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1. 취지
진료심사평가위원회의 심의사항 공개는 요양급여기준에 의거한 의학적 전문심사 결과를 공개하여 심사의 투명성과 수용성을 제고하기 위한 것이며, 임상현장의 적 정 급여 제공 환경을 조성하고, 국회의 2012년도 국정감사 시 「진료심사평가위원회 심의건 공개방안」 보고사항을 시행하기 위한 것이다.
2. 진료심사평가위원회 심의사례 공개 현황 가. 공개 범위와 절차
진료심사평가위원회 중앙심사평가조정위원회에서 심의한 안건 중 보편적으로 적 용 가능한 대표 사례를 매월 공개하고 있으며 이는 진료심사평가위원회 운영규정에 근거한 것이다<표 1>.
진료심사평가위원회 운영규정 제 18조(심의결과의 공개)
① 위원장은 중심조 및 중앙분과위원회의 심의결과를 공개할 수 있다. 다만, 공개하는 경우 국민의 급여받 을 권리 또는 급여정책 등에 부정적인 영향을 미치거나, 급여질서를 해칠 것으로 판단되는 등 공개하는 것이 부적절한 경우에는 공개하여서는 아니 된다.
② 제 1항에 따라 심의결과를 공개하는 경우 그 공개의 범위는 위원장이 정한다.
③ 심의결과의 공개는 심사평가원의 홈페이지에 게재하는 방법으로 함을 원칙으로 한다.
김학주 기획위원 건강보험심사평가원
진료심사평가위원회 심의사항 공개
진료심사평가위원회 운영규정 제 18조(심의결과의 공개) 표1.
나. 공개 방법
진료심사평가위원회의 심의 결과는 건강보험심사평가원 홈페이지(요양기관업무 포탈-심사정보-정보방-심사사례)에 게재하고 있으며 언론계에 보도자료를 배포 하고 있다.
다. 위원회 심의 · 공개 현황
진료심사평가위원회의 지난 3년 간 심의 · 공개 현황은 아래와 같다<표 2, 표 3>.
요양급여비용 심의 안건
연도 심의 안건 공개 안건 공개율(%)
2010 495 86 17.4
2011 436 96 22.0
2012 322 99 30.7
표 2.
3. 위원회 심의 사항과 전문 심사 사례 공개 추진 계획 가. 공개 대상
위원회 심의 사항과 전문심사 사례 공개의 대상은 진료심사평가위원회 심의 안건 (중앙 및 지역) 과 전문심사 사례 유형이다.
요양급여대상 사전 승인 건(조혈모세포이식 심의건 1))
연도
2007 2007 2007
2)심의건수
2,494 2,529 1,706
표 3.
주 1. 조혈모세포이식은 요양급여대상 승인을 위한 사전승인 건으로 현재는 비공개 2. 2012년은 8월까지 자료이다.
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나. 공개 대상별 업무 추진 계획
1) 중앙진료심사평가위원회 심의 안건 공개
요양급여비용 사후 심사 건
요양급여비용의 사후 심사 건에 대한 공개 범위는 현행 보편적 대표 사례 공개에 서 심의 완료 건 전건에 대한 공개를 추진하고 있으며 이는 고시 건의, 학회의견 조 회 건 등을 포함한다. 2013년 1월 1일 이후 심의 완료 건부터 홈페이지 게재, 의약 관련단체 안내, 보도자료 배포 등을 통해 공개할 예정이다.
요양급여대상 사전 승인 건
요양급여대상 사전 승인 건에 대한 공개는 조혈모세포이식분과위원회, 혈우병분 과위원회 안건 중 면역관용요법대상자 심의 안건을 대상으로 한다.
조혈모세포이식분과위원회 심의 안건은 심의 안건 중 요양급여대상자로 승인한 건에 대해서는 전 건을 공개하며, 요양급여대상자로 인정하지 않은 건 및 기준 적합 건에 대해서는 대표적인 유형을 공개한다. 명역관용요법 대상자 심의 건은 공개에서 제외한다.1) 2013년 1월 1일 이후 심의완료 건부터 홈페이지 게재를 통해 공개한다.
