дерматовенерология ревматология
личие серьезной патологии. Метастатическое поражение структур позвоночника встречается чаще, чем первичные опухоли. Метастазы в позвоночнике обнаруживаются у 70% пациентов с первичными опухолями. Среди опухо- лей, которые наиболее часто метастазируют в структуры позвоночника, – опухоли молочной железы, легких, пред- стательной железы, почек, органов желудочно-кишечного тракта, лимфома, меланома. Боль в спине, которая будит пациента ночью, может также указывать на опухоль,
У половины пациентов с аневризмой брюшной аорты первым симптомом является боль в спине. Поэтому наличие пульсирующего объемного образования в об- ласти живота при пальпации – серьезный повод для про- ведения дополнительных диагностических процедур.
Боль в спине в сочетании с лихорадкой, повышением СОЭ, уровня лейкоцитов может указывать на инфекци- онное поражение после недавно перенесенных тубер- кулеза, саркоидоза, опоясывающего герпеса, операции на позвоночника, а также на наличие очагов в глубоких отделах мягких тканей. Увеличение СОЭ наблюдается при многих патологических процессах, включая мета- статическое поражение, инфекции и ревматические заболевания. Лейкоцитоз может быть единственным лабораторным признаком, указывающим на дисцит или эпидуральный абсцесс.
Ревматические заболевания часто проявляются зна- чительно выраженной скованностью в утренние часы, при легкой физической нагрузке такая боль обычно уменьшается.
Боль в спине может быть вызвана компрессионными переломами или микропереломами вследствие остео- пороза костей. Остеопороз наиболее часто выявляется у женщин в постклимактерическом периоде, у лиц, прини- мающих глюкокортикоиды. Факторами риска также явля- ются курение, прием алкоголя и сидячий образ жизни.
Более детальная диагностика должна проводиться у больных с жалобами на онемение, парестезии или слабость в ногах.
После тщательного сбора анамнеза у пациентов с БНС необходимо провести неврологический и ортопе-
дический осмотры. При неврологическом исследовании выявляют признаки расстройства чувствительности, трофики, движения, изменение сухожильных рефлексов.
При ортопедическом осмотре обращают внимание на позу, осанку, наличие и степень сколиоза, асимметрии конечностей. Важным является определение соответ- ствия или несоответствия выраженности ортопедической симптоматики и боли. Как правило, слабо выраженная ортопедическая симптоматика при сильной боли – при- знак серьезной сопутствующей патологии.
литератУра:
1. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М., 2000;
2. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз: Метод.
рук-во. М., 1997.
Т Ұ Ж Ы Р Ы М
АРҚА АСТЫНДАҒЫ ЖЕДЕЛ ТӘН ЕМЕС АУЫРСЫНУ ҰҒЫМЫ ТУРАЛЫ
Т.Б. Космаханова Дәрігерлік амбулатория, Көксай,
Қарасай ауданы Аталмыш мақалада жедел арқа астындағы тән емес ауырсынудың (ААТА) орын алу, пайда болу себептері, диагностикалау принциптері қарастырылған, сонымен қатар, пайда болуы қауіпті аурудың болуымен байланысты арқадағы ауырсынуы бар емделушілердің белгілері мен шағымдары ерекшеленген.
S U M M A R Y
THE CONCEPT OF ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN
T.B. Kosmahanova Medical ambulance station, Koksai v.,
Karasai District This article discusses the causes, manifestations and the principles of diagnosis of acute nonspecific low back pain (nLBP), as well as isolated symptoms and complaints of patients with back pain, the occurrence of which is associated with the presence of dangerous diseases.
зловатая эритема – воспалительное поражение мелких сосудов кожи и подкожной жировой клет- чатки, в результате которого образуются красные болезненные узелки.
Впервые описал узловатую эритему английский дерматолог R. Willan в 1798 г. Он же обратил внимание на более частое развитие данной патологии у женщин.
В 1860 г. F. Hebra подробно изложил клинические про- явления этого дерматоза [1].
