든 환자에게 양성자 펌프 억제를 2개월간 복용한 후 2개월 후 처음 방문과 동일하게 인후두 역류 증상 기록지 및 역류 소견 지수 및 Los Angeles 분류를 시행하였다. 36명의 환자 중 10명의 환자는 추적 관찰이 소실되었고, 2명은 추적 검사에 대해서 거부하여 22명의 환자에서 2개월 추적 검사를 마쳤다. 전체적인 연구 진행 과정은 그림 3과 같다.

(16)

9 그림 3. 연구 진행 과정 모식도

(17)

10

3. 통계처리

양성자 펌프 억제제 치료전과 치료후 비교는 paired-t test를 하였다. 인후두 역류 증상 점수, 후두 및 식도의 내시경 소견 관련성은 chi-sqaure test 및 fisher’s exact test를 하였으며 유의확률 < 0.05를 유의한 수준으로 평가하였다. SPSS (ver 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계 프로그램을 이용하여

통계분석을 실시하였다.

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11

결 과

1. 인구 통계학적 결과

평균 연령은 52.8세(표준편차: 11.5)이었으며, 남자는 4명, 여자는 18명이었다. 동반 질환으로는 고혈압이 5명, 골다공증이 2명, 당뇨가 1명이었다. 흡연병력은 3명에서 있었으며, 모두 현재는 금연 중이었다. 호소하는 주된 증상은 경부 이물감이 11명, 경부 통증이 8명, 목소리 변화가 2명, 기침이 1명이었다.

2. 인후두 역류증 환자의 치료 전 후 변화 가. 치료 전 역류 증상 및 소견 지수

인후두 역류증 환자에서 치료 전에 시행한 역류 증상 점수와 역류 소견 지수는 각각 13.5 ± 8.0, 10.6 ± 3.9 이었다. 양성자 펌프 억제제 사용 후 역류 증상 점수와 역류 소견 지수는 각각 9.1

± 5.2, 8.0 ± 3.6 이었다. 치료 전 후의 변화는 통계적으로 유의하였다(p = 0.003, 0,018). 치료 전의 식도 내시경 소견은 미란성 식도염이 6명이었으며, 치료 후에는 2명으로 감소하였다.

치료 전 후의 검사 소견은 표 1에 정리하였다.

(19)

12 표1. 치료 전 후의 증상 및 내시경 소견

(20)

13

나. 치료 전 후 역류 증상 변화

인후두 역류증 환자에서 시행한 치료 전 후의 역류 증상의 항목별 변화는 음식물을 삼키기 어려운 점과 기침으로 힘든점, 목에 걸린 것 같은 느낌에서 유의하게 호전되었다. 역류 증상의 항목별 수치는 표2와 같다.

(21)

14 표2. 역류 증상 점수의 항목별 변화

(22)

15

다. 치료 전 후 후두 소견 변화

인후두 역류증 환자에서 시행한 치료 전 후의 후두 소견의 항목별 변화는 성문하 부종, 성문 부종, 가성대 부종에서 유의하게

호전되었다. 후두 소견의 항목별 수치는 표3와 같다.

(23)

16 표3. 후두 소견의 항목별 변화

(24)

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라. 치료 전 후 식도 소견 변화

치료 전 식도 소견은 Los Angeles 분류에 따라 미란성 식도염 A군은 5명, B군은 1명, 미세 변화는 13명이었으며, 경부식도

이소성 위점막이 2명, 열공 탈장은 1명이었다. 치료 후 식도 소견은 미란성 식도염 A군은 2명, 미세 변화는 16명, 경부 식도 이소성 위점막은 2명, 열공 탈장은 1명이었다.

