정책동향 11권 6호 2017
1. 들어가며
신포괄수가제는 포괄수가제에 행위별수가제를 일부 가미해 2012년 7월부터 공공병원 등을 중심으로 시범사업이 시작된 것이 효시다. 당시 7개군 포괄수가제 전면시행에 대한 의료공급자 들의 반발로 인해, 신포괄수가제는 애초부터 민간병원의 참여는 기대할 수 없었다. 문제는 이런 협소한 참여가 무려 5년이 지나서도 바뀌지 않고 있다는 점이다. 지불제도를 개발하고 도입하는 기간이 길어질수록 신설급여 및 의료행태변화로 인해 제도개편의 취지가 무색해 질 수 있다는 점은 상식이다.
대표적으로 지난 포괄수가제 일부 도입의 경우만 보더라도 1997년 시범사업 시행 후 15년 동안 지리한 논의와 공방으로 시간만 낭비했다. 결과적으로 전면도입도 아닌 7개군 질환에 대해 서만 적용되었고, 현재는 그동안 논의했던 포괄수가제 도입 확대는 사실상 논의조차 종료된 상 태다. 긴 기간 동안의 시범사업과 도입일정 조정은 초기 계획의 성과를 기대할 수 없게 만든 중 요한 요소였다.
대만이 전국민건강보험제도 도입후 5년 남짓 기간에 포괄수가제와 총액예산제로 넘어간 것 과 비교해 봤을 때 한국의 지불제도 개편 논의는 지지부진한 정도가 아니라, 말잔치만 하고 실제 로는 추진의지 자체를 의심하게 할 수준이다.
여기다 2012년 의료공급자들의 반발에 이명박 정부는 제대로 대응하지 못해 ‘포괄수가제=낮 은 질의 의료” 공식만 국민들에게 심어준 측면도 있다. 노무현 정부도 포괄수가제 도입 논의기간
신포괄수가제 확대를 위한 전략
정형준 정책국장
인도주의실천의사협의회
화력을 가질지도 지불제도 개편의 변수이다.
결국 한국에서는 행위별수가제를 제외한 지불제도가 오랜 연구와 시범사업, 논의에도 불구 하고, 해외와 달리 매우 협소한 역할만을 수행한다. 또한 7개 질환만 포괄수가제로 운영되다보 니, 행위별수가제의 바다 속에서 과소진료 논란에서 자유로울 수도 없다. 이는 필연적으로 ‘의료 의 질’ 저하 문제를 다시금 불러일으키는 악순환이 되었다. 그리고 지불제도 개편의 동력이 저하 되는 결과를 낳는다.
이처럼 지불제도 개편 논의는 신중함과 충분한 합의를 기반으로 해야 하지만, 시간을 끌면 끌수록 초기의 목표는 사라지고, ‘제도개편을 위한 개편 논의’만 남게 되는 경향이 크다. 이런 점 에서 지금 ‘신포괄수가제’의 정착과 그 효과를 확대시킬 방안에 대한 논의는 얼마나 빠르게 이를 확대시키고 정착시킬까에 달려 있다고 해도 과언이 아니다. 그래서 당장 현재 해결해야 될 당면 과제는 지금 진행 중인 공공의료기관 중심의 시범사업, 의료공급자 보상에 치우친 논의과정, 도 입과정의 지연 모두를 빨리 해결하는데 있다. 또한 건강보험 총재정관리가 목표가 아니라 적정 진료를 위한 제도마련에 포커스를 둘 수 있는 재정계획도 동시에 발표되어야 한다.
2. 민간의료기관의 조속한 참여
익히 알다시피 한국의료체계는 철저한 민간공급에 기반하고 있다. 현재 기관수로 95% 까지 민간의료기관이 의료공급을 잠식한 상태다. 애초에 재정과 인력 등 모든 부분에서 낮은 자원배 분의 한계로 인해 적정급여를 실시하지 못했다. 그리고 이 때문에 비급여 영역이 개방된 유례 없는 자율형 의료공급체계를 방치한 결과 이제는 누구나 비급여문제 해결이 중요하다고 주장하 는 상황에 이르렀다.