Узловатая эритема может развиться в любом воз- расте, но наибольшая заболеваемость наблюдается среди молодых людей, что, по мнению некоторых авто- ров, является следствием более частой встречаемости
саркоидоза в этой популяции. По данным эпидемиоло- гических исследований, частота узловатой эритемы в различных регионах мира широко варьирует и зависит от распространенности того или иного заболевания, являющегося этиологическим фактором узловатой эритемы в данной конкретной местности. Большинство случаев узловатой эритемы регистрируется в первой половине года, что, вероятно, связано с большей ча- стотой β-стрептококковой инфекции в это время [1].
Обнаружена высокая встречаемость узловатой эритемы у женщин, имеющих HLA B8, что может указывать на на- личие наследственной предрасположенности к данному заболеванию [2].
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМЫ В ДЕРМАТОЛОГИИ
Н.Р. УМБЕТАЛИЕВА Областной кожно-венерологический диспансер, г. Атырау
У
Частота идиопатической узловатой эритемы варьиру- ет от 5 до 45% [2, 3]. В большинстве случаев клиника узло- ватой эритемы рассматривается как неспецифический иммуновоспалительный синдром, который может быть вызван широким кругом этиологических факторов [1].
Клинический случай
Больная а., 30 лет, в феврале месяце находилась на стационарном лечении в Атырауском областном кожно- венерологическом диспансере с диагнозом: Острая узловатая эритема. Сопутствующий диагноз: Железоде- фицитная анемия средней степени. Поступила в состоя- нии средней степени тяжести, с жалобами на повышение температуры до 39°C, появление высыпаний в области обеих нижних конечностей в виде круглых пятен, отеч- ности, болезненности, нарушения сна, слабости.
Из анамнеза жизни: больная проживает с дочерью в благоустроенной квартире. Имеет среднее образова- ние, закончила техническое училище, после окончания которого работает до настоящего времени кондуктором в автобусном парке. Со слов больной в течение ряда лет переносила гнойные ангины два-три раза в год, вовремя лечение не получала, к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. Туберкулез, болезнь Боткина, венери- ческие заболевания отрицает. Из анамнеза заболевания:
болеет в течение 2-х недель, причину связывает с перео- хлаждением. Вечером, придя после работы, почувствова- ла слабость, недомогание, повышение температуры тела, головокружение, после чего на следующий день появи- лись красные болезненные пятна на нижних конечностях.
Больная обратилась к участковому терапевту в семейно- врачебную амбулаторию по месту жительства. Там ей была назначена противовоспалительная, жаропонижаю- щая терапия, но без видимых улучшений. В поликлинике больная прошла догоспитальное обследование:
Общий анализ крови: Hb – 73,5 г/л, эритроциты – 2,6, цветной показатель – 0,8, лейкоциты – 4,5, палочкоядер- ные – 1%, сегментоядерные – 66%, эозинофилы – 4%, моноциты – 4%, лимфоциты – 25%, СОЭ – 20 мм/час.
Микрореакция – отрицательная.
Общий анализ мочи: количество – 45,0, цвет соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная, отно- сительная плотность мочи – 1015, реакция- кислая, белок отсутствует, глюкоза отсутствует, плоский эпителий: 4-5 в п/зр, лейкоциты – 2-3 в п/зр.
Консультация ревматолога: острая узловатая эрите- ма, кожная форма. Рекомендована консультация дер- матолога. Повторная консультация после результатов С-реактивного белка, ревмофактора.
В результате предварительного обследования участковым терапевтом направлена на консультацию к дерматологу в областной кожно-венерологический дис- пансер, где больная А. госпитализирована в стационарное отделение.
Объективно: общее состояние средней тяжести, тем- пература тела 39°С. Сознание ясное. Питание понижен- ное. Кожа вне очагов поражения и слизистые оболочки бледные. Язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы отсутствуют. АД 120/70 мм, ЧСС -106 ударов в минуту. Дыхание свобод- ное, везикулярное, частота дыхания в покое – 18 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, по краю реберной дуги, селезенка не увеличена.
Из локального статуса: кожный процесс острый, вос- палительный, локализованный на коже обеих нижних конечностей: бедра, голени, стопы в виде красных круглых узлов полушаровидной формы, отечные, напряженные, болезненные при пальпации, синюшно-багрового цвета, диаметром от 1 до 4 см (рис. 1), местная гипертермия.