2. 인후두 역류증 환자의 증상과 내시경 소견간의 연관성

치료 후에 증상에 호전 유무는 증상 점수가 3점 이하로 변한 경우를 변화 없는 군으로, 4점에서 6점 차이로 변한 경우를 부분 호전 군, 7점 이상의 점수 차이를 보인 경우를 큰 호전군으로 분류하였다. 치료 후 후두 소견의 호전 유무는 역류 소견 지수가 3점 미만으로 변한 경우를 변화가 없는 군으로 하였고 4점 이상 변한 경우를 호전군으로 분류하였다. 식도염의 호전 여부는 Los Angeles 분류에서 호전된 군으로 변한 경우에 호전군으로 분류하였다.

가. 치료 전후 역류 증상 호전 여부와 후두 소견 호전 여부

(25)

18

연관성

역류 증상에서는 변화 없는 군은 11명, 부분 호전군 6명, 큰 호전군은 5명이었고 후두 소견에서는 변화 없는 군은 12명, 호전군은 10명이었다. 역류 증상과 후두 소견의 호전 여부에 대한 연관성은 나타나지 않았다(Pearson chi-square test, p=0.670).

나. 치료 전후 역류 증상 호전 여부와 식도염 호전 여부 연관성

역류 증상에서는 변화 없는 군은 11명, 부분 호전군 6명, 큰

호전군은 5명이었고 식도염 소견에서는 변화 없는 군은 16명, 호전군은 6명이었다. 역류 증상과 식도염 소견의 호전 여부에 대한 연관성은 나타나지 않았다(Pearson chi-square test, p=0.613).

다. 치료 전후 후두 소견 호전 여부와 식도염 호전 여부 연관성

후두 소견에서는 변화 없는 군은 11명, 호전군은 6명이었고 식도염 소견에서는 변화 없는 군은 16명, 호전군은 6명이었다. 후두

소견과 식도염 소견의 호전 여부에 대한 연관성은 나타나지 않았다(Fisher’s exact test, p=0.348).

3. 증상 호전에 따른 후두 및 식도의 내시경 소견의

(26)

19

호전 유무

증상 호전 유무에 따른 후두 또는 식도의 내시경적 호전 여부가 있었는지에 조사하였다. 부분 호전을 보인 6명 중 후두 또는 식도의 내시경적 호전 여부가 관찰된 경우는 4명이었고 큰 호전을 보인 5명 중에서 후두 또는 식도의 내시경적 호전 여부가 관찰된 경우는 3명이었다. 치료 후 증상에 호전을 보인 경우 후두나 식도의

내시경적 호전을 동반 경우는 11명 중 7명(64%)이었다(표4).

(27)

20

표 4. 증상 호전에 따른 내시경적 호전 유무

(28)

21

고 찰

인후두역류증은 이비인후과 외래 초진의 약 4~10%를 차지하며 최근 점차 증가하는 추세이다. 인후두역류증의 원인으로 위식도 역류증이 거론되고 있으나 아직까지 정확한 병인은 밝혀져 있지 않다. 위식도 역류(gastroesophageal reflux)는 구역이나 구토 없이 위의 내용물이 식도로 역류하는 현상으로 정의되며 위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disease)은 위식도 역류가 임상증상과 식도의 형태학적인 변화 등의 합병증을 동반하는 경우를 말한다.(9) 위식도 역류가 인후두에 영향을 미치는 경우, 위식도 역류질환과 구분하여 인후두 역류질환(laryngopharyngeal reflux disease)이라고 분류한다.(10)

인후두 역류질환의 주요 증상들이 비특이적이므로, 이비인후과에 내원하는 많은 환자들은 후두의 다른 질환을 감별하기 위해서 후두 내시경을 시행 받게 된다. 일단 후두 검사상 악성 종양의 가능성이 배제되고, 일부 인후두 역류 의심소견이 관찰되면 대부분 환자들이 인후두 역류질환을 진단받게 된다. 흔히 인후두 역류질환으로 판단하게 하는 후두 내시경 소견은 후두 홍반, 부종, 후두실 폐쇄, 후연합부 점막비후, 가성성대구 등이 있다.(6) 이 중 후두 부종이나 후연합부 점막비후가 가장 흔하게 관찰되는 소견이라는 보고도