사실 건강보험과 같은 공적보험이 존재하는 나라에서 급여와 비급여를 이렇게 쉽게 혼합해 진료할 수 있는 나라는 한국이 유일하다. 이는 진료자율성을 의료공급자의 반발을 무시할 협상 카드로 제시해 협소한 건강보험 도입만 강행한 박정희 정부의 한계이자, 원죄이기도 하다. 초기 낮은 재정지원의 반대급부였던 진료자율성은 이후 건강보험 발전의 걸림돌이 되었다. 적정진료 에 대한 논란이 끊이지 않았고, 적정급여 논의도 비급여로 인한 수익성 논의에서 사그러 들었 다. 그리고 지불제도 개편은 물론이고, 비급여 문제 해결에 대한 논의가 불거질 때마다 의료공 급자들이 강력하게 반발하게 된 토대가 되었다.
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때문에 비급여 문제가 불거질 때면 언제나 지불제도 개편의 필요성도 동시에 주장되었다. 결국 지불제도 개편은 1977년 건강보험의 한계를 극복하고자 한 대안임과 동시에 건강보험제도를 명실상부한 건강보장제도로 바꾸기 위한 수단으로 제기되어 온 바가 크다. 단순히 의료복지선 진국인 유럽 국가들처럼 재정효율화를 위한 것만이 아니었다.
그래서 이미 90년대 건강보험 대개혁 과제를 주장한 시민사회운동과 개혁지지자들은 지불 제도 개편을 항상 순위의 의제에 올렸다. 하지만 이러한 과정 자체도 2000년 의사폐업사태 등 을 거치면서 강한 의료공급자 반발에 직면해 일관된 방향으로 나가지는 못했다. 따라서 이런 지 불제도 개편을 둘러싼 지리한 공방, 오랜 논의기간, 그리고 그 사이에 기하급수적으로 증가한 급여항목으로 인해 고육지책으로 고안된 것이 역사적 ‘신포괄수가제’의 현재 모습이다. 즉 신포 괄수가제 자체가 한국의료의 왜곡된 경로의존성에 의한 결과물인 것이다.
그렇다면 이제 어떻게 이 실타래를 다시 풀 수 있을지를 고민해야 한다. 우선 지금 시행중인 지불제도 개편안 중 가장 논의와 연구, 시범사업결과가 좋은 신포괄수가제를 성공시키는 것이 필요하다.
그리고 이를 위해서는 첫째로 민간의료기관의 광범위한 참여가 절실하다. 민간의료기관의 바다에 떠있는 공공의료기관 만의 시범사업의 한계는 환자군과 중증질환 빈도 등의 차이 때문 에 향후 대응 등에서 또 다른 지리한 논란만 또 다시 불러올 공산이 크다. 거꾸로 민간의료기관 의 참여로 성과를 만들어낸다면 이런 불필요한 논란을 넘어설 수 있다. 이를 위해서 당장 민간 의료기관의 적극적 참여를 독려할 인센티브 등을 고안해야 한다.
또한 민간의료기관 중에도 지역거점병원급인 300병상 이상의 종합병원을 중심으로 신포괄 수가제 시범사업을 확대해 신뢰도까지도 올려야 한다. 민간공급자에게는 지불제도 개편이 적정 보상을 통한 정상적인 지역사회 의료공급 역할이라는 신호를 보내는 것도 효과가 있을 것이다.
지금 한국의 민간의료 공급체계의 문제는 필요의료 부분보다 의학적 필요성이 불필요한 의료공 급에서 주로 발생하는 만큼, 지역거점역할을 할 수 있는 민간의료기관의 재정건전화는 사회적 으로도 도움이 된다.