2) 전문심사 사례 유형 공개
전문심사 사례 유형 공개의 대상은 본원과 지원에서 전문심사위원(전문과목별 상근심사위원, 전문심사위원 및 자문심사위원)의 자문을 받아 심사처리 한 건으로
1) 혈우병 A 항체환자에게 시행하는 면역관용요법 사전심의는 면역관용요법대상자에 대한 분기별 정기보고서로 대상이 극히 제한적, 치료 경과 등 개별 국한 건으로 공개대상에서 제외(2012. 9월 기준, 면역관용요법대상자 총 6명)
조혈모세포이식 연도별 사전승인 현황
구분
2010 2011 2012
심의건수
소계
2,494 2,529 1,706
심의 건
660 415 251
조회(기준적합)건
1,834 2,114 1,455
표4.
주 1. 조혈모세포이식은 요양급여대상 승인을 위한 사전승인 건으로 현재는 비공개 2. 2012년은 8월까지 자료이다.
2011년 전체 심사위원 자문 건수는 804,345건이다. 현재 비공개이나 2014년 1월 1일부터 유형별로 의료법에서 규정하고 있는 26개 전문과목별로 유형별 인정 또는 조정 사례를 공개할 예정이다.
이를 위해 전문과목별 상근위원 중심의 유형을 분석 및 발췌하고, 이를 단계적인 체계로 구축할 것이다. 현재 지원의 경우 상근위원(지역심사평가위원장) 1인 체제로 상근위원의 증원이 필요하다. 또한 본 · 지원 유형 공개 · 관리 인력을 배치할 예정 인데, 본원의 경우 2013년 1월 추진계획을 수립
· 관리 인력을 배치할 것이며, 2014
년 1월에는 업무수행 전담인력을 배치할 것이다. 지원의 경우에는 2014년 1월부터 업무수행 전담 인력을 배치할 것이다.2014년 1월에서 6월까지 유형분류 · 분석 및 관리 정보시스템을 구축하여 2014 년 7월부터 심사 사례 유형을 공개할 수 있도록 할 것이다.
3) 지역진료심사평가위원회 심의건 공개
지역진료심사평가위원회의 심의 건은 현재 비공개에서 점진적으로 공개 범위 확 대를 추진할 것이다.
공개 시기는 2015년 1월부터이며 공개를 위해 지원 자체 공개 여건 마련을 위한 규정 즉 진료심사평가위원회 운영 규정의 개정이 필요하며, 지역심사평가위원회 역 량 강화를 위한 상근심사위원의 증원이 필요하다. 이를 위해 2013년부터 국회의 「 진료심사평가위원회 위원 증원」법률개정을 지원할 것이다.
4) 정보공개 고객평가단 구성·운영
정보공개 고객평가단은 위원회 심의사항과 전문심사 사례 공개의 내용, 방법 등 에 대한 고객평가 및 의견을 수렴하기 위한 것으로 의약계와 소비자 등으로 구성하 여 사례 공개가 이루어진 후인 2014년 하반기부터 운영할 것이다.
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이기성 실장 건강보험심사평가원 급여기준실
1. 들어가며
요즘 여기저기서 급여기준에 대한 얘기가 적지않이 흘러나오고 있다. 건강보험 도 입과 더불어 국민에게 적정한 급여를 하고자 만들어진 급여기준은 그간 많은 변화 와 여러 과정을 거치면서 오늘날에 이르고 있다. 우리가 흔히 얘기하고 논쟁의 대상 이 되는 급여기준은 협의의 개념으로, 특정 의료서비스가 보험급여가 되는지 안 되 는지, 된다면 어디에 얼마나 되는지를 얘기하는 것이 될 것이다.
