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간호학 박사 학위논문
미숙아 장관영양증진 마사지의 효과
2012년 8월
서울대학교 대학원
간호학과 간호학 전공
김 희 영
미숙아 장관영양증진 마사지의 효과
지도교수 방 경 숙
이 논문을 간호학박사 학위논문으로 제출함
2012년 4월
서울대학교 대학원
간호학과 간호학 전공
김 희 영
김희영의 간호학박사 학위논문을 인준함
2012년 6월
위 원 장 박 영 숙
(인)부 위 원 장 고 진 강
(인)위 원 채 선 미
(인)위 원 김 기 수
(인)위 원 방 경 숙
(인)The Effects of Enteral Feeding Improvement Massage For Premature Infants
by
Kim, Heeyoung
A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of
Doctor of Philosophy in Nursing
Seoul National University, Seoul Korea June, 2012
Doctorial Thesis Committee:
Professor Park, Young Sook Chairperson
Professor Chae, Sun-Mi Vice Chairperson Professor Koh, Chin-Kang
Professor Kim, Ki Soo
Professor Bang, Kyung Sook
국문 초록
미숙아에게 충분한 영양 공급을 하는 것은 만성 질환이나 이차적인 후유 증을 예방하며 신체적 성장 뿐 아니라 장기적 발달 측면에서도 중요하다.
임상에서 미숙아는 위장 기능의 저하로 수유부진이라는 문제를 흔히 갖게 된다. 피부 자극 마사지는 위장관 움직임에 긍정적 효과가 있고 영양 섭취 를 원활하게 하여 미숙아 성장에 도움을 준다. 또한 미숙아를 대상으로 객 관적인 위장관 기능을 평가하는 것은 중요한 논점이기도 하다. 이에 장관영 양증진 마사지가 미숙아의 영양과 성장에 어떠한 효과가 있는지를 알아보 고자 전향적 무작위 대조군 실험 연구를 실시하였다.
연구 대상은 2011년 7월 1일부터 2012년 4월 30일 까지 A 병원에서 출 생하여 신생아 중환자실에 입원한 재태기간 34주 미만의 미숙아로 실험군 26명에게는 14일간 장관영양증진 마사지를 약 15분씩, 하루에 2회 실시 하 였고, 대조군 29명에게는 14일간 일반적인 간호를 제공하였다. 장관영양증 진 마사지의 효과를 검증하기 위해 영양 지표로 미숙아의 수유부진, 위내 잔류량, 복부 둘레, 대변 횟수, 장음, 열량 공급, 완전 장관 영양 도달일, 상 장간막 동맥의 혈류를 측정하였다. 그리고 성장 지표로 미숙아의 체중, 키, 머리둘레를 측정하였다. 자료 분석한 연구 결과는 다음과 같다.
1. 장관영양증진 마사지를 받은 실험군은 대조군보다 완전 장관 도달일이 빨랐다.
2. 장관영양증진 마사지를 받은 실험군은 대조군보다 상 장간막 혈류의 최소 혈류 속도가 더 높았고, 저항지표는 더 낮았다.
3. 수유부진이 있는 미숙아 중 장관영양증진 마사지를 받은 실험군의 상 장 간막 혈류는 대조군보다 최고 혈류 속도와 최소 혈류 속도가 높았다.
4. 장관영양증진 마사지를 받은 실험군은 대조군보다 체중과 머리둘레가 유의하게 높았다.
결론적으로, 미숙아에게 14일 동안의 장관영양증진 마사지의 제공은 상 장간막 혈류 공급을 좋게 하여 빠른 장관 영양에 도달하게 하며, 그 결과 체 중과 머리둘레 증가를 촉진 시킬 수 있음을 확인하였다. 특히 수유 부진이 있는 미숙아에게 독자적으로 적용할 수 있는 치료적 중재로써 임상 적용가 능성이 높은 근거기반 실무를 제안하였다는데 그 의의가 있다.
주요어 : 미숙아, 마사지, 장관영양, 장간막 동맥, 성장 학 번 : 2006-30141
목 차
국문초록··· i
Ⅰ. 서론··· 1
1. 연구의 필요성 ··· 1
2. 연구의 목적 ··· 4
3. 용어정의 ··· 5
1) 미숙아 ··· 5
2) 장관영양증진 마사지 ··· 5
3) 장관 영양 ··· 5
4) 미숙아의 성장 ··· 8
Ⅱ. 문헌고찰··· 9
1. 미숙아의 영양 ··· 9
2. 장관영양증진 마사지 ··· 13
Ⅲ. 연구의 개념적 기틀과 가설 모형··· 18
1. 개념적 기틀 ··· 18
2. 연구 가설 ··· 20
Ⅳ. 연구방법··· 21
1. 연구 설계 ··· 21
2. 연구 대상 ··· 22
3. 실험 처치 ··· 24
1) 장관영양증진 마사지 ··· 24
4. 연구 도구 ··· 27
5. 연구 진행 및 자료 수집 절차 ··· 31
1) 예비 실험 ··· 31
2) 무작위 배정 ··· 31
3) 자료 수집 절차 ··· 32
4) 윤리적 고려 ··· 32
5) 외생 변수 ··· 33
6. 자료분석 ··· 34
Ⅴ. 연구결과··· 35
1. 대상자의 일반적인 특성과 동질성 검정 ··· 35
2. 장관 영양에 미치는 효과 ··· 38
3. 성장에 미치는 효과 ··· 41
4. 수유부진에 따른 장관영양증진 마사지의 효과 검증 ··· 43
Ⅵ. 논의 ··· 45
Ⅶ. 결론 및 제언 ··· 51
1. 결론 ··· 51
2. 제언 ··· 53
참고문헌··· 54
Appendixes··· 63
Abstract··· 71
List of Tables
Table 1. Pretest-posttest control group design ··· 21 Table 2. Enteral Feeding Improvement Massage ··· 25 Table 3. Homogeneity test between groups at birth and pretest ···· 36 Table 4. Effects of feeding improvement massage
on feeding parameters at posttest ··· 39 Table 5. Age at full enteral feeding achievement ··· 40 Table 6. Effects of feeding improvement massage on growth
at posttest ··· 41 Table 7. Effects of superior mesenteric artery flow
in the feeding intolerant subgroup ··· 44 Table 8. Effects of superior mesenteric artery flow
in the feeding tolerant subgroup ··· 44
List of Figures
Figure 1. Conceptual Framework of the study ··· 19 Figure 2. Measurement of blood flow in SMA ··· 30 Figure 3. Comparison of weight between the groups ··· 42 Figure 4. Comparison of Head circumference
between the groups ··· 42
List of Appendixes
Appendix 1. Case Report Form ··· 63 Appendix 2. Contents of Enteral Feeding Improvement Massage ···· 64 Appendix 3. Permission form of participants ··· 67
Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성
지난 10년간 국내 전체 출생아 중 미숙아는 2000년 3.8%에서 2010년 5.9%로 꾸준히 증가하고 있다(통계청, 2012). 의료기계, 영양, 약물의 개발 과 발전으로 과거에는 치료할 수 없었던 많은 고 위험 신생아 질환을 현재 는 치유 또는 예방하고 있으며 생존율 또한 빠르게 상승하고 있다(Neu &
Zhang, 2005; 피수영, 2008).
미숙아가 급성 호흡기 질환 및 심혈관계의 위험상태를 벗어나면, 수유를 시작하여 영양을 충분히 섭취도록 하는데, 영양 상태가 좋으면 이차적으로 생기는 만성 질환으로 기관지 폐 이형성증, 패혈증, 간질환 등을 예방할 수 있고, 뇌 발달이 향상 된다(Berseth, 2001; Neu, 2007). 그리고 신체적 성 장이 원활해야만 정상 발달이 이루어지는데 특히 두위 성장이 늦는 경우에 는 신경학적 발달지연의 가능성이 있어 주의를 요한다(피수영, 2008). 입원 기간 동안에 적절히 신체 성장이 이루어지면, 조기 퇴원이 가능하고 가정에 서의 생활이 더 빨리 이루어져, 엄마의 간호를 받으면서 정상 발달을 할 수 있는 가능성이 더 커진다. 생후 초기의 충분한 영양 공급은 단기적인 신체 성장 뿐 아니라 장기적인 발달 측면에서도 미숙아에게 매우 중요하다 (McGuire, Henderson, & Fowlie, 2004).
하지만 미숙아는 생리적인 미숙함으로 위장관의 운동과 효소 활동이 감 소되어 있어 위장관으로의 영양 공급이 제한되므로, 병원 입원 기간 중 접 하는 가장 흔한 미숙아의 건강 문제는 수유 부진(feeding intolerance)이다 (Lange, Funch-Jensen, & Schiotz, 2003). 미숙아는 수유부진 후에 신생 아 괴사성 장염이 생길 수 있고, 수유 부진이 반복되면 영양이 부족하게 되
어 성장이 늦어지며, 장기간의 고 영양 수액 요법(TPN; Total Parenteral Nutrition) 치료로 담즙 정체증이 생길 수도 있다. 그로 인해 입원 기간이 길어지며, 다른 후유증으로 감염, 뇌출혈 등 사망률이나 유병률에 영향을 미친다(Neu & Zhang, 2005). 따라서 후유증 없이 성장 발달하기 위해서는 미숙아에게 충분한 영양 공급이 필수적이며, 이는 정맥영양이 아니라 완전 장관 영양에 빨리 도달해야만 가능하다(박상기, 2002; Patole, 2005). 수유 부진의 대표적인 증상은 위 잔류량 과다, 담즙 섞인 위액, 복부 팽만으로 이 를 극복하는 것이 중요한 문제이다(Patole, 2005). 수유 부진은 만삭아에게 는 드문 상태이나 미숙하면 미숙할수록 그 빈도나 중증도가 심해지는 임상 적 상황으로 위장운동의 미성숙과 위장 운동의 저하 등이 원인이다(Neu &
Zhang, 2005).