다시 말해 지금까지의 공공병원 중심의 성과를 하루빨리 민간영역으로 확대해야만 현재 추 진 중인 ‘신포괄수가제’가 지불제도 개편방식으로 전면도입 논의의 중심에 설 수 있다. 현재까 지 5년간의 공공병원에서의 성과에만 안주해서는 실제 신포괄수가제 정착은 실패할 여지가 많 이 남아 있다. 또한 지금이 민간병원 확대의 호기이기도 한데, 건강보험이 20조 이상의 흑자인 상황에서도 높은 본인부담율로 인한 경제적 이유로 병원이용을 자제하는 국민들도 많아지고 있는 상황이 그것이다. 민간의료기관도 신포괄수가제를 통한 경영건전화가 동반될 수 있다면, 과거 포괄수가제 논의와 달리 신포괄수가제 도입은 의료공급자 내부의 큰 우군까지 확보 가능 하다.
개편이 성공할 수 있다. ‘신포괄수가제’는 이런 측면에서는 시민사회와 국민들의 요청을 충분히 반영할 수 있어야 한다. 그런 점에서 전국민건강보험 도입이후 90년대를 관통한 보건의료시민 운동의 요구사항의 배경을 되새겨볼 필요가 있다. 당시 보건의료연대운동이 요구했던 국민건강 보험을 단일보험자로 하는 것도, 포괄수가제 전면도입도, 국고지원금 확대 등도 실제는 보장성 확대를 통한 국민들의 체감의료비 절감책으로 제시된 것이다. 즉 선진국형 건강보장제도로 넘 어가기 위한 수단으로 제시되었다고 보아야 한다.
지불제도 개편을 단순히 보험자입장에서는 재정효율화 측면에서 접근하곤 하지만, 국민들 은 본인들이 실제로 부담하는 의료비 즉 본인부담금(out of pocket) 영역의 축소를 가져올 수단이 될 때 이를 지지한다. 다시 말해 포괄수가제나 총액예산제에 대한 국민적 지지는 실제로 이러한 제도 도입으로 재난적 의료비 문제가 해결되고, 돈 걱정 없이 병의원을 찾는 사회에 대한 전망 에서 나온 것이다.
따라서 향후 ‘신포괄수가제’가 가져갈 국민적 공감대, 거버넌스는 이 제도가 실제 국민들의 체감의료비를 얼마나 낮췄는가 하는 점에 기반할 수밖에 없다. 물론 체감의료비 절감에는 성공 했지만, 의료공급자들의 행태 변화로 인해 의료의 질이 떨어진다든지, 특정질환에 대한 의료서 비스만 축소될 경우에 대한 대책도 요구되며, 선순환을 가져올 적절한 보상에 대한 대책도 필요 하다. 하지만 우선적으로 ‘신포괄수가제’ 시범사업의 목표는 이 제도의 도입으로 줄어들 체감의 료비에 대한 예측이 우선되어야 한다. 그래야 국민들의 지지를 얻어낼 수 있다.
그런 점에서 앞서 주장했듯이 적은 시범사업대상 병원은 의료비 절감효과를 충분히 입증하 지 못하고 있다. 또한 신포괄수가제 시범사업에 참여하는 공공병원들은 일반적으로 비급여진료 를 자제하고, 빈곤층 진료가 많기 때문에 실질 의료비 부담이 낮다는 점을 유의할 필요도 있다.
여기에 체감 의료비 절감효과에 대한 연구가 아직도 충분하지 않다.
만약 ‘신포괄수가제’가 행위별수가제에 비해 환자들의 본인부담이 낮다면 이는 매우 효과적 인 지불제도 개편의 근거가 되며, 국민들의 지지를 획득할 근거다.