급여기준은 기본적으로 의·약학적인 타당성을 토대로 만들어지지만 한정된 재원 하에서 아슬아슬하게 줄타기를 할 때도 있다. 또한 상당히 전문적인 영역이어서 의 사결정과정에 의료전문가가 주로 참여하다보니 실제로 영향을 받게 될 의료이용자 가 너무 배제되어 있다는 지적도 있다. 어떤 경우는 의료공급자가 진료를 하면서 급여기준을 모르고 있거나 변경된 것을 인지하지 못하여 낭패를 보는 경우도 있다.
이러한 문제들과 더불어 급여기준에 대한 가장 큰 이슈는 뭐니 뭐니 해도 의료계 가 항시 주장하고 있는 ‘의료현실과 괴리가 있는 불합리한 급여기준’이 될 것이다.
의료는 보다 나은 치료를 위해 늘 움직이고 있으며 본질적으로 불확실성과 개별성 을 내포하고 있으므로 이를 적절히 반영할 수 있는 구조와 의료현장의 급박함을 흡 수할 수 있는 유연성 등을 요구하는 것으로 생각된다.
2. 급여기준에 대하여 가. 급여기준이란 ?
요양급여기준은 「국민건강보험법」 제41조(요양급여) 제1항 각호에서 정하고 있는 진찰 · 검사, 약제 · 치료재료의 지급, 처치 · 수술 등 요양급여를 행하는데 있어 그
급여기준의 개선과 공개
방법 · 절차 · 범위 등에 대하여 장관이 정하는 기준을 말한다. 또한 같은 법 제 45조 (요양급여비용의 산정 등) 및 46조(약제 · 치료재료에 대한 요양급여비용의 산정)에 서 정하는 요양급여의 상대가치점수 및 점수당 단가, 약제 및 치료재료의 산정기준 및 상한금액표 등을 의미한다.이러한 요양급여기준은 요양기관 입장에서 볼때는 일 종의 진료지침이 되며, 심사평가원에 대하여는 심사기준이 되는 등 대외적으로 구 속력이 있는 법규 명령으로서의 효력을 갖는 것으로 요양기관이 이를 위반하여 요 양급여비용을 청구하는 경우에 심사평가원은 심사를 통해 조정하는 행위를 하게 된 다. 이는 의료법이나 약사법 등에서 폭넓게 인정되는 의료행위 및 조제투약 등에 대 하여 제한을 가하는 것이라기보다는 국민건강보험의 원리에 입각하여 적정진료를 규정짓기 위한 조치로 볼 수 있다.
나. 급여기준의 종류
1) 국민건강보험법 제41조에 의한 요양급여의 기준
•
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (보건복지부령)•요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부장관 고시)
•
암환자에게 처방 · 투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (건강보험심사평가원장 공고)1)2) 국민건강보험법 제45조, 46조 및 시행령 제21조, 22조에 의한 요양급여비용의 내역
•
건강보험 요양급여비용의 내역 (보건복지부장관 고시)•
건강보험 행위 급여· 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (보건복지부장관 고시)
•
약제 및 치료재료의 구입 금액에 대한 산정기준 (보건복지부장관 고시)•
약제 급여 목록 및 급여 상한 금액표 (보건복지부장관 고시)•
치료재료 급여 · 비급여 목록 및 급여 상한 금액표 (보건복지부장관 고시)3) 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정하여 공개한 심사지침 4) 보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시
1) 장관이 정한 중증환자에게 처방 · 투여하는 약제 중 장관이 고시하는 약제에 대한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」은 심 사평가원장이 심사평가원에 설치되어 있는 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 정하여 공고하고 있다. 이에 따라, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 결정주체는 장관과 심사평가원장으로 이원화되어 있으며, 이는 심사평가원의 전문성을 활용하고 중증질환심 의위원회를 통한 의약계의 참여 및 보건복지부 고시 제정을 위한 시기지연에 따른 진료 차질 등 문제점을 해소하기 위한 것으로 보인다.