(29)

22

있다.(11) 본 연구에서는 성문하 부종, 성문 부종, 가성대 부종이 유의한 차이를 보이는 소견으로 나와 이런 소견들이 보다

직접적으로 역류와 연관된 소견으로 보여진다. 그러나 인후두 역류질환이 심한 정도와 발성장애에 미치는 영향 연구에서 전문의들의 점수 평가는 개개인간 편차가 매우 크게 나타났다고 보고하였고, 이와 같이 후두 내시경 소견은 비특이적인 경우가 많고, 이를 통한 진단은 상당히 주관적이라는 문제점이

존재한다.(12, 13)

식도 내시경 소견에서 역류성 식도염의 유무를 관찰하는 것을 위식도역류의 치료에 도움을 주는 것으로 알려져 있다.

인후두역류증 환자에서 위산역류로 인한 역류성 식도염의 동반 여부와 식도 내 병변 여부를 확인하기 위해서 식도 내시경을 시행하게 된다.(14) 본 연구에서는 경비강 식도내시경을 국소마취하에 외래에서 시행하므로 이비인후과 의사에 의해

후두소견과 식도소견을 동시에 관찰할 수 있었고, 2개월간의 양성자 펌프 억제제 치료 후에 소견을 관찰할 수 있었다.

인후두역류증에서 양성자 펌프 억제제를 사용한 후 후두 및 식도 내시경의 소견을 동시에 관찰하고 치료 전과 비교하여 호전 여부를 관찰한 연구는 이전에 시행된 바가 없었다는 점에서 의의가 크다고

(30)

23

할 수 있다. 비록 식도와 후두의 내시경적인 소견이 환자의 증상 호전과 연관성이 있었음을 관찰할 수 없었으나 보다 정밀한 미세 구조를 확인할 수 있는 검사에서는 연관성을 발견할 수 있을 것으로 생각된다.

(31)

24

결 론

인후두 역류증 환자에서 양성자 펌프 억제제를 사용할 때 역류 증상이 개선되고 후두와 식도의 내시경적 소견이 호전된다. 그러나 역류 증상의 개선은 후두와 식도의 내시경적 호전 여부와는

관련성이 없으며, 후두나 식도의 내시경적인 호전 없이도 증상이 좋아지는 경우가 많아 내시경적 소견만으로는 양성자 펌프 억제제의 효과를 판단하기에는 불충분하다고 생각된다.

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28

Abstract

The effect of proton pump inhibitor on endoscopic finding

of larynx and esophagus in patients with laryngopharygeal

reflux symptom

Min Woo Park Department of Medicine(Otorhinolaryngology) The Graduate School Seoul National University

Introduction: layrngopharyngeal reflux(LPR) is a common disorder. The mechanism of LRP is not clear until now. Here, we evaluated the endoscopic findings of larynx and esophagus after proton pump inhibitor(PPI), and analyzed the relationship with patient’s symptom.

Methods: The 36 patients who complained of LPR symptom were enrolled. The reflux symptom, larynx finding and

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29

esophageal finding were assessed by reflux symptom index, reflux finding score and Los angeles classification, respectively.

The data were collected at pre-treatment and 2 month after PPI treatment.

Results:. Of the 36 patients with LPR, the 22 patients who finished all examinations were analyzed. Mean age was 52.8 years and 4 patients were male. The most common symptom was foreign body sensation on throat. The symptom, laryngeal finding and esophageal finding were improved significantly at 2 months after PPI treatment. There was no correlation between symptom, laryngeal finding and esophageal finding. Of patients whose symptom improved, the laryngeal and esophageal finding did not improve.

Conclusions: Although symptom, laryngeal finding and esophageal finding may be improved after PPI treatment, the improvement of symptom may not correlate the improvement of endoscopic finding of larynx and esophagus.

--- Keywords: laryngopharyngeal reflux, proton pump inhibitor,

(37)

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laryngoscopy, transnasal esophagoscopy

Student number: 2010 – 23687