의료비 절감측면에서는 민영보험과 관련된 영역에서의 점검도 요구된다. 민영보험 가입자 의 경우 신포괄수가제의 확대가 민간보험 가입 필요성을 떨어뜨리거나 단기적으로 민영보험료 인상까지 억제한다면 그것도 의미가 있을 것이다. 최근 논의되고 있는 보장성 강화에 따른 민영 보험사의 반사이익 환수 방법이 가계의 직접적 가처분소득 증대와 연결되고, 여기에 신포괄수 가제 도입이 기여하는 것도 국민들 입장에서는 간접적이지만 경제적 체감효과로 정리될 수도
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4. 의료의 질 논란
하지만 항상 지불제도 개편을 논할 때 반대세력이 환자와 국민들에게 어필하는 문제가 있 다. 그것은 ‘의료의 질’이 떨어진다는 주장이다. 이는 최근 ‘비급여의 급여화’를 둘러싼 논의에서 도 대국민대상 의료공급자 논리의 핵심이다. 사실 해외에서는 지금까지 지불제도로 인해 의료 의 질이 떨어지는 경우가 쉽게 관찰되지 않았다. 이는 의료공급이 대부분 공공영역에서 제공되 는 나라가 많다는 점, 역사적 경로 측면에서도 의료전달체계 등의 의료체계가 잘 구축되어 있는 나라들이라는 점 등 기반 자체가 다르다는 견해도 있다. 하지만 이런 분석에 앞서 ‘의료의 질’
논란을 극복해야 지불제도 개편 논의가 정상적인 궤도에 오른다는 점에서 ‘의료의 질’ 논의는 부 수적인 논의가 아니라 ‘상수’에 가까운 논의과제이다.
때문에 신포괄수가제는 기존 행위별수가제 총액에 기반한 보상 문제에 대한 관심만큼, 치료 결과에 따른 추가적인 인센티브와 질 관리 기전을 배치하는 정교함을 보여야 한다. 앞서 말했듯 이 한국의 민간중심의료는 당장 바꾸기 어렵고, 한국의 왜곡된 의료경로도 교정이 쉽지 않다.
그래서 제도개혁을 포기할 과제가 아니라면, 한국적 질 관리 보상체계를 ‘신포괄수가제’는 과감 하게 포함시켜야 한다.
방법도 환자 한명 한명의 케이스에 대해서 질 관리 비용을 가산하는 것이 아니라, ‘신포괄수 가제’ 도입병원에서 의료의 질에 따른 기관 인센티브를 도입하는 것과 같이 ‘포괄적’ 인센티브와 질 관리에 따른 전략적인 지원도 요구된다.
추가적으로 신포괄수가제에 대한 빠른 청구보상지급제도 도입도 요구된다. 행위별수가제에 비해 심사가 간편한 만큼 신포괄수가제에 대한 급여지급이 빨라진다면 이것도 의료공급자의 수 용성을 높인다. 이런 방식에 질 관리에 따른 빠른 청구도입도 같이 작동한다면, ‘의료의 질’ 문 제와 민간의료공급자의 수용성 문제 모두를 해결할 수도 있다.
물론 공공병원 중심의 현재 시범사업과 연구결과는 이런 계획도입의 결과를 상당히 추상적 으로 받아들이도록 만든다. 공공병원이 가진 한계는 적극적인 의료의 질 향상이 어렵고, 공격적 인 질 상향이 안 되는 측면이다. 시장친화적인 공공병원이 되어서는 안 될 것이기 때문에, 민간 의료기관에 대해서는 상기 제도를 통한 ‘질 가산’으로 확대 전략을 삼는다면 긍정적 결과가 예상 된다. 신포괄수가제에 대한 국민적 지지 확보를 위한 ‘의료의 질’ 관련 근거마련을 위해서 역시 빠른 민간병원의 광범한 참여가 우선이 된다는 점은 전제조건이다.
앞서도 밝혔지만 빠른 지불제도 개혁의 효과를 살펴보는데, 가까운 대만처럼 좋은 예는 없 다. 대만의 지불제도 개편을 간단히 살펴보면, 대만은 1990년대 초만 해도 직종 조합을 기준으 로 전체인구의 반수도 건강보장제도의 혜택을 받지 못하는 건강복지제도의 후진국이었다. 하지 만 빠른 속도로 다른 나라의 건강보장제도를 배워 1995년 전민건강보험을 도입했다.
대만은 한국에서는 조합방식을 단일보험자로 개편하자는 논의를 한창했던 1995년에 한 번 에 지금 한국의 제도와 비슷한 단일의료보장방식으로 제도를 도입했다. 이후 지불제도 및 의료 공급에 대한 빠른 개혁을 실시했는데, 지불제도의 경우 1998년 치과부문, 2001년 의원급, 2002년 병원급까지 건강보험 도입 7년 만에 지불제도 변경을 완전 안착시켰다.