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요양급여비용 청구 및 이의신청 등
급여기준에 대한질의 또는 건의 (의약단체, 민원인 등)
▶ ▶
ㆍ검토 : 문헌검색 등 ㆍ 자료 및 의견 요청 (학회, 요양기관)
ㆍ(필요시)사전 전문가 자문회의 개최 ㆍ 심사지침 부합여부 심의 후 심사지
침(안) 마련
심사지침공개
보건복지부보고 의약단체홍보 진료심사평가위원회
심의
심사지침 최종(안) 수립: 신설, 변경, 폐기, 현
행 유지 등
다. 급여기준 및 심사지침 설정 절차
장관은 「요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항의 규정에 따라 「요양급여의 적 용기준 및 방법에 관한 세부사항」 을 의약계 · 공단 및 심사평가원의 의견을 들어 정 하여 고시하고 있다.2) 심사지침은 다수의 요양기관에서 보편적으로 적용이 가능한 심 의사례를 지침화한 것으로 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원 장이 정하여 공개한다.
2) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 정하는 데 있어 장관으로 하여금 각계의 의견을 듣도록 한 것은 ‘적용기준과 방법’이 결 국에는 요양기관 입장에서 볼 때 ‘진료지침’이 되고 심사평가원 입장에서는 ‘심사기준’이 되기 때문에 관련 당사자의 의견을 들음으로써 ‘적 용기준과 방법’에 대한 이해 당사자의 수용성을 높이기 위한 것이다.
복지부검토요청 신의료기술 및 약제 등재 등
의견수렴 (의약단체,공단,심평원)
검토 검토내ㆍ외부건의 심사평가원 보건복지부 고시
•학회의견 수렴, 문헌 고찰
•청구 및 실시현황 조사 등
•학회의견 수렴, 문헌 고찰
•청구 및 실시현황 조사 등
•진료비 규모 예측
•D/W 청구자료 활용
기초자료조사 전문가 의견 수렴소요재정 주계
그림 1. 급여기준 설정 절차
그림 2. 심사지침 설정 절차
3. 현황 및 문제점 가. 급여기준 현황
1) 영역별 현황
급여기준은 행위 · 치료재료 · 약제 별로 정하고 있으며, 2012년 7월 현재 복지부 장관이 고시한 기준은 1,605항목, 건강보험심사평가원장이 공개한 심사지침은 61 항목으로 나타나고 있다. 보건복지부장관 고시 1,605 항목 중 행위에 대한 기준이 762항목(47.5%)으로 치료재료 및 약제에 비해 많은 기준을 가지고 있으며 행위 중 에서는 처치 · 수술 쪽의 기준이 많은 것으로 나타나고 있다.
2) 성격별 현황
규제관점에서 살펴보면 급여기준은 크게 보험급여에 제한을 두는 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어 볼 수 있다. 보험급여에 제한을 두는 경우는 오 · 남용 등이 우 려 되는 특정 행위나 약제, 치료재료에 대하여 적응증, 인정기간, 횟수, 개수 등을 제한하는 것이며, 급여제한과 관계없는 기준은 진료비 청구방법 · 절차 등을 규정하 는 단순한 행정업무 성격으로 볼 수 있다.
보건복지부장관이 고시한 급여기준 중 규제적 성격에 속하는 기준은 행위 와 치 료재료의 경우 25%정도이며, 약제의 경우는 급여기준을 초과했다 하더라도 식약청
급여기준 영역별 현황표
구분 계 행위 치료재료 약제
계
1,666 811 343 512
복지부고시
1,605 762 355 508
심사지침
61 49 8 4
표 1. (단위:항목)
행위 고시 세부 항목별 현황
계 처치수술 검사 기본재료 치과 영상진단 기타
762 272 157 66 52 46 169
표 2. (단위:항목)
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허가범위 안에서 사용한 경우는 의료이용자가 비용 전액을 부담하는 구조로 비용 보 전이 가능하므로 규제적 성격에서 제외하였다.