수유증진을 위한 방법으로는 조기 장관영양(Trophic feeding)(Tyson &
Knnedy, 2000; Patole, 2005; Chauhan, Henderson, & McGuire, 2008), 간헐적 수유(Premji & Chessell, 2003), 완전 모유수유(McGuire &
Anthony, 2003; McGuire, Henderson, & Fowlie, 2004), 비영양적 흡철 (Non-nutritive sucking)(Boiron, Da Nobrega, Roux, Henrot, & Saliba, 2007) 등이 시행되고 있다.
Diego 등(2005)은 촉각 자극이 미주신경 활동과 위장관 움직임에 효과 가 있다고 하였으며, 그 외 지압과 메르디안 마사지가 미숙아의 체중을 증 가에 효과가 있음이 보고되었다(Chen, Su, Su, Lin, & Kuo, 2008). 그러 나, 미숙아를 대상으로 한 국내 마사지 연구는 주로 활동 상태, 근 활동, 체 중, 머리둘레, 키, 코티졸, 어머니의 역할 수행 자신감을 효과변수로 측정하 다(노영숙, 김소선, 김종일, 2009). 국내 신생아 감각 자극에 관한 연구 분 석에 따르면 마사지는 근 골격계, 신경계와 순환계를 직접적으로 자극함으
로써 생화학적, 생리적 과정들에 영향을 주어 전반적인 신체 발달에 도움을 주고, 미주신경 활성화에 따라 인슐린과 가스트린의 분비가 증가하여 음식 섭취량이 늘고 체중이 증가하는 것으로 나타났다. 따라서 마사지는 체중, 심박동, 행동상태, 호흡, 스트레스에 긍정적인 효과를 미칠 것이라는 단순 한 기대를 넘어 이제는 치료적 방법의 하나로 기대해 볼만 하다(이군자, 이 명희, 2002; 김지영, 2004). 미숙아는 신경 조절기전의 미성숙으로 위장기 능이 떨어져 있으며(Hassan et al., 2002), 미숙한 위장근육의 기능이 성공 적인 장관영양의 주된 걸림돌이 되고 있다(Berseth, 2001). 이러한 미숙아 에게 주기적인 감각자극으로 위장운동 개선에 도움이 될 수 있다면 큰 의의 가 있을 것이다.
이에 본 연구에서는 장관영양증진 마사지를 적용하고 그 효과를 검증하 여 독자적인 간호중재로 확립하고자 전향적 무작위 대조군 실험 연구를 실 시하였다.
2. 연구의 목적
본 연구의 목적은 미숙아에게 적용한 장관영양증진 마사지의 효과를 파 악하고자 하는 것이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
1) 장관영양증진 마사지가 미숙아의 장관 영양(수유부진, 위내 잔류량, 복부 둘레, 대변 횟수, 장음 횟수, 열량 공급, 완전 장관 영양 도달 시 기)에 미치는 효과를 알아본다.
2) 장관영양증진 마사지가 미숙아의 성장(체중, 키, 머리둘레)에 미치는 효과를 알아본다.
3. 용어 정의
1) 미숙아 (Premature Infants)
세계보건 기구(WHO)에서는 재태 기간 37주 미만 또는 최종 월경일 259 일 미만에 태어난 아기를 말한다(홍창의, 2001). 본 연구에서는 재태 기간 34주 미만으로 출생한 아기로 신생아 중환자실에 입원하여 집중 치료가 필 요한 아기를 의미한다.
2) 장관영양증진 마사지(Enteral Feeding Improvement Massage)
마사지는 손끝을 펴서 피부에 댄 상태로 문지르는 것이다(이혜진 등, 2002). 본 연구에서 장관영양증진 마사지란 미숙아에게 하루에 2회씩, 15 분간 총 14일간 복부의 양옆, 배꼽 주위, 다리, 무릎, 척추를 자극하고 운동 시켜주는 일련의 장관영양증진을 위한 마사지를 말한다.
3) 장관영양(Enteral feeding)
장관영양이란 비경구 수액 영양을 제외한 경구 영양(oral feeding), 경관 영양(gavage feeding)을 포함한다(박상기, 2002; 대한 신생아 학회, 2008). 본 연구에서는 수유부진, 위내 잔류정도, 복부 둘레, 대변 횟수, 장 음 횟수, 열량 공급, 완전 경구수유 시기, 장간막 혈류를 하부개념으로 구성 하였다.
(1) 수유부진 (Feeding intolerance)
미숙아의 수유부진이란 완전 경구 수유 도달 일까지 장시간이 소요되는 것을 말한다(Behrman, Kliegman, & Jenson, 2000). 본 연구에서는 Jadcherla와 Kilegman (2002)가 제시한 정의를 보완하여 하루 수유 시도 중 수유 후 20%이상의 잔류량으로 수유를 일시 정지하거나 또는 다른 수유 관련 증상(복부 팽만, 구토, 혈변, 무호흡, 서맥 등)으로 인해 수유를 일시 정지한 횟수가 50%이상 되는 경우를 수유부진으로 한다.
(2) 위내 잔류(Gastric residue)의 정도
위내 잔류는 수유 후, 다음 수유 전 위관 튜브를 통해 부드럽게 뽑았을 때 나오는 위 내용물이다. 본 연구에서는 하루 동안 위 내용물이 이전 수유양 의 50%이상으로 나온 횟수 또는 2ml/kg 이상 나온 횟수를 의미한다 (Schulman, Ou, & Smith, 2011).
(3) 복부 둘레
미숙아의 복부 둘레(cm)를 의미한다. 본 연구에서는 수유 직전 측정한 복 부 둘레이다.
(4) 대변 횟수
미숙아가 연구기간 동안 기저귀에 보이는 대변의 횟수로 일반적으로 신 생아 중환자실에서는 2-3시간마다 기저귀 교환을 할 때 발견하게 되는 대 변의 횟수를 말한다.
(5) 장음 횟수
청진기를 이용하여 미숙아의 배꼽 위에서 들리는 장음의 횟수를 말하며,
본 연구에서는 1분간의 장음 횟수이다.
(6) 열량 공급
열량이란 체내에서 발생하는 에너지의 양을 말한다. 사람은 이 열량을 이 용하여 일정한 체온을 유지하고 음식의 소화를 비롯한 운동을 할 수 있다.
열량의 단위는 Kcal (칼로리)를 사용한다. 본 연구에서는 미숙아가 섭취하 게 되는 영양의 하루 동안의 열량으로 비경구적 영양, 경구 영양을 모두 합 한 값이다. Kcal/kg/d로 산출한다.
(7) 완전 경구 수유 시기
수액보조 요법 없이 장관 영양만으로 필요한 수분 및 칼로리를 공급 받는 것을 의미한다. 본 연구에서는 최소 130cc/kg/d를 모유 또는 미숙아 분유 로만 영양 공급을 받게 되는 날을 의미한다.
(8) 장 간막 혈류(Mesenteric blood flow)
장 간막의 혈류는 소장 및 대장에 공급되는 혈액의 흐름을 말하며, 식도 하부와 십이지장 팽대부에 혈액공급을 하는 복강동맥(celiac artery), 십이 지장에서 창자의 비장 굴곡부위에 혈액 공급을 하는 상 장간막 동맥 (superior mesenteric artery; SMA)에서 S 결장 하부에 혈액공급을 하는 하 장간막 동맥(inferior mesenteric artery), 배설강의 내장골 동맥의 분 지로 나눌 수 있다(Sise, 2010). 본 연구에서는 십이지장을 제외한 전 소장, 맹장, 상행 결장, 횡행 결장의 혈류를 공급 하는 상 장간막 동맥(SMA)의 혈 류를 의미하며, 초음파 기계를 이용한 상 장간막 동맥 혈류의 최대 혈류 속 도(Vmax(m/sec)), 최소 혈류 속도(Vmin(m/sec)), 저항 지표(Resistive Index)를 말한다(Nicholl, Deenmamode, & Gamsu, 2008).
4) 미숙아의 성장
미숙아의 신체적 성장을 의미하는 것으로, 본 연구에서는 미숙아의 체중, 키, 머리둘레를 의미한다.
Ⅱ. 문헌고찰
1. 미숙아의 영양
미숙아는 급성 호흡기 질환 및 심혈관계의 위험상태를 벗어나게 되면, 수 유를 시작하여 영양을 충분히 섭취해야 하고, 완전 장관 영양을 빨리 이루 어야만 합병증 없이 성장, 발달하게 된다. 하지만 수유 부진은 임상 현장에 서 빈번히 관찰되는 문제이기도 하다.