대만의 지불제도는 현재 총액예산제를 기본 틀로 50여개 질병군에 대해서는 포괄수가제를 시행하고 있다. 포괄수가제 기반 총액예산제라는 점에서 행위별수가제 기반 ‘신포괄수가제’를 논의하는 우리에게 귀감이 된다. 중요한 점은 빠른 지불제도 개편의 속도와 성공에만 있는 것이 아니다. 지불제도 개편을 위한 든든한 재원마련도 대만의 교훈이다.
대만은 이러한 제도개혁을 위한 재정확대의 안정성도 기했는데, 처음부터 건강보험 총재정 의 26% 이상을 국고에서 지원했으며, 촉액예산제 등이 안착화된 2001년 이후로는 국고지원이 33% 이상으로 확대(2001년 37.4%, 2005년 33.3%, 2007년 32.4% 등 약 30% 이상의 국고보조의 비율을 유지)되었다. 최근 들어서 2013년부터는 정부가 총재정의 36% 이상을 부담하도록 법에 명시하 기까지 하였다. 이는 총재정의 12% 수준만을 국고지원으로 부담하는 한국의 경우와 너무나 비 교된다.
한국은 현재 기대수입의 20% 상당(일반회계 14%, 건강증진기금지원 6%)을 국고 지원하도록 명 문화 되어 있으나, 매년 ‘상당’이라는 단어를 빌미로 실제 총재정 대비 16.6%에 달해야 하는 국 고지원액을 매년 3-4% 미납하고 있다.
(표 1)을 보면 2010년에 이미 한국은 OECD 국가에서 국고지원을 가장 낮게 하는 공보험 보 유 국가이다. 문제는 이후로도 이 비율이 계속 낮아져 2014년 기준으로 가입자가 부담하는 보 험료 비율은 87%이고, 정부는 국고에서 고작 13%만을 부담했다. 그나마 정부가 법에 명시된 국고지원금을 제대로 지원한다면 정확하게 16.6%가 되어야 하지만, 예상금액을 낮게 산출하여 막대한 금액을 매년 누락해왔다. 결국 이런 낮은 국고지원비중은 건강보험 재정 논의에서는 항 상 ‘긴축’을 중심으로 제도 변경을 설정하는 약점을 노출시켜왔다.
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표 1. 주요 국가의 건강보험재정에 대한 국고지원 비율
구분 한국 일본 대만 네덜란드 프랑스 벨기에 이스라엘 오스트리아 스위스 지원비율 14.8% 37.1% 36.0% 55.0% 47.0% 33.7% 39.0% 25.1% 17.0%
비교연도 2010년 2008년 2008년 2010년 2008년 2009년 2005년 2004년 2007년
나. 국고지원 확대의 중요성
재정적 측면에서 지불제도 개편을 추진하면서 충분한 재정확보를 하지 않는다면, 이는 지불 제도 개편을 긴축수단으로 오인하게끔 만드는 결과를 초래할 수 있다. 건강보험 재정확대를 하 는 전략은 여러 가지가 있는데, 우선적으로 보험요율을 인상하는 방법, 부과체계를 개편하여 효 율화를 가하는 방법, 기업과 자본에 대한 부담을 높이는 방법, 국고지원을 확대하는 방법 등이 있다.
이 중에서도 국고지원을 확대하는 방법이 단연 안정적인 이유는 여러 가지가 있지만, 우선적 으로 국고지원확대는 국가가 재정확대를 약속한다는 점에서 가장 긍정적이다. 보험요율 인상의 경우 준조세성격의 보험요율 인상의 부정적 여론도 크며, 현재 법정 제한선인 8%까지 보험요율 을 인상한 이후의 대안마련도 요구된다. 여기에 국고지원은 조세에 기반한 일반회계에서 충원되 는 것이기 때문에 정률인 건강보험보다 더 누진적인 성격을 가진다. 국고지원은 정책적으로 법 인세나 부유세를 더 걷어 건강보험재정에 기여할 방법도 마련할 수 있다는 점에서도 유리하다.