Субъективно: интенсивные боли и незначительный зуд.
Клинико-лабораторные исследования в стационаре:
Общий анализ крови: гемоглобин – 69,8 г/л, эритро- циты – 3,5, цветной показатель – 0,8, лейкоциты – 9,6, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 74%, эозино- филы – 5%, базофилы – 1%, моноциты – 2%, лимфоциты – 44%, СОЭ – 40 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 45,0 мл, плотность – 1012, цвет соломенно-желтый, белок отсутствует, глюкоза – отсутствует, плоский эпителий- единицы в поле зрения, лейкоциты-1-2 в поле зрения, соли- нет.
Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, холестерин 4,0 ммоль/л, общий билирубин 16 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 0,6, аспартатаминотрансфе- раза 0,36, мочевина 3,0 ммоль/л.
С – реактивный белок, ревмофактор – отрицательный.
Реакция Вассермана, ВИЧ – отрицательно.
Консультация гематолога: острая узловатая эритема, железодефицитная анемия средней степени тяжести.
а
б
Рисунок 1. Больная А., 30 лет. Диагноз: Острая узловатая эритема;
а – расположение эритем в области бедра, б – расположение эритем в области голени.
дерматовенерология
Консультация ревматолога: острая узловатая эритема, кожная форма.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки:
легкие и сердце без патологии.
В результате проведенного лечения: антибиотики (цефалоспорины с недельным курсом), обезболивающая смесь (анальгин, димедрол) ангиопротекторы (амино- капроновая кислота), витаминотерапия(витамины С, А, Е, В1, В12, ферровит), десенсибилизирующая терапия (тиосульфат натрия), антигистаминные препараты (су- прастин), наружная терапия (мазь Вишневского, ихтио- ловая мазь, метилурациловая мазь), состояние больной значительно улучшилось (температура тела снизилась до 36,6 градуса, в очаге поражения уменьшились вос- палительные явления, узлы разрешились без распада и изъязвления, без рубцевания и атрофии, цвет узлов эволюционировал от синюшных эритем до пятен бурой окраски, болевой синдром регрессировал), реакция обострения не наблюдалась. Больная выписана с улуч- шением, в настоящее время больная состоит на «Д» учете в диспансерном отделении Атырауского областного кожно-венерологического диспансера.
Патоморфология:
При гистологическом исследовании кожного био- птата определяется островоспалительная реакция в нижних слоях дермы и подкожной клетчатке. В острой фазе заболевания, помимо инфильтративного васкулита мелких сосудов дермы и подкожно-жировой клетчатки, в междольковых перегородках выявляются рассеянные ско- пления лимфоидных и гистиоцитарных клеток с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Абсцессы или некрозы в жи- ровой ткани отсутствуют – 0 [8]. Сочетание воспалитель- ного процесса с вазодилатацией обусловливает эрите- матозную окраску кожи в начале заболевания, в то время как изменения в подкожной клетчатке являются причиной образования узлов, определяемых при пальпации [4]. В поздней стадии инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. Места- ми обнаруживаются эпителиоидные и гигантские клетки.
Стенки сосудов резко инфильтрированы, с выраженными симптомами пролиферации эндотелия.
Классификация:
Согласно современной классификации кожных ва- скулитов данная нозология относится к гиподермальным ангиитам, которые, в свою очередь, подразделяются на собственно узловатую эритему и хронический узловато-
язвенный ангиит [8]. По степени выраженности, течению и давности воспалительного процесса выделяют три типа узловатой эритемы.
1. острая узловатая эритема – полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие иммуногипе- рергической реакции при разнообразных острых и хро- нических инфекциях и интоксикациях. Как правило, эта нозология развивается у детей, подростков и молодых женщин. Заболевание характеризуется появлением плот- ных, ярко-красных отечных болезненных узлов, размером от горошины до грецкого ореха на симметричных поверх- ностях голеней и стоп, реже – бедер и предплечий. Узлы слегка возвышаются над кожей, не имеют четких границ, никогда не сливаются друг с другом и не изъязвляются.