수유 부진이라 함은 아직까지 명확히 통일된 정의를 내리고 있지 않지만, 완전경구수유까지 장시간이 소요되는 것으로 이전 수유 후 남은 잔류량, 나 온 양상, 그리고 임상증상 예를 들면, 복부 팽만, 구토, 혈변, 무호흡이나 서 맥 등과 관련이 있다(Jadcherla & Kliegman, 2002). 하루 수유 시도 중 수 유 후 잔류량이나 다른 증상과 관련하여 수유를 일시 정지한 회수가 50%이 상 될 때로 정의하기도 한다. Barney 등(2007)은 증가된 복부 둘레, 구토, 수유 후 잔류량(보통 이전 수유의 20%이상 남을 때), 설사, 이유 없는 혈변, 복부 팽만의 이유로 계획된 수유량을 3일간 지속적으로 이루어지지 못할 때로 정의하기도 하였다.
수유 부진의 원인으로는 소장 폐쇄, 선천성 거대 결장 등의 선천성 형태 학적, 기능적 위장 문제, 호흡 곤란으로 인한 저산소증 상태, 감염 상태, 수 술 후 등의 기타 다른 원인이 있으나 이는 선천성 기형의 문제이며, 이외의 수유 부진의 원인으로는 장 점막의 미성숙, 위장 운동의 저하 등을 들 수 있 다(Lebenthal & Heitlinger, 1983; Lebenthal, 1995; Neu & Zhang, 2005). 그 중 위 잔류량이 있거나 담즙 액이 나온다는 것은 위 내용물 제거
능력이 떨어진다는 것과 십이지장-위 역류, 그리고 위 십이지장의 운동성 이 떨어져 있음을 반영한다(Griffin & Hansen, 1999).
발달학상 coordinated phase III activity (migrating motor complexes) 는 임신 나이 32주까지는 나타나지 않는다. 재태연령 28주 미만 미숙아들 의 소장 운동은 덜 발달되어 있고(Neu & Zhang, 2005), 특히 27주에서 30 주 재태연령의 미숙아들은 소장 운동 패턴이 비조직화되어 있으며, 이는 점 차 발달하여 근전도 복합체의 성숙이 33주~34주가 되어서야 이루어진다고 하였다(Berseth, 1996). 또한 위~항문까지의 음식물 이동 시간은 어른이 4~12시간인데 반해 미숙아들은 8~96시간으로 지연되어 있고, 미숙아에서 모틸린 수용체는 32주까지는 존재 하지 않는다(Berseth, 1996). 아주 미숙 한 신생아는 운동성의 조정력과 움직임이 거의 없고, 대장 움직임 또한 느 리고 지연되어 있다. 이를 뒷받침하는 것은 극소 체중아에서의 태변 배출 지연, 위 십이지장 운동 저하와 위내 배출 지연으로 인한 지연되거나 변화 된 대변 양상, 위 내 잔류량과 담즙 섞인 위액과 비슷한 장 막힘과 기능적 장 폐색 증상 등이다(Lebenthal, 1995; Neu & Zhang, 2005). Neu와 Zhang(2005)은 미숙한 위장기계의 증거로 소화 불량, 흡수 불량, 빨기-삼 키기 조절력 저하, 위 내 배출 지연, 장 운동 저하를 들었다. 따라서 위 잔 류량만으로 수유를 진행하는 유일한 기준으로 사용할 수는 없고, 대변 양 상, 복부 팽만, 장 팽만으로 인한 미주신경 효과, 대변의 특성을 고려해야 한다.
동물 연구에서 보면, 출생 시 위장 운동이 미성숙한 경우는 카할세포 (interstitial cells of Cajal 〔ICC〕), 신경, 근육 조절 시스템이 완전히 분 화되지 않았기 때문이다. 소장과 대장 횡문근의 ICC는 식도하부, 위 유문부
위, 십이지장에서 볼 수 있고 소장, 대장에는 없는 구조물이다. 세포이주와 발달을 지속하고 있다는 의미의 근육 내 신경절은 모두 고루 분포하고 있 고, 소장 내 조직화된 심부 근층이나 대장의 근육 하 구조물은 조직화되어 있지 않았다(Lange et al., 2003).
장관 영양 평가 또는 위장관 기능의 측정 지표로는 변비 양상과 정도, 배 변 횟수, 오심구토, 배변 완화제 복용 횟수, 좌약 및 관장 적용 횟수, 장음 횟수, 식욕부진이 사용되었다(노영숙, 김소선, 김종일, 2009). 미숙아를 대 상으로 장관 영양 정도를 평가한 국내 연구는 거의 없고, 한편의 연구에서 미숙아에게 2주간의 마사지 후 지방 대사, 식욕 및 골 대사에 관여하는 것 으로 알려진 Ghrelin과 leptin의 농도를 측정해 보았으나 유의한 결과를 얻 지는 못하였다(김소희, 김은영, 박상기, 2005). 국내 연구 분석에 따르면 성 인을 대상으로 한 마사지 중재 연구 중 복부 마사지 후 위장관 기능을 본 연 구는 5편이었다(노영숙, 김소선, 김종일, 2009).
수액요법의 도움 필요 없이 완전 장관영양에 도달하는 지표로 Schulman 등(2011)은 미숙아에게 위 잔류량 측정, 소변을 이용한 락타아제 활동성과 위장관 투과성 검사, 대변의 칼프로텍틴(Calprotectin)검사로 위장관의 염 증 정도, 13 C-octanoic acid breath test를 이용하여 위 내용물 배출검사 를 하였다. 그러나 위장관 투과성 검사는 만니톨을 투여한 후 소변검사를 하는 것으로 위장 운동력 검사라기보다는 장 누수 증후군 진단에 많이 쓰이 고 있고, 대변의 칼프로텍틴 검사는 크론병이나 만성 염증성 장질환, 조기 위장계 암 진단에 쓰이고 있으며, 13 C-octanoic acid breath test 또한 건 강한 성인에게서 유용한 검사로 미숙아에게는 제한점이 있다 (Bjarnason, Macpherson & Hollander, 1995).
미숙아를 대상으로 할 수 있는 객관적인 방법으로는 위장관 내압 검사(Koenig et al., 1995; Hassan et al., 2002), 위근전도(electrogastrogram)(Diego et al., 2005), 상 장간막 동맥 혈류 검사 (Fang et al., 2001; Pezzati et al., 2004; Nicholl et al., 2008) 등이 있다. 이 중 위장관 내압검사는 침습 적인 방법으로 미숙아 연구에서 거의 사용되지 않는 방법이고, 위근전도 검 사 또한 침습적인 프루브를 미숙아의 위장관내 삽입해야 하는 문제점이 있다.
장간막 혈류 검사는 초음파를 이용한 검사로 최근에 많이 이용되고 있는 평가법이다. 위장계에 동맥혈을 공급하는 4개의 주요 동맥은 십이지장, 췌 장에 혈류 공급을 하는 복강 동맥, 중장에 혈류를 공급하는 상 장간막 동맥, 대장과 s자 결장에 혈류를 공급하는 하 장간막 동맥, 하부 배설강에 혈류를 공급하는 하복부 동맥 분지로 나뉜다(Sise, 2010). 그 중 초음파로 찾을 수 있는 상 장간막 동맥은 십이지장을 제외한 전 소장, 맹장, 상행 결장, 횡행 결장의 혈류를 공급 하는 동맥으로 수유를 하기 전에 비해 수유를 시작하면 서 급격히 혈류가 증가하여 장 운동이 시작됨을 의미한다(Pezzati et al., 2004; Nicholl et al., 2008). 특히 상 장간막 동맥의 혈류가 공급되지 않을 때 소장은 주위 동맥으로부터 적절한 혈류 공급을 받을 수도 없어 허혈 상 태가 된다. 허혈 상태가 되면 소장 조직은 산소 공급을 받지 못해 움직임이 없으며 괴사되어 회복 불가능한 상태가 된다. Fang 등(2001)은 미숙아의 장관영양 부진을 예측하는 자료로 미숙아의 첫 수유 후 상 장간막 동맥혈의 유속(flow velocity )을 측정하여 보고하였고, 0.5cc 수유 한 시간 후 상 장 간막 동맥혈의 평균 유속이 17% 상승하였다고 하였다. Pezzati 등(2004) 은 미숙아의 장관 영양의 가능성을 예측하기 위해 첫 수유 30분 후의 상 장 간막 동맥혈 유속을 측정하여 보고하였다. 상 장간막 동맥혈의 최대 혈류 속도(Vmax)는 소장으로 공급되는 혈류의 최고 속도이고, 최소 혈류 속도
(Vmin)는 이완기의 혈류 속도로 소장의 저항이 없다면 어느 정도 혈관이 폐쇄되지 않고 혈류가 유지됨을 의미한다. 따라서 저항지표(RI)는 높을수록 장으로의 혈류 공급에 저항이 있다는 의미이다(Kadalraja, Patole, Muller,
& Whitehall, 2004). Leidig (1989)는 최소 유속 또는 평균 동맥혈의 유속 를 구하기도 하였다.
2. 장관영양증진 마사지
마사지는 그리스어 ‘Masso’에서 유래했으며, ‘주무르다’라는 의미이다.