따라서 국가가 건강보험에 대해 높은 재정지원을 약속하는 것은 지불제도 개편에 따른 재정 긴축압력을 상쇄할 수 있는 핵심이다. 현재 문재인 정부는 ‘문재인케어’를 통해 비급여의 급여 화 방식을 추진하여 보장성을 올리겠다고 밝혔다. 이에 의료공급자와 보수정당들은 재정추계가 과소 추계되었고, 이러한 낮은 재정지원으로는 결국 급여수가 삭감 및 인하 등 ‘의료공급자 쥐 어짜기’가 되는 것이 아니냐는 우려가 나오고 있다.
이런 상황에서 충분한 재정확대 전략이 없는 지불제도 개편 논의까지 현 시기에 가중된다면 의료공급자들의 불안은 커질 수밖에 없다. 또한 국민들도 총의료비 절감으로만 지불제도 개편 을 바라본다는 의심을 하게 된다. 총재정관리차원에서만 신포괄수가제등을 고려하려는 경제관 료 및 균형재정론자들은 사실 지불제도 개편의 우군이 아니라 적들이다.
왜냐면 총재정관리차원의 접근은 필연적으로 의료의 질 저하와 의료이용의 불평등을 가속 화하게 되며, ‘최선의 진료’와 ‘지불제도’를 모순되는 위치에 놓게 만든다.
따라서 정부는 이번 문재인케어 발표에 보완책으로 빠른 시기에 신포괄수가제 확대와 함께
이런 점에서 다시금 대만식의 지속적인 국고지원 확대 전략이 가진 장점을 되새겨보면, 대 만의 경우 총액예산제 도입에 대한 반응은 환자와 의료공급자 모두에서 긍정적인 경우가 높다.
지불제도를 개편함으로써 일정 재정이 확보되는 효과 속에서 질 관리에 더 많은 시간을 투여할 수 있기 때문이라는 것이 대만의사협회의 견해다.
따라서 지불제도 개편에 대해 부정적인 대한의사협회의 우려를 일부라도 상쇄하기 위해 국 고지원 확대 등의 안정적 재정확대 책을 빠른 시기에 도입하는 것은 ‘신포괄수가제’의 안정적 확 대를 위해 절실한 과제다.
6. 나가며
결국 지금까지의 과정을 볼 때 현재 신포괄수가제의 갈 길은 아직 멀어 보인다. 지불제도 변 화로 인해 진료행태가 가장 많이 바뀔 민간병원의 시범사업 참여가 시작되어야 실제 구체적인 논의가 가속화 될 것으로 보인다. 또한 이런 논의를 위한 재정확대 전략도 충분히 논의되고 제 시되어야 한다.
역으로 생각해보면 지불제도 개편을 꿈꾸는 사람들에게 지난 5년의 공공병원만의 시범사업 기간은 너무 아까운 시간이었다. 또한 역으로 지난 10여 년간의 정부가 지불제도 개편에 대해 관심이 거의 없었음을 반증하는 결과이기도 하다.
따라서 지금이라도 빨리 상급종합병원부터 종합병원에 이르는 민간의료기관의 폭넓은 참여 를 독려해야 한다. 그래야 이 지불제도의 혹여나 있을 문제점을 발견할 수 있고 이를 통해서 이 제도의 당면목표를 이룰 방안 논의가 구체적으로 가능하다.
둘째로 이런 폭넓은 참여 속에서 환자들이 체감하는 의료비가 얼마나 줄어들었는지가 명확 해지고 제대로 알려져야 한다. 알다시피 신포괄수가제는 대표적으로 10만원 이상의 비급여 항 목 등을 추가로 행위별로 청구할 수 있는 제도다. 이는 신포괄수가제 도입으로 국민의료비는 줄어들지 않고, 병원이 이익만 챙길 수 있다는 우려를 불러일으킨 지점이기도 하다. 따라서 앞 서 밝혔듯이 지불제도 개편의 원래 취지를 생각한다면, 지금 확인해야 하는 점이 체감의료비 절감수준을 명확히 하는 것이다. 물론 이를 위해서는 민간의료기관의 많은 참여가 기반이 되 어야 한다.