В процессе разрешения узлы последовательно меняют свою окраску – от синюшной эритемы до зеленовато- желтой (в связи с чем в литературе этот процесс часто называют «цветение синяка»). Через 3-6 недель узлы исчезают без рубцевания или атрофии и, как правило, не рецидивируют. Нередко заболевание сопровождает- ся нарушением общего состояния, появлением болей в суставах и мышцах, подъемом температуры до 38-39°С, повышением СОЭ (до 40-50 мм/ч), лейкоцитозом и дру- гими проявлениями воспалительной активности.
2. мигрирующая узловатая эритема (Беферстед- та) представляет собой группу нескольких клинических разновидностей. Процесс обычно имеет подострое те- чение и своеобразную динамику основного поражения.
Как правило, заболевание начинается с появления оди- ночного плоского узла на переднебоковой поверхности голени. Узел плотный, резко отграничен от окружающих тканей. Кожа над узлами синюшно-красная. В результате периферического роста за счет миграции воспалитель- ного инфильтрата образуется кольцевидная бляшка с за- павшим бледным центром и широкой более насыщенной периферической зоной. Возможно появление единичных мелких узлов, в том числе на другой голени. В продро- мальном периоде или во время возникновения узлов могут наблюдаться сопутствующие общие нарушения в виде озноба, слабости, артралгий, субфебрилитета.
Длительность процесса может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев.
3. Хроническая узловатая эритема. Характеризу- ется упорным рецидивирующим течением, развивается обычно у женщин среднего и пожилого возраста, как правило, имеющих очаги хронической инфекции, воспа- Рисунок 2. Подкожно-жировая клетчатка.
В междольковых перегородках выявляются рассеянные скопления лимфоидных и гистиоцитарных клеток
с примесью нейтрофилов и эозинофилов.
Окраска гематоксилином и эозином
Рисунок 3. Сетчатый слой дермы.
Инфильтрат из гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, эпителиоидные клетки, пролиферация
эндотелия, вазодилатация.
Окраска гематоксилином и эозином
лительные или опухолевые заболевания органов малого таза. Узлы локализуются преимущественно на передней области голеней. В начале болезни они, не изменяя окра- ски кожи и не возвышаясь над ней, могут определяться только при пальпации. Общие симптомы выражены слабо.
Течение процесса хроническое с сезонными обострения- ми осенью и весной. Рецидивы длятся несколько месяцев, при этом одни узлы могут рассасываться, а на смену им появляются другие [1].
вторичная узловатая эритема
Для вторичной узловатой эритемы наиболее харак- терны [3]:
– длительная лихорадка;
– наличие кашля и воспалительных явлений в глотке;
– высокие лабораторные показатели воспалительной активности: СОЭ >50 мм/ч, повышение СРБ более чем в 6 раз от нормальных показателей, лейкоцитоз;
– изменения на рентгенограммах грудной клетки;
– редкое рецидивирование узловатой эритемы.
Несмотря на то, что круг возможных этиологических факторов узловатой эритемы достаточно широк, можно выделить ряд заболеваний, которые наиболее часто яв- ляются причиной данной нозологии.
При саркоидозе узловатой эритемы сочетается с дву- сторонней прикорневой лимфаденопатией, поражением суставов и лихорадкой. Этот остро протекающий вариант заболевания называют синдромом Лефгрена, по имени шведского врача, длительно изучавшего данную патоло- гию. Клиника узловатой эритемы при саркоидозе имеет ряд особенностей [5]:
– интенсивный отек нижних конечностей, часто пред- шествующий появлению узловатой эритемы;
– выраженность артралгий и периартикулярных из- менений, преимущественно голеностопных, реже – ко- ленных и лучезапястных суставов;
– тенденция к слиянию элементов узловатой эрите- мы;
– преимущественная локализация узловатой эритемы на заднебоковых поверхностях голеней, над коленными суставами, в области бедер и предплечий;
– крупные размеры элементов узловатой эритемы (>2 см в диаметре);
– нередко повышение антител к иерсиниям и А-поли- сахариду стрептококка при отсутствии клинических сим- птомов инфекций, вызываемых этими возбудителями;
– клинические признаки поражения бронхолегочной системы: одышка, кашель, боль в грудной клетке
Узловатая эритема при саркоидозе не всегда является неспецифичной. В 9% случаев в биопсийном материале обнаруживаются эпителиоидноклеточные гранулемы.