복부 마사지는 소화액 분비를 촉진하고 장기의 기능증진을 돕는다. 마사지 란 근육을 자극하여 근육의 긴장을 완화시키고 순환을 촉진시킴으로써 세 포에 영양공급을 증진하고, 조직과 근육의 혈액 순환을 자극할 목적으로 피 부를 두 손을 이용하여 부드럽게 마찰하는 것이다(최명애 등, 1995).
McClure (2000)는 전통 인도 아기 마사지와 현대 스웨덴 마사지법을 접목 시켰고, 마사지는 캐나다 에스키모인에서 동아프리카 간다(Ganda)지역까 지, 남 인도에서 북 아일랜드까지, 러시아, 중국, 스웨덴, 남 아메리카 등지 에서 전통적으로 조상들로부터 내려오는 일상이었다고 한다. 예로부터 아 기를 사랑으로 돌보는 의미였던 마사지가 점차 연구를 통해 그 효과가 증명 되어 오고 있다. 마사지는 전문지식과 폭넓은 이해를 요구하는 예술이자 과학이다. 마사지 요법은 치유 마사지나 응용 마사지와 동의어로 본다. 이 러한 마사지는 통속적 개념인 ‘이완’을 넘어서는 치료적 활용이다. 역사적 으로 국내의 마사지에 대한 애착과 응용적 적용은 다른 어느 나라보다 적극 적이다(Clay & Pounds, 2007).
마사지의 효과는 이완, 혈액순환, 소화기 자극, 소화기관에 대한 역학적,
반사적 효과 등으로 BC 1800년 전 인도의 힌두인들은 마사지를 체중감량, 수면 촉진, 피로회복, 이완 등에 이용했고, 여러 세기 동안 마사지의 이완적 개념은 히스테리나 신경과민증 등의 치료에 쓰였다. 또한 마사지로 인해 순 환 개선으로 조직의 영양 공급이 양호해지고 내분비의 호전이 이루어지며, 정맥의 환류가 개선되어 정체현상이 감소된다. 마사지가 장기 순환을 개선 하여 반사적으로 평활근 수축을 야기한다는 데에는 대체로 의견이 일치하 고 있다. 또 마사지가 직·간접적으로 위장관 내분비를 활성화시키기도 한다 (Cassar, 2000). 마사지의 이완 효과는 스트레스로 인한 소화불량에 도움 이 된다. 소화 불량은 위의 불수의근, 수축약화의 원인 및 결과가 될 수 있 는데 복부 마사지로 반사 수축을 촉진한다(Cassar, 2000). 정향미(2000)는 마사지가 오랫동안 사용되어온 간호중재이며 특별한 기구나 훈련이 요구되지 않으면 비교적 간편하고 경제적인 방법이라고 인용하면서 수면 증지, 근육이 완, 불안 완화, 순환 촉진, 혈관 확장 등의 이완요법으로 쓰인다고 하였다.
피부접촉으로 미주신경이 활성화되면 음식 흡수에 관여하는 소화기계 호르몬인 인슐린과 가스트린의 분비가 증가되어 음식 섭취량이 늘어 체중 이 증가 될 수 있다(Field, 1998). 각 장기는 복부 내에서 인대와 근막에 의 해서 연접 구조와 복막에 부착되어 있다. 이 연부 조직 구조의 경직이나 협 착은 그 장기의 운동을 억제 할 수 있고 다른 장기에 도미노 효과를 갖는다.
장기들은 자기 내부의 자발적인 운동성을 갖는데 그러한 선천적인 자동성 은 물리적 제약의 제거나 감소에 의해 증가 될 수 있으며, 복부 마사지는 장 기를 부드럽게 매니퓰레이션(manipulation)하여 정체된것을 풀거나 결합 조직에 대한 작용으로 장기의 전반적 자동성을 도울 수 있다(Cassar, 2000). 따라서 복부 마사지는 직접적, 기계적으로 위장 내용물을 움직여 십 이지장으로 보낸다. 복막의 매니퓰레이션도 신경 반사 경로를 만들어 위장
근육의 수축을 야기한다(Cassar, 2000). Diego 등의 2005년 연구에서는 하루에 15분씩 5일간 수유 한 시간 후에 마사지 프로토콜에 따라 머리, 목, 어깨, 등, 허벅지, 발, 팔의 촉각 자극(tactile stimulation)을 하였고 마사지 동안의 미주신경 흥분도(vagal tone) (r= .69, p<.01)과 마사지 후의 위장 관 움직임(gastric motility) (r= .55, p<.01)에 양의 상관관계가 있었다.
즉, 마사지 동안 미주신경 활동이 증가하며, 마사지 직후 위장관 움직임이 증가한다고 하였다. 복막에 고정된 소화관은 맹장, 상 하행 결장, 십이지장, 장골결장(iliac colon)으로 이 소화관의 내용물은 마사지에 의해 움직임이 가능하며 반사 매커니즘을 통해 표면조직과 장기의 조작으로 연동 수축을 유도한다. 촉진 시 결장 내에 단단한 물질이나 가스가 느껴지면 마사지로 이를 이동 시킬 수 있다(Cassar, 2000). 또한 피부의 감각자극이나 이완에 대한 반응으로 괄약근이 열릴 수 있으므로 마사지를 통해 적절히 괄약근의 이완을 유도할 수 있다(Cassar, 2000).
국내연구에서 마사지 적용방법을 살펴보면, 복부 경락 마사지가 변비 완 화에 미치는 효과(김윤경, 2002)연구에서는 대상자의 우측 침대에 앉아서 주먹을 가볍게 쥐고 수권으로 우측 하복부에서부터 결장 방향을 따라 시계 방향으로 복부를 10분간 문지르듯 마사지 하였다. 즉 상행 결장부위에서는 아래에서 위로, 횡행 결장부위에서는 우측에서 좌측으로, 하행 결장 부위에 서는 위에서 아래 방향을 따라 마사지 하였다. 아로마 오일과 일반 오일을 이용한 복부 마사지가 간호사의 월경 곤란증과 생리통에 미치는 효과(이혜 진 등, 2006)에서는 손끝을 펴서 복부의 피부에 대 상태로 문지르는 것으로 이 연구에서는 일반 오일과 아로마 오일을 이용하였다. 성인을 대상으로 약 손 요법 복부 마사지가 스트레스 완화에 효과적이라는 것을 뇌파 분석을 통 하여 검증한 연구도 있었다(이정희, 2007).
한편 아기 마사지는 옛날 우리의 어머니, 할머니가 사랑의 마음으로 보듬 어 주던 방법이다. 안아주고 쓰다듬어주고 아픈 배를 만져주고 다리를 쭉쭉 펴주면서 건강을 빌었던 모정이다. 마사지는 신체적 접촉으로 방법과 순서 를 지키는 것 보다 사랑의 마음으로 하는 교감이 일어난다는 면에서 더 중 요하다. 그래서 마사지는 아기에게 단백질만큼 중요한 영양분이라고도 한 다(Heath & Bainbridge, 2004). 피부 접촉 기회 상실이나 감각 자극 박탈 과 관련된 동물 실험 연구 결과에 근거하여, 영아를 대상으로 마사지를 하 면 감각자극의 기회가 결여된 미숙아나 시설 기관의 영아에게 마사지를 시 행한 결과 성장 증진에 효과가 있었다(김태임, 2002). 신생아 마사지가 신 생아의 체중과 머리둘레, 흉위를 증가시켰다는 선행 연구도 있으며(윤선진, 2007), Field (1998)는 모든 미숙아에게 동일한 열량을 공급했을 때 마사 지를 제공받은 미숙아가 마사지를 받지 않은 미숙아 보다 체중 증가량이 더 욱 많았는데, 이는 미숙아가 마사지를 받는 동안 미주신경의 활동이 활발해 지므로 인슐린 등의 음식물 섭취 호르몬의 분비가 증가하여 체중 증가의 원 인이 된다고 하였다. 미숙아에게 2주간의 마사지 후 성장 지표, 지방 대사, 식욕 및 골 대사에 관여하는 것으로 알려진 Ghrelin과 leptin의 농도를 측정 해 보았으나 체중, 머리둘레, 견갑골 피부 주름 두께, 삼각근 피부 주름 두 께 외에 Ghrelin과 leptin의 농도 측정치에서는 유의한 결과를 얻지는 못하 였다(김소희, 김은영, 박상기, 2005).
유경희(2004) 연구에서는 10일간 마사지를 미숙아에게 제공한 후 심박 수가 유의하게 증가하였으나 호흡수는 차이가 없었다. 또한 2005년 유경희 는 같은 마사지 후 소변 내 스트레스 호르몬(코티졸, 에피네프린, 노에피네 프린)을 측정하였고, 실험군에 유의하게 소변 내 코티졸 양이 감소됨을 밝 혀내었다. Im과 Kim (2009)은 우리나라 전통 약손 요법을 미숙아에게 적용
하여 스트레스 호르몬과 행동 패턴을 관찰하였고 스트레스 호르몬 수치가 줄었고, 수면 시간이 증가되었다. 1984년부터 2002년 까지 국내에서 신생 아 감각자극을 다룬 논문 15편을 분석한 연구에 의하면, 연구 결과 변수로 체중, 심박동, 행동상태, 호흡, 스트레스 호르몬을 가장 많이 측정하였고, 감 각자극에 대한 연구결과는 긍정적이 9편(60.1%), 중립적이 4편(26.7%), 부 정적이 2편(13.2%)으로 긍정적인 결과가 가장 많았다고 보고하였다(이군 자, 이명희, 2002).