그리고 민간의료보험에 대해 미치는 영향 등도 다시 정리되어 실제 국민의료비 절감에 대한
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다음으로 이런 순서대로 확대된 신포괄수가제 도입이 최종적으로 ‘의료의 질’ 저하가 없이 안착되기 위해서는 초기 도입과 확대시기에 의료의 질 관리를 위한 섬세한 고려사항과 재정투 입이 필요하다. ‘의료의 질’ 논의로 빠져들면 사실 지불제도 개편은 지리한 논란에 빠져 불가능 해진다.
그런 지점에서 문재인 정부가 최근 의료적 효용성이 있는 비급여를 모조리 급여화 하겠다고 밝힌 상황은 매우 긍정적인 기반을 만들고 있다. 원래 국민들이 갈망하는 의료부분 적폐는 비급 여 같은 본인부담 100% 행위, 치료재료, 약제가 없어지는 것이다. 문재인 정부는 이를 비급여 행위, 치료재료에 대한 평가와 퇴출기전으로 우선 해결하려고 하는데(예비급여도입), 이는 효과와 더불어 한계도 명확하다. 신설행위는 물론 적은 수가 행해지는 행위 등을 일일이 평가하는데도 시간이 걸리고, 이런 행위는 본인부담이 달라 의료비절감효과에서도 애매한 위치를 갖기 때문 이다.
따라서 문재인 정부가 말한 ‘병원비 걱정없는 사회’를 위한 예비급여제도는 보완적 수준에서 운영하면서, 실제는 이들 행위를 모두 포함할 수 있는 ‘신포괄수가제’를 확대하는 것이 필수적 이다. 지불제도 개편이 문재인 정부가 목표하고 광고한 국민들의 체감의료비 경감에 더 다가갈 기반이다.
특히 비급여의 급여화 전략이 현실화 되면 민간의료기관의 입장에서도 현재의 행위별수가 제에 머물러 있는 것보다 잘 설계만 되어 있다면 좀 더 나은 보상수준의 신포괄수가제로의 변화 를 선호할 수도 있다. 이는 기존 지불제도 개편 논의에서 민간의료기관의 냉랭한 참여와 의료공 급자의 반감을 극복할 내재적 기전이 될 수도 있다.
마지막으로 이를 위해서는 충분한 재정확대 전략이 동반되어야 한다. 문재인케어는 아쉽게 도 신규 6조 원 가량의 재정확대 계획에 평균 보험요율 인상을 통한 재정마련만 약속했다. 이는 안정적 재정기반이라고 보기에는 어렵다. 실제로 박근혜 정부 시절 발표된 중장기 보장성 강화 대책의 재정확대 계획도 신규 7조 원에 육박했다. 낮은 재정추계는 좋은 계획에 대한 나쁜 예측 을 낳게 만든다.
박근혜 정부 시절 건강보험은 무려 누적흑자 21조 원을 기록했다. 문제는 이렇게 축적된 흑 자를 보장성강화나 지불제도 개혁에 투입하지 않고, 국고지원축소의 근거로 악용했다는 점이 다.(박근혜 정부는 2017년도 국고지원을 역사상 최초로 전년대비 축소했다.) 따라서 문재인 정부는 법률 로 건강보험 국고지원 확대를 명문화해서 건강보험 긴축재정에 대한 우려를 불식시켜야 한다.
그래야 ‘신포괄수가제’를 통해 높은 의료의 질을 유지하고 불필요한 의료행위 자제의 반사이익 을 서로 얻을 수 있다는 상호신뢰를 도출 할 수 있을 것이다. 지불제도 개편과 재정축소 논란이 더해진다면 우호적 국민여론 확보도 어렵고, 의료공급자들과의 갈등도 더해진다.
결국 국민들이 바라는 것은 ‘아파도 돈 때문에 치료받지 못하는 사회를 종식’시키는 것이다.
기관의 광범한 참여를 추진해야 한다. 민간의료기관에서의 ‘신포괄수가제’의 성패가 국민들을 우군으로 설득할 수 있느냐를 결정할 것이다.