Увеличение внутригрудных лимфоузлов у больных узловатой эритемой может также наблюдаться при туберкулезе, лимфогранулематозе, кокцидиомикозе и гистоплазмозе.
В настоящее время туберкулез считается редкой причиной развития узловатой эритемы, что связано с резким снижением заболеваемости им во второй половине XX века [1, 2]. Такие случаи характерны для детей с первичным туберкулезным комплексом и со- путствующей конверсией туберкулинового теста [1]. В азиатских странах туберкулезная инфекция сохраняет лидирующее место как причина узловатой эритемы [3].
Для туберкулезного бронхоаденита характерно одно- стороннее поражение прикорневых, трахеобронхиаль- ных и паратрахеальных лимфатических узлов, нередко сочетающееся с инфильтративно-очаговыми, каверноз- ными и диссеминированными специфическими изме- нениями легочной ткани. Большую роль в диагностике играют положительные туберкулиновые пробы [2].
При лимфогранулематозе отмечается увеличение пери- ферических лимфатических узлов, которые становятся плотными и малоподвижными. Часто больные предъяв- ляют жалобы на наличие кожного зуда. Картина крови в типичных случаях характеризуется выраженной лимфоци- топенией, нейтрофилезом с умеренным палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ. Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования биопсиро- ванного лимфатического узла, при этом обнаруживают нарушение структуры узла, полиморфноклеточную грану- лему и клетки Березовского–Штернберга (обязательный диагностический признак).
Узловатая эритема при любом паранеопластическом процессе характеризуется особой стойкостью, рециди- вирующим течением и часто сопровождается другими неспецифическими реакциями, так называемым па- ранеопластическим синдромом, к которым относятся лихорадка, анорексия, кахексия, артралгии (редко – ар- триты), миалгии, миопатии, гематологические изменения, диспротеинемия.
В-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) яв- ляется одной из основных причин развития острой узло- ватой эритемы, особенно среди детей [1, 3, 6]. Обычно узловатая эритема развивается через 2–3 недели после острого тонзиллита. В крови выявляются повышенные ти- тры антистрептолизина-О, хотя при культуральном иссле- довании БГСА, как правило, не определяется. Несмотря на то, что узловатая эритема нередко развивается после В-стрептококковой инфекции и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в форме эндокардита или эндомиокардита у таких пациентов не выявляется. Не усугубляется тяжесть клапанной патологии и при возник- новении узловатой эритемы у больных с ревматическими пороками сердца. Таким образом, не отрицая вообще возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует под- черкнуть, что узловатая эритема не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для острой ревматической лихорадки как таковой.
Нередкой причиной развития узловатой эритемы яв- ляется применение лекарственных препаратов, главным образом антибиотиков, сульфаниламидов и пероральных контрацептивов, которые используются особенно часто.
Узловатая эритема развивается обычно через 10–14 дней от начала приема препарата. Учитывая возмож- ность возникновения лекарственной узловатой эритемы, необходимо уделить этому особое внимание при сборе анамнеза пациентов.
Узловатая эритема наряду с гангренозной пиодермией является наиболее частым поражением кожи при воспа- лительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) [7]. Нередко развитие узловатой эритемы коррелирует с обострением основно- го заболевания. При наличии артрита узловатая эритема при этих заболеваниях встречается в 4 раза чаще, чем без него. Как правило, узловатая эритема развивается в течение первых двух лет болезни. Примерно в половине случаев может развиться рецидив.
Установить причину узловатой эритемы, как правило, нетрудно. Тщательное изучение анамнеза и внимательный осмотр больного, результаты лабораторного и инструмен- тального исследования в большинстве случаев помогают поставить правильный диагноз.
дифференциальная диагностика
Индуративный туберкулез, или эритема Базена (erythema induratum Bazin), локализуется преимуществен- но на задней поверхности голеней (икроножная область).
Клинически заболевание характеризуется образованием медленно развивающихся, не резко отграниченных от
дерматовенерология
окружающих тканей узлов, не имеющих островоспали- тельных признаков и смены окраски кожи, что типично для узловатой эритемы. Узлы синюшно-красного цвета, отличаются незначительной болезненностью (