마사지의 성격에 대해서는 보다 깊은 연구가 필요할 수 있다. 임상 경험 과 해부학 응용에 기반을 둔 유력한 주장들도 있다. 장기의 일부 조직의 매 니퓰레이션(조작)은 생리학적 영향력을 갖는다. 마사지의 생화학적, 임상적 반응을 사정한 연구(Acolet et al., 1993)에서는 11명의 미숙아에게 몸통과 팔다리를 20분간 마사지 한 후 마사지 시작 45분 후 채혈하여 adrenalin, noradrenalin, cortisol의 농도를 측정하였다. 이 연구 결과 동통과 같은 스 트레스 상황에서 증가하는 혈장 cortisol 농도가 감소하고 adrenalin 농도 가 증가하였으며 noradrenalin 농도에는 변화가 없음을 알아내어 마사지가 스트레스를 감소시키는 즐거운 경험이라고 하였다. 또한 위장을 만져주는 것은 아기의 장에 까지 그 압력을 전달시킬 수 있고, 가스가 차는 것을 막고 변비를 예방해준다. 모든 복부 마사지의 끝은 아기의 복부 왼쪽에 손을 두 는 것이 마무리이며 이는 배설장이 위치하는 곳이기 때문이다(McClure, 2000).
Ⅲ. 연구의 개념적 기틀과 가설 모형
1. 개념적 기틀
문헌 고찰을 통해 살펴 본 바와 같이 미숙아는 발달학적으로 장 운동이 저하되어 있고, 태변 배출 능력도 떨어져 있다. 이러한 문제를 조절할 수 있 는 간호 중재법으로 장관영양 증진 마사지는 혈액 순환 촉진, 신경 자극, 이 완을 통해 복부 장기로의 혈액 순환 촉진을 유도하여 장 운동이 활성화 될 것으로 생각된다. 이를 그림으로 나타내면 Figure 1과 같다.
<Feeding parameters>
Increased GI motility Increased meconium passage
Decreased residual volume Increased mesenteric
blood flow
Earlier full enteral feeding
<Growth>
Increased weight gain Increased height growing Increased head circumference growing
<Feeding parameters>
Decreased GI motility Delayed meconium passage
Increased residual volume Decreased mesenteric
blood flow
Delayed full enteral feeding <Massage>
Peripheral muscles stimuli Increasing blood circulation
Neurologic stimuli Reflex stimuli Activating endocrine Psychologic relaxation
< Figure 1. Conceptual Framework of the study >
2. 연구 가설
1) 장관영양에 미치는 효과
(1) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 수유 부진일이 더 적을 것이다.
(2) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 위내 잔류 횟수가 더 적을 것이다.
(3) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 복부 증가가 낮을 것이다.
(4) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 대변 횟수가 더 많 을 것이다.
(5) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 장음 횟수가 더 많 을 것이다
(6) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 열량 공급이 더 많 을 것이다.
(7) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 완전 장관 영양 도 달 시기가 더 빠를 것이다.
(8) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 장간막 혈류가 더 증가할 것이다.
2) 성장에 미치는 효과
(1) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 체중이 높을 것이다.
(2) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 키가 클 것이다.
(3) 장관영양증진 마사지를 받은 군은 대조군에 비해 머리둘레가 클 것이다.
Ⅳ. 연구 방법
1. 연구 설계
본 연구는 미숙아에게 장관영양증진 마사지를 적용한 후 효과를 검증하 기 위한 무작위 대조군 전후 실험 연구이다.
연구 설계를 그림으로 나타내면 Table 1 과 같다.
Table 1. Pretest-posttest control group design
Pretest Intervention Posttest Experimental group Ye1 X Ye2, Ye3
Control group Yc1 Yc2, Yc3
Y 1, 2 :
-general characteristics -Feeding parameters
(Abdomen circumference, feeding intolerance days within a week, residual volume and calory within a week, bowel sounds over 1min, stooling within a week)
-Mesenteric blood flow(SMA Vmax, Vmin, RI) -Growth parameters
(weight, length, head circumference) Y 3 : Day of full enteral feeding
X : Feeding Improvement Massage for 14days
2. 연구 대상
연구 대상은 2011년 7월 1일부터 2012년 4월 30일 까지 A 병원에서 출 생하여 신생아 중환자실에 입원한 재태기간 34주 미만의 미숙아 중 월경 후 연령 30주가 넘은 미숙아로 하였다.
특히 재태기간 32주 미만의 미숙아는 생후 7일이 경과 한 후 그리고 재태 기간 32주 이상 34주 미만의 미숙아는 생후 3일 이후에 마사지를 적용하였 다. 이는 마사지가 그 이전의 미숙아에게 스트레스 반응으로 작용할 수 있 다는 점과, 마사지가 오히려 과잉 자극이 되어 뇌출혈을 일으킬 수 있다는 점을 감안한 것이다. 또한 선행 연구에서도 미숙아가 생리적으로 안정되고 뇌출혈을 포함한 발달학적 후유증을 최소화하기 위해서는 3일에서 7일 이 후를 마사지의 적기로 권장하고 있다(Modrcine-Talbott et al., 2003). 또 한 미숙아들은 호흡기(인공호흡기, 양압 환기 보조기 포함) 치료가 끝난 1-2일 후 다시 호흡기 치료가 필요할 수 있어 호흡기 치료가 완전히 끝난 3 일 후 부터 마사지를 적용하였다.
연구 대상자의 구체적인 선정 기준은 다음과 같다.
1) 재태기간이 34주 미만으로 출생하여 월경 후 연령이 30주가 넘은 미 숙아
가. 재태기간 32주 미만 중 생후 7일이 경과 한 미숙아
나. 재태기간 32주 이상 34주 미만 중 생후 3일 이후가 되는 미숙아 2) 피부에 감염이나 질병이 없는 미숙아
3) 호흡기 치료를 받지 않거나 호흡기 치료가 끝난 후 3일 이상 경과한 미 숙아
4) 위장계 기형, 다발성 장기 기형, 근 신경계 기형 등 선천성 기형이 없는
미숙아
5) 장관 영양을 시작하여 수유진행 속도 10-20cc/kg/d 로 희석하지 않은 (full strength) 모유 또는 미숙아 분유를 수유하는 미숙아
6) 연구 목적을 이해하고 연구 참여에 동의한 보호자의 미숙아
7) 다음의 경우 장관영양증진 마사지를 중단해야 하며 2회 이상 반복 될 때 연구에서 제외한다.
가. 피부색 변화 나. 구토 증세
다. 가쁜 호흡 또는 호흡 중단 라. 근육 긴장
마. 심장 박동수 증가 또는 저하
바. 아기가 졸리거나 쉬고 싶을 때; 하품, 재채기, 딸꾹질, 시선 접촉 회피, 손을 올리거나 얼굴 앞에 손을 대기, 무호흡 증상
표본의 크기는 마사지 적용 후 완전 경구 수유에 도달한 날을 알아보는 선행연구는 없었으나 구강 마사지 후 완전 경구 수유를 하게 되는 체중을 알아 본 선행연구(김희영, 방경숙, 2011)에 따라 G*power 분석을 이용하 였다. 효과크기 0.8, 유의 수준 ⍺=0.05, 검정력은 0.8로 하여 두 그룹 간 비교를 위한 양측 검정, t-test 에 필요한 적정 표본수를 산출하면 최소 26 명으로 본 연구에서는 실험군 26명, 대조군 29명을 대상으로 하였다.
3. 실험 처치
1) 장관영양증진 마사지
마사지의 내용은 Heath와 Bainbridg (2004)의 ‘베이비 마사지’, Clay와 Pounds (2007)의 ‘클리니컬 마사지’, 그리고 Hayes (2007)의 ‘Massage for the infant with development concerns; DVD’ 를 참고로 하였으며 아 기 마사지 전문가 1인, 재활의학과 물리치료 전문가 1인의 자문을 받아 확 정하였다<Table 2, 부록 2>.
마사지는 본 연구자가 직접 시행하였으며 아기마사지 전문가 1인과 재활 의학과 물리치료 전문가 1인에게 직접 시행하는 것을 보이고 예비 실험을 통해 한달 간 마사지 기법을 수련하였다.
마사지는 실험군에게 하루에 2번, 오전과 오후, 약 12시간 마다 최소 수 유 1시간 전에 15분간 시행하였다. 기간은 14일간 28회 시행 하였으며 (McClure, 2000), 이는 Vickers 등(2004)의 메타 분석에 따라 대부분의 미숙아 마사지가 15분간, 약 30회 실시한 것에 기반 하였다.
마사지의 압력은 손으로 눌러 피부색이 약한 붉은색 또는 살짝 하얗게 변 할 정도의 중정도의 압력(moderate pressure)으로 시행하였다(Diego et al., 2005, Field, Diego, & Hernandez-Reif, 2010).
장관영양증진 마사지 순서를 정리하면 Table 2 (부록2)과 같다.