나. 문제점
첫째, 급여기준과 의료현장과의 차이
급여기준을 정하는데 있어 의료 환경, 의료기술 변화에 시의적절하게 대응하지 못 하거나 환자의 상태가 다양하고 치료의 스펙트럼이 넓은데 반해 기준이 이를 폭넓 게 담지 못할 경우 의료현장과의 간극을 보이게 된다. 또한 보험재정에 대한 고려 가 의사결정과정에 큰 비중으로 개입될 경우 의료현장에서는 의료선택권을 제한하 는 결과로 나타날 수 있다.
둘째, 급여기준에 대한 정보제공의 한계
급여기준 신설 · 변경 사항은 보건복지부와 심사평가원 홈페이지, 의약단체 홈페 이지 등을 통해 안내하고 있다. 또한 심사평가원 홈페이지나 스마트폰 어플을 이용 하여 주제어별 검색 · 조회도 가능하도록 기능을 제공하고 있다. 그러나, 이에 대한 만족도는 국민의 경우 67.5%, 요양기관은 52.3%(편의성), 56.8%(정확성 · 유익성) 였으며, 도움이 안 되는 주요 사유는 ‘원하는 급여기준정보를 찾기 어렵다’로 조사 되었다.(심평원 고객만족도 설문조사, 2011년)
셋째, 이해관계자의 참여기전 미흡
급여기준 및 심사지침 설정과정에 전문학회와 전문가의 의견을 수렴하고 의료인 이 적극 참여하여 주도적인 역할을 하고 있으나, 지금보다는 더 넓은 참여와 의료계 중심의 자율적인 근거생산이 필요하다는 지적도 있다.
급여기준 규제성격별 현황
구분 계 규제적 성격 비규제적 성격
항목수/% 항목수/% 항목수/%
계
1,605 100.0 286 17.8 1,319 82.2
행위
762 100.0 195 25.6 567 74.4
재료
335 100.0 84 25.1 251 74.9
약제
508 100.0 7 1.4
주501 98.6
표 3.
주 : 약제 비규제적 성격 501항목은 식약청 허가범위 안에서는 모두 사용 가능, 이중 급여기준 內는 본인일부부담 급여이며, 급여기준 外는 전액본인부담으로 운 영하고 있다.
(단위:항목,%)
또한 급여기준정책으로부터 가장 큰 영향을 받게 되고 이해관계를 가지고 있는 국 민이 의사결정 과정에 참여하여 일정부분 영향력을 행사할 수 있도록 보장하여야 한다는 목소리도 높다.
4. 추진방향
가. 합리적인 급여기준 설정
1) 불합리한 급여기준 개선
보험급여에 제한을 두고 있는 규제적 성격의 급여기준을 전면 재검토 하는 과정 이 필요하다. 관련 기준을 발췌하여 의료계 등 이해관계자와 공유하고 의약학적 타 당성이나 임상적 필요도 등에 대한 구체적인 의견을 수렴하여 불합리한 부분을 개 선해 나가고자 한다.
이를 일시에 해결하기는 곤란하므로 사안의 중요도나 시급성을 고려하여 중 · 단 기로 나누어 접근할 예정이다.
2) 불분명한 급여기준 명확화
문구가 애매하고 지나치게 까다로워 해석상의 차이가 있는 급여기준은 내용을 구 체화하고 표준화하여 이해 관계자간 원할한 의사소통이 되도록 개선할 예정이다.
급여기준에 대한 수용성ㆍ객관성ㆍ공정성 강화 ㆍ국민 진료 편의성 증진 ㆍ양질의 의료서비스 보장
합리적급여기준설정 ㆍ불합리한 급여기준 개선 ㆍ불분명한 급여기준 명확화 ㆍ행위 포함 치료재로 현실화
급여기준 정보 공개 강화 ㆍ공개 채널 및 방법 다각화 ㆍ소비자 필요 정보 공개 확대
이해 관계자 참여 활성화 ㆍ의료전문가 참여 확대 ㆍ소비자 참여 기전 마련
그림 3. 급여기준 개선 · 공개 방향
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한편으로는 이의신청이나 민원이 빈번한 사안에 대하여는 적용기준을 개발하여 분 쟁을 최소화하고, 적용 대상(적응증 등)을 명확히 하여 누구나 이해하기 쉽도록 개 선해 나가고자 한다.
