1. 요양급여 기초이론 2 강. 요양급여 급여기준
1. 보험급여의 종류
(1) 현물급여 : 요양기관(병ㆍ의원 등) 등으로부터 본인이 직접 제공받는 의료 서비스 일체로 요양급여, 건강검진이 있음
• 요양급여: 가입자 및 피부양자에게 질병. 부상이 발생하거나 출산을 하게 되는 경우에 보험자가 요양을 직접 행하거나 요양기관을 통하여 요양을 제공하는 것을 말한다. 국민건강보험법상 진찰. 검사, 약제. 치료재료의 지급, 처치. 수술. 기타의 치료, 예방. 재활, 입원, 간호, 이송 등이 포함됨
• 건강검진: 자각증상이나 질병이 없는 상태에서 질병을 예방하는 건강예방 행위로 건강검진을 실시하여 질병을 조기에 발견하여 치료함으로써 국민의료비를 절감하고
• 보험급여의 종류
• 보험급여의 제한 및 정지사유
• 건강보험 요양급여 관리체계
• 건강보험 입원 시 본인부담률
• 보험급여의 종류에 대해 설명할 수 있다.
• 보험급여의 제한 및 정지사유를 파악하여 상황에 따라 대응할 수 있다.
• 건강보험 요양급여 관리체계에 대해 설명할 수 있다.
• 건강보험 입원본인부담률에 대해 설명할 수 있다.
학습목표 학습내용 목표
종 별 종 류 지 급 대 상
현금급여
요양비 및 출산비 가입자 및 피부양자
장애인보장구급여비 장애인으로 등록된 가입자 및 피부양자
본인부담액상한제 가입자 및 피부양자
임신출산진료비 임신출산의 가입자 . 피부양자
2. 보험급여 제한, 정지사유
- 국민건강보험 가입자이지만 국민건강보험법 제49조에 해당하는 경우에는 보험급여를 정지한다.
정지사유 사 유
국외에 여행 중인 때 또는 국외에서 업무에 종사하고 있는 때
국외에 체류시는 국내의 요양기관 을 이용하지 않기 때문
[병역법]의 규정에 의한 현역병
(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사포함, 국방부에서 이들에 관한 의료비는
급여제한여부조회서 건강보험증번호 (사업장기호)
가입자 또는 세 대 주
성 명 주민등록(관리)번호
환 자
성 명 주민등록(관리)번호
주 소 (전화: )
진 료 구 분 1. 입원 2. 외래 진료(조제투약)기간 20 . . . ～ 20 . . .
상 병 명 상병분류 기호
상병외인 분류기호
조 회 사 유 (구체적으로 -뒷면활용가능)
위 환자에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다.
20 . . . 요양기관 기 호 소 재 지 명칭(직 인)
급여제한여부조회서 급여제한여부결정통보서
아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다.
20 . . . 국민건강보험공단 ○○○ 지사장 (직인) 요양기관대표 ○○○ 귀하
결 정 사 항 1. 급여적용 2. 조건부 급여적용(선 요양급여 사후관리) 3. 급여제한
제한근거( ‘0’
표 ) 국민건강보험법 제48조제1항․제2항, 제53조제2항 요양급여제한개
시일 또는 기간 20 . . . 부터(20 . . .까지)
주 : 1. 요양기관은 우선 요양급여를 하고 이 조회서를 지체없이 공단에 조회하여 야 하며, 조회받은 공단은 7일(공휴일제외)이내에 회신하여야 합니다.
2. 결정사항 중 “2”는 공단이 7일(공휴일 제외)이내에 급여제한여부를 확정할 수 없는 경우에 해당되며, 만일 요양급여 후 급여제한사유 확정시에는 사후관리로 정산 하게 됩니다. 3. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다.
3. 건강보험-요양급여 관리체계
4. 건강보험 본인부담률(입원 시)
구 분
본인부담액
요양급여비용 총액 (CT, MRI, PET,
식대 제외)
고가 특수의료장비 총액 (CT, MRI, PET 포함)
식대총액
일반환자 20% 외래 본인부담률 50%
15세이하 5% 50%
신생아(28일 이내) 0% (면제) 50%
암환자 5% (등록된 암환자로서 등록일부터 5년간 진료비) 50%
뇌혈관, 심장질환자 5% (30~60일 동안 의료비_기간은 임의지정 가능) 50%
희귀난치성질환자 10% 50%
1. 보험급여의 종류
• 현물급여
• 현금급여
2. 보험급여의 제한 및 정지사유 3. 요양급여 관리체계
4. 입원 시 본인부담률(건강보험) 학습정리