Table 2. Enteral Feeding Improvement Massage
Massage steps Purpose Frequency Duration
복부 양 옆
한쪽 손을 아기의 배 옆쪽에서, 아기의 뱃살을 배꼽 쪽으로 밀어주고 나서 다른 손으로 이 동작을 반복한다. 이런 방식으로 양손을 이용하여 리듬을 타며 연속으로 움직인다. 그리고 나서 다른 쪽 배에도 반복한다.
복부에 차있는 가스를 내보내는데 도움이 된다.
한 방향에
4회씩 반복 약 1분간
복부 작은 원
검지와 중지를 이용하여 아기의 우측 하복부에서 시작하여 우측 상복부à 가운데 상복부à 좌측 상복부à 좌측 하복부를 지긋이 눌러주면서 원을 그린다.
상행결장, 횡행결장, 하행결장의 연동운동을 순차적으로 자극하여 장 내용물이 이동하도록 도와 준다.
4회 반복 약 2분간
복부 큰 원
한 손을 아기의 배위에 두고 아기의 오른쪽 엉덩이 바로 안쪽에 둔다. 손가락 전체의 바닥 부분과 손바닥으로 원을 그리며, 이때 갈비뼈의 오른 쪽까지 올라간다. 손가락 전체를 이용하여 아기의 왼쪽 옆구리의 같은 지점에 있는 횡격막을 지나 쓸어 내린다.
아기의 왼쪽 엉덩이 안쪽으로 쓸어 내리고 나서 배의 아래 부분을 가로질러 시작 점으로 간다.
결장 속 내용물이 앞으로 이동하도록 돕는다.
30번 반복 하되 10회 시행 후 10초간 휴식하며 손을 배위에 그대로 얹어놓아 따뜻하게 하는 것을 3회 반복 하여 총 30회가 되도록 한다
약 5분간
Massage steps Purpose Frequency Duration 복부
쓸기
손을 편평하게 펴고 늑골 바로 밑에서부터 다리 쪽으로 쓸어 내리기를 오른손, 왼손을 반복한다.
가스가 밑으로 내려가도록 도와 준다.
8회 반복 약 1분간
다리
아기의 양 발목을 잡고 한쪽 무릎을 아기의 복부로 올린 후에 부드럽게 펴면서, 다른 쪽 무릎은 복부로 다시 구부린다.
이때 다리는
구부려(flexion)지도록 편안하게 배게나 쿠션을 다리 밑에 받칠 수 있다.
이 ‘자전거 타기’동작으 로 아기의 복부에서 가스가 빠져 나가게 할 수 있다.
한 쪽 다리에 각 10회씩 반복
약 1분간
엉덩이 와 허벅지
아기의 양 발목을 한 손에 하나씩 잡는다. 양다리를 구부려서 아기의 양 무릎이 배로 가게 한다. 아기의 양다리를 이 자세로 2-3초 동안 잡고 나서 부드럽게 펴 준다. 이 동작을 천천히 한 후 아기의 양다리의 무릎을 구부려 아기의 오른쪽으로 돌리고, 5초간 멈춘 후 반대쪽으로 돌리고 5초간 멈추기를 2회 반복 한다.
가스가 차서 느끼는 복부 통증을 없애는데 도움이 된다.
복부로 밀기4번 반복, 무릎 돌리기2회 씩 반복
약 4분 간
척추
아기의 몸을 돌려서 엎드려 누이는데 이때 아기의 발이 시술자와 가깝게 한다. 한 손의 아래 부분을 아기 엉덩이 중앙 바로 위에 둔다. 시계 방향으로 가볍게 원을 그리며 누르면서 손을 움직인다.
아기의 배속에 있는 가스를 내보내는데 도움이 된다
10번 반복 약 1분간
4. 연구 도구
1) 평균 수유 부진일 수
하루 수유 시도 중 수유 후 20%이상의 잔류량으로 수유를 일시 정지 하 거나 다른 수유 관련 증상(구토, 복부 팽만, 담즙 배출 등)으로 수유를 일시 정지한 회수가 50%이상 되는 날의 수를 구한다(Jadcherla & Kliegman, 2002). 대상자의 연구가 시작되기 전 일주일간 수유부진이 있었던 날의 수 를 구하고, 연구가 끝나기 전 일주일 동안의 수유부진이 있었던 날의 수를 확인하여 사전 일주일과 연구 2주째 일주일 동안의 평균 수유 부진 날의 일 평균을 구하였다. 마찬가지로 사전 일주일과 연구 2주째 일주일 동안의 수 유부진의 유무를 조사하였다.
2) 평균 수유 전 위내 잔류 횟수
수유 전 위내 잔류는 매 3시간 마다 위관 튜브를 통해 부드럽게 뽑았을 때 나오는 위 내용물이다. 위 내용물이 이전 수유양의 50%이상으로 나온 횟수 또는 2ml/kg 이상 나온 횟수를 측정한다(Schulman, Ou, & Smith, 2011). 대상자의 연구가 시작되기 전 일주일간 위 잔류가 있었던 횟수를 구 하고, 연구가 끝나기 전 일주일 동안의 위 잔류가 있었던 횟수의 일 평균을 구하였다.
3) 복부 둘레
복부 둘레는 수유 전 배꼽위치에서 수직으로 360도 돌려 측정하였다(김
미예 등, 2004). 또한 측정자의 맹검을 위해 실험군과 대조군의 할당을 알 지 못하는 담당 간호사가 측정하였다.
4) 평균 대변 횟수
의무기록을 보고 대상자의 연구가 시작되기 전 일주일간 대변의 횟수를 구하였고, 연구가 끝나기 전 일주일 동안 대변의 일평균 횟수를 구하였다.
5) 장음 횟수
디지털 청진기(Jabes digital stethoscope, GS technology, Korea)를 이 용하여 미숙아의 배꼽 위에 청진기를 대고 D 메뉴에서 장음을 녹음하여 장 의 횟수를 측정한다. 장폐색이 의심되는 경우 장음이 안 들릴 수 있어 3분 간 충분히 장음을 청진하도록 권장하였으나(Ferguson, 1990), 본 도구는 최대 30초간 녹음할 수 있는 장치로 2회에 걸쳐 연속 녹음하여 총 1분간의 장음 횟수를 산출하였다. 녹음된 장음의 횟수를 구함에 있어 본 연구의 예 비 조사 결과 장음이 왕성한 경우 횟수를 놓치거나 부정확하게 산출해 낼 수 있어 신생아 전문 간호사 2인이 녹음을 들어 본 후 장음 횟수를 산출하 여 평균을 내었다. 측정자간 일치도는 상관계수 Pearson correlation r=0.988 로 측정되었다. 측정된 두 값의 평균을 이용하여 두 군을 비교하였 으며, 대상자의 연구 시작일, 연구 기간의 마지막 날 수유 1시간 전 장음 횟 수를 구하였다.
6) 평균 열량 공급
의무기록을 보고 대상자의 연구가 시작되기 전 일주일간 섭취한 평균 열 량과 연구가 끝나기 전 일주일 동안의 섭취한 열량의 일평균을 Kcal/kg/day 로 산출하였다.
7) 완전 장관 영양 도달 일
완전 장관 영양 도달이란 수액보조요법 없이 장관영양만으로 필요한 수 분 및 열량을 공급 받는 것을 의미한다. 본 연구에서는 최소 130cc/kg/d 를 모유 또는 미숙아 분유로만 영양 공급을 받게 되는 날의 연령(일), 월경 후 연령(PMA), 체중을 구하였다.
8) 장 간막 혈류
초음파 기계(iE33 Ultrasound System and Transducers, Philips, USA)를 이용하여 상 장간막 동맥(SMA)혈류의 최대 혈류 속도(Vmax), 최 소 혈류 속도(Vmin), 저항 지표(Resistive Index)를 구한다(Nicholl, Deenmamode, & Gamsu, 2008). 이는 연구기간 시작일과 14일 후 2회 측 정하되 3시간 마다 수유 할 때 수유 1시간 후~다음 수유 전에 검사하였다.
혈류속도와 저항지표는 초음파 기계를 복부 우상복부에 대고 Doppler 를 이용하여 측정하며, 초음파 기계에 산출된 도플러 그래프에서 “high quality” 기능키를 작동 시키면 최적의 최대 혈류 속도, 최소 혈류 속도, 저 항지표가 자동으로 나타나 그 값을 기록하였다.
a b
↕ a: peak systolic velocity
◆ b: end diastolic velocity RI = a / a+b
<Figure 2. Measurement of blood flow in SMA>
9) 미숙아의 성장 측정
미숙아의 성장은 체중, 키, 머리둘레를 포함한다. 체중은 체중계(Digital Baby Table (M-5000K), Nakamura Medical Industry, Japan)를 이용하 여 0점을 맞춘 후 체중계의 가운데에 미숙아를 두어 측정하였다. 키는 줄자 를 이용하여 미숙아의 다리를 최대한 펴게 한 후 머리에서 발뒤꿈치까지의 길이를 측정하였다. 머리둘레는 줄자를 이용하여 눈썹 위에서 두정부로 360도 돌려 측정하였다(김미예 등, 2004). 또한 측정자의 맹검을 위해 실 험군과 대조군의 할당을 알지 못하는 담당 간호사가 측정하였다.