3) 행위수가에 포함된 치료재료의 현실화
의료산업 및 기술의 발전에 따라 고가의 소모성 1회용 재료가 속속 등장하고 있으 므로, 치료재료 비용 보상과 관련된 합리적인 평가기전을 마련하여 국민의 의료선 택권을 제고하고 의료산업 발전에 저해가 되지 않도록 할 예정이다.
나. 급여기준 정보 공개 강화
정보공개 채널과 방법을 다각화 하고 다양화해야 한다. 이를 위해 우선 홈페이지 게시 방법을 개선하여 현재 3번의 클릭이 필요한 시스템에서 단 한번의 클릭으로 조 회시스템에 접근할 수 있도록 개선하는 것이 필요하다. 급여기준에 대한 접근성을 높여가기 위해 시민단체, 환자단체 등 외부기관 홈페이지에 급여기준 배너나 콘텐 츠를 확대하고 요양기관별로 해당 기관에 맞는 급여기준을 모아서 제공해 줄 수 있 는 방안 또한 모색할 예정이다.
현행 발간되고 있는 급여기준 사례집을 전문분야별로 세분화하고, 요양종별 이나 업무 대상에 따른 눈높이에 맞춘 정보와 배포 대상 확대도 필요하다. 아울러, 대내
· 외 교육이나 학회, 간담회 등에 참석하여 급여기준에 대한 설명 기회를 더 많이 가
질 수 있도록 하는 것도 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.국민에 대하여는 필요로 하는 급여기준의 유형이나 종류가 무엇인지, 어떻게 제공 하는 것이 도움이 될 수 있는지 등, 의견 수렴할 창구를 개설하고 이에 대한 정보를 제공하여 현명한 자기 결정과 궁금증을 해소할 수 있도록 해야 할 것이다.
다. 이해관계자 참여 활성화
의료전문가의 자율적 참여 확대가 필요하다. 현재 의약단체별로 진행되고 있는 working group 회의를 전문학회 쪽으로 확대하여 전문과목별로 문제가 되는 기준 을 진단하고 개선방안을 도출하겠으며, 급여기준을 고시하기 전 적절한 행정예고 기간을 확보하여 의사결정과정에 참여하지 못한 많은 이해관계자의 의견이 반영될
수 있도록 하는 것이 필요할 것이다. 또한 국민이 생각하는 사회적 가치나 우선순위 등이 급여기준 제 · 개정 과정에 녹아들 수 있도록 의료이용자의 의견을 수렴하고 참 여할 수 있는 모형을 개발하는 것도 하나의 과제가 될 것이다.
5. 나가며
급여기준은 의료제공자에게 적정한 진료를 보장하고 국민들이 제대로 된 의료서 비스를 받을 수 있도록 합리적인 수준에서 결정되어야 할 것이다. 그간 외부 건의나 심평원 자체 모니터링으로 적지 않은 부분을 개선해 왔으나 제정된 지 꽤 된 기준도 존재하므로 이를 전반적으로 훑어보는 것은 시의적절한 조치로 생각된다.
또한 합법적이지 않은 비용부담이 지속되고 있는 상황에서 공동의 이해관계자가 참여할 수 있는 기전 마련은 나름 의의가 클 것으로 보며 급여기준에 대한 객관성 과 수용성 또한 높아질 것으로 기대된다. 앞으로 합리적인 급여기준을 바탕으로 적 정 진료가 정착되고 국민들이 편하게 양질의 의료서비스를 받을 수 있었으면 하는 바램을 가져본다.