5. 연구 진행 및 자료수집 절차
1) 예비 실험
연구자는 장관영양증진 마사지에 대한 연구 시행 가능성을 사정하기 위 해 2011년 5월 15일부터 6월 15일 까지 10명을 대상으로 예비 실험을 하 였다. 무작위 표(random table)를 이용하여 무작위 할당(random assignment) 하였으나 실험군 한 명이 일반 병실로 전동을 가서 1명 탈락, 총 9명을 대상으로 분석하였다.
예비 실험에서는 결과 변수로 장음 횟수, 장간막 혈류 측정만 하였고, 마 사지는 하루에 1회 제공하였다. 장음 횟수는 디지털 청진기로 녹음하였으나 장음이 왕성한 경우 장음을 세는 게 쉽지 않아 전문 간호사 2인이 확인하여 횟수의 평균을 내기로 결정하였다. 수유 후보다 수유 전에 장음이 더 왕성하 여 장음 횟수 측정시기를 수유 한 시간 전에 측정하는 것으로 정하였다.
장간막 혈류는 복부 장에 가스가 많이 차있는 미숙아의 경우 초음파로 혈 관(상 장간막 동맥)을 찾는게 쉽지 않았다. 따라서 수유 후 30분 또는 마사 지 30분 후가 장간막 혈류를 최고로 높일 것으로 예상되나 초음파로 보는 경우 복부 가스가 조금 빠진 후 측정할 수 있어 수유 1시간 후에서 다음 수 유 전에 측정하는 것으로 정하였다.
2) 무작위 배정
무작위 실험군/대조군 배정을 위해 http://www.randomization.com에 서 제공하는 Block random assignment table을 이용하여 실험군과 대조 군으로 할당하였으며 실험군에 해당하는 미숙아에게는 하루에 두 번, 14일 간 스크린을 치고 수유 증진 마사지를 15분간 실시하고(즉, 총 28번의 처
치), 대조군에 해당하는 미숙아에게는 스크린을 치고 14일간 하루에 2회 15분간 환아를 관찰하고 일상적인 간호를 제공하였다.
성장 지표와 복부 둘레, 수유의 진행과 중지, 잔류량 기록, 대변 횟수 기록 은 모두 대상자가 어느 군에 속해 있는지 모르는 담당간호사가 전자 기록에 작성한 것을 연구자가 취합하였다. 그러나 장음은 연구자가 디지털 청진기 의 녹음 내용을 기록하였고, 도플러 초음파를 통한 상 장간막 혈류 속도 또 한 연구자가 측정하여 완전 이중 맹검이 되지는 않았으나 기계에서 제시하 는 값을 기록하여 객관성을 유지하였다.
3) 자료 수집 절차
연구 대상은 2011년 7월 1일부터 2012년 4월 30일 까지 A 병원에서 출 생하여 신생아 중환자실에 입원한 재태기간 34주 미만의 미숙아 중 월경 후 연령 30주가 넘은 미숙아를 대상으로 하였다. 재태기간이 32주 미만의 미숙아는 생후 7일이 경과 한 후 대상으로, 재태기간이 32주 이상 34주 미 만의 미숙아는 생후 3일 이후에 대상으로 하였다. 호흡이 안정된 환아 또는 호흡기를 제거하고 만 3일이 지난 환아 중 수유를 시작한 환아는 바로 연구 에 참여시켰고, 순서대로 random table에 맞추어 실험군과 대조군으로 할 당 후 보호자 동의를 구하고 연구를 진행하였다.
4) 윤리적 고려
서울 A 병원 연구 윤리 심의 위원회로부터 심의를 받아 윤리적으로 문제 가 없다는 확인을 받은 후 자료수집을 시작하였다(AMC IRB 2011-0560).
실험군과 대조군 모두에게 동의서를 받았으며 실험군이 될 수도 있고, 대
조군이 될 수도 있음을 미숙아의 보호자에게 알리고, 자발적으로 연구에 참 여하며, 언제든지 연구 동의를 철회할 수 있음을 알리고 동의서를 받았다.
또한 실험 처치가 모두 끝난 후 실험군과 대조군 보호자에게는 장관영양증 진 마사지 DVD 또는 마사지 그림 자료를 배부하여 보호자가 원할 경우 직 접 할 수 있도록 하였다.
5) 외생 변수
(1) 장관영양증진을 위한 식이 프로토콜은 빠른 수유 증진법이 있으며 이 는 미숙아에게 하루에 20cc/kg/d씩 수유량을 증량시키는 것이다. 본 자료수집 기관에서는 일반적으로 10cc/kg/d 씩 수유를 증량하고 있 었고, 식이 종류 또한 모유 수유가 원칙이나 여의치 않을 경우 미숙아 분유로 대체 하고 있다. 완전 모유 수유 또는 완전 미숙아 분유 수유 로 하는 경우도 있으나 모든 자료를 취합하여 분석하였다.
(2) 장관영양증진을 위한 약물 요법으로는 Metochlopramide 투약, Erythromycin 투약이 있을 수 있는데, 약물 투약에 있어 두 군이 동 질한지 분석하였다.
(3) 장관영양증진 마사지는 수유 부진이 있는 경우 그렇지 않은 경우 보 다 효과가 더 있을 수 있어 수유 부진 대상자 군을 따로 추출하여 2차 subgroup analysis로 분석하였다.
6. 자료 분석
수집된 자료는 SPSS 19.0을 이용하여 통계처리 하였으며 분석 방법은 다음과 같다.
1) 실험군과 대조군 두군의 일반적인 특성은 평균과 표준편차, 빈도수와
%로 나타내고 두 군의 동질성 검증은 t-test 와 카이 검정을 시행하였 다.
2) 결과 변수인 성장 지표(체중, 키, 머리둘레), 수유 지표(복부 둘레, 수 유 부진일, 수유 전 잔류 정도, 열량 공급, 대변 회수, 장음 횟수), 장간 막 혈류, 완전 경구 수유에 도달 일, 수유부진 유무는 t-test와 카이검 정으로 분석하였다.
3) 연구 시작 시 수유부진 유무를 공변량으로하여 완전장관영양 도달일 비교는 ANCOVA 분석을 시행하였다.
Ⅴ. 연구 결과
본 연구는 총 56명의 대상자가 연구에 참여하였으나 대조군 1명이 연구 진행 중 보호자가 동의를 철회하여 탈락되어 최종 실험군 26명, 대조군 29 명이 참여하였다.
1. 대상자의 일반적인 특성과 동질성 검정
본 연구 대상자인 미숙아의 일반적인 특성, 즉 재태기간, 출생 시 체중, 성 별, 분만 형태, 1분 아프가 점수, 5분 아프가 점수, 자궁 내 발육 부전 유무 에 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군은 동질한 것으로 나타났다.
또한 결과 변수에 직접적으로 영향을 줄 수 있는 처치 전 특성으로 연구 시작 시 수유 부진 평균 일수, 일 평균 위 내 잔류 정도에 차이가 없었으며 연구 시작 1일에 측정한 상 장간막 동맥의 최대 혈류 속도, 최소 혈류 속도, 저항 지표, 체중, 키, 머리둘레, 복부둘레도 통계적으로 유의한 차이를 보이 지 않았다<Table 3>.
연구 시작일 대상자의 평균 출생 후 나이는 실험군은 23.5±19.8일, 대조 군은 25.3±23.3일로 실험군이 약 2일 빨랐으나 통계적으로 유의하지는 않 았고(p=.764, t=-.302), 평균 월경 후 나이 또한 실험군은 33.6±1.8주, 대 조군은 33.4±1.8주로 차이를 보이지 않았다(p=.572, t=.568).
장관 영양에 영향을 줄 수 있는 투여 약물인 Metochlopramide, Erythromycin 사용 유무에 두군 간 차이는 없었으며, 대변 횟수에 영향을 줄 수 있는 일 평균 관장 횟수도 두군 간 차이가 없었다.
Table 3. Homogeneity test between groups at birth and pretest (N=55)
Characteristics
Experimental (n=26) Mean ± SD
Control (n=29) Mean ± SD
χ2 or t p
GA (wk) 29.6±2.9 30.2±2.5 .832 .409 Birth weight (g) 1313.1±513.5 1255.4±462.3 -.438 .663 Male† 13(50.0%) 9(31.0%) .152 .178 C/SEC† 17(65.4%) 21(72.4%) .573 .771 Apgar 1min 5.5±1.7 5.6±1.8 .140 .889 Apgar 5min 7.0±1.5 7.2±1.3 .429 .670 SGA† (n(%)) 6(23.1%) 10(34.5%) .352 .389 Birth Ht(cm) 38.0±4.6 37.5±5.1 -.363 .718 Birth OFC(cm) 27.5±3.1 26.7±2.7 -.967 .338 Birth AC(cm) 22.3±3.1 22.3±3.7 -.027 .978 Wt(g) 1551.0±347.7 1400.7±325.4 -1.655 .104 Ht(cm) 40.8±5.2 39.1±4.0 -.1.370 .176 OFC(cm) 28.8±1.7 28.6±3.7 -.189 .851 AC(cm) 25.7±2.4 25.0±2.4 -1.073 .288 Feeding intolerance
day 0.34±0.3 0.25±0.3 -1.017 .314
FI† 17(65.4%) 14(48.3%) .201 .278 Residuals(no./day) 1.86±1.6 1.37±1.3 -1.266 .211 Intake Calory (kcal) 88.4±23.9 95.7±15.0 1.379 .174 Defecation(no./day) 2.0±1.4 2.0±1.1 .123 .903
Characteristics
Experimental (n=26) Mean ± SD
Control (n=29) Mean ± SD
χ2 or t p
Bowel sounds (bpm) 101.8±44.9 119.7±41.0 1.543 .129 SMA Vmax(cm/s) 110.0±40.8 111.6±49.7 .129 .898 SMA Vmin(cm/s) 15.5±13.2 16.1±14.5 .168 .867 SMA RI 0.86±0.1 0.85±0.1 -.006 .995 Metochlopramide† 6(23.1) 7(25.9) .810 1.000 Erythromycin† 1(3.8) 0(0) .304 .491 Enema(No./day) 0.38±1.2 0.04±0.2 -1.444 .155
† χ2 or Fisher’s exact test; GA= Gestational Age; SGA= Small for Gestational Age; Ht= Height; OFC= Occipito-Frontal Circumference;
AC= Abdominal Circumference; FI= feeding intolerance; SMA=
superior mesenteric artery; Vmax= maximal flow velocity; Vmin=
minimal flow velocity; RI= Resistant index
2. 장관 영양에 미치는 효과
장관영양증진에 미치는 효과를 보기 위해 연구 기간 1일째와 14일째복부 둘레를 측정하였고, 연구 시작 1주일 전과 연구 끝나기 전 1주일의 수유부 진일, 일 평균 위내 잔류 정도, 일 평균 대변 횟수, 일 평균 열량 공급을 확 인하였다. 또한 연구 시작 1일째와 연구 14일째 장음 횟수, 상 장간막 동맥 의 최대 혈류 속도, 최소 혈류 속도, 저항지표를 측정하였다.
복부 둘레, 수유 부진일, 위내 잔류 정도, 열량 공급, 평균 대변 횟수, 장음 은 두 군간에 유의한 차이가 없었다. 연구 시작 시 실험군의 65.4%인 17명 이 수유부진이 있었으나 14일간의 마사지 후 4명(15.4%)으로 줄었지만 대 조군과 비교하여 유의한 차이를 보이지는 않았다. 상 장간막 혈류는 최소 혈류 속도가 실험군에서 더 높았으며, 저항지표는 유의하게 실험군에서 더 낮았다<Table4>.
Table 4. Effects of feeding improvement massage on feeding parameters at posttest (N=55)
Characteristics
Experimental (n=26) Mean ± SD
Control (n=29) Mean ± SD
χ2 or t p
AC(cm) 28.1±2.4 27.3±2.2 -1.269 .211 Feeding intolerance
day 0.03±0.1 0.05±1.2 .779 .440
FI† 4(15.4%) 4(14.8%) .954 1.000
Residuals(no./day) 0.7±0.9 0.9±1.0 .835 .407 Intake Calory(kcal) 111.7±10.4 112.5±12.8 .236 .814 Defecation(no./day) 2.4±1.3 2.7±1.7 .757 .452 Bowel sounds(bpm) 125.4±37.9 123.4±46.0 -.173 .863 Full Enteral feeding
CA PMA Wt
28.3±19.4 32.7±6.9 1668.4±359.6
33.5±21.6 32.7±9.3 1633.0±335.7
.911 .014 -.366
.367 .989 .716 SMA Vmax(cm/s) 103.6±34.5 84.3±42.9 -1.771 .083 SMA Vmin(cm/s) 15.1±10.0 7.8±12.3 -2.343 .023
SMA RI 0.85±0.1 0.92±0.1 2.154 .036
† Fisher’s exact test; AC= Abdominal Circumference; diff,=
differences; FI= feeding intolerance; SMA= superior mesenteric artery; Vmax= maximal flow velocity; Vmin= minimal flow velocity;
RI= Resistant index; CA= Chronological Age; PMA= Post-Menstrual Age; Wt= Weight
연구 시작 시점의 수유부진 유무를 공변량으로 두고 ANCOVA 분석을 한 결과 완전 장관 영양 도달일이 실험군은 출생 후 나이 28.3±19.4일, 대조 군은 출생 후 나이 33.5±21.6일로 두군 간의 유의한 차이를 보였다 (p=.044)<Table 5>.
Table 5. Age at full enteral feeding achievement (N=55)
Source Type III Sum of
square df MS F p
Corrected model 1307.435a 2 653.718 3.425 .040 Intercept 1713882 1 1713882 8980.486 .000 Pre-feeding
intolerance 674.812 1 674.812 3.536 .066 group 812.562 1 812.562 4.258 .044
error 9923.947 52 190.845
total 3247758 55
Corrected total 11231.382 54
a: R square= .116 (Adjusted R Square = .082)
3. 성장에 미치는 효과
미숙아의 성장에 미치는 효과를 보기 위해 연구 기간 14일째 체중, 키, 머 리둘레를 측정하였다. 측정 결과 실험 처치 후 실험 군에서 체중과 머리둘 레가 유의하게 큰 것으로 나타났다. 또한 두 군의 일일 체중 증가를 비교한 결과 실험군의 유의하게 증가하는 것으로 나타났다<Table 6>.
Table 6. Effects of feeding improvement massage on growth at posttest (N=55)
Characteristics Experimental(n=26) Mean ± SD
Control(n=29)
Mean ± SD t p Daily Wt gain(g) 26.2±8.1 22.1±5.2 -2.206 .032 Wt(g) 1940.0±374.2 1655.5±314.5 -2.991 .004 Ht(cm) 42.3±3.2 40.6±3.6 -1.746 .087 OFC(cm) 30.4±1.5 29.4±1.6 -2.315 .025 Wt= weight; Ht= Height; OFC= Occipito-Frontal Circumference
<Figure 3. Comparison of weight between the groups>
<Figure 4. Comparison of head circumference between the groups >
4. 수유부진에 따른 장관영양증진 마사지의 효과 검증
연구 시작 시점에 수유부진이 있었던 환아는 실험군 17명, 대조군 14명 이었고, 수유부진이 없었던 환아는 실험군 9명, 대조군 15명이었다. 수유부 진 유무에 따라 하위 그룹을 나누어 분석한 결과 체중, 키, 머리둘레의 성장 지표는 두 군간 유의한 차이는 없었고, 수유 부진이 있었던 하위 그룹의 영 양 지표 중 상 장간막 동맥의 최고 혈류 속도, 최소 혈류 속도가 유의한 차 이를 보였다<Table 7, Table 8>.
Table 7. Effects on superior mesenteric artery flow in the feeding intolerant subgroup (N=31)
Characteristics Experimental(n=17) Mean ± SD
Control(n=14)
Mean ± SD t p Pre- Vmax(cm/s) 100.0±36.4 99.3±33.6 -.053 .958 Post-Vmax(cm/s) 116.2±33.1 85.8±43.0 -2.116 .044 Pre- Vmin(cm/s) 15.4±11.3 13.9±8.3 -.395 .696 Post-Vmin(cm/s) 18.5±10.3 10.2±9.8 -2.137 .042 Pre- RI 0.83±0.1 0.84±0.1 .165 .870 Post-RI 0.84±0.1 0.91±0.1 1.888 .070 Vmax= maximal flow velocity; Vmin= minimal flow velocity; RI=
Resistant index
Table 8. Effects on superior mesenteric artery flow in the feeding tolerant subgroup (N=24)
Characteristics Experimental(n=9) Mean ± SD
Control(n=15)
Mean ± SD t p Pre- Vmax(cm/s) 128.9±44.1 122.2±59.5 -.290 .775 Post-Vmax(cm/s) 81.1±25.2 83.1±44.3 .127 .900 Pre- Vmin(cm/s) 15.6±17.0 18.0±18.4 .316 .755 Post-Vmin(cm/s) 9.1±6.4 5.7±14.1 -2.669 .511 Pre- RI 0.89±0.1 0.87±0.1 -.578 .569 Post-RI 0.89±0.1 0.92±0.1 .772 .448 Vmax= maximal flow velocity; Vmin= minimal flow velocity; RI=
Resistant index
Ⅵ. 논의
본 연구는 장관영양증진 마사지가 미숙아의 영양과 성장에 미치는 효과 를 알아보기 위한 연구로 재태기간 34주 미만의 미숙아에게 14일간 마사지 를 적용하여 영양 지표와 성장 지표를 측정한 전향적 무작위 대조군 실험 연구이다. 미숙아에게 마사지 중재를 하여 성장, 발달, 생리적 반응, 스트레 스 호르몬, 이완의 효과 등을 알아본 연구는 많이 있었으나 장관영양증진에 대한 효과를 알아본 연구는 찾지 못하였다. 본 연구를 통해 임상에서 적용 가능성이 높고, 중요한 간호 중재의 효과를 밝혀냈다는데 의의가 있으며, 특히 효과 검증에 있어서 전향적 무작위 실험 설계로 객관적인 자료인 미숙 아의 상 장간막 혈류와 장음을 측정함으로써 객관적인 방법으로 연구 효과 를 확인하였다는데 의의가 있다.
연구 결과를 살펴보면, 완전 장관 영양 도달일은 두 군에서 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 연구 시작 시점의 수유부진을 공변량으로 두고 ANCOVA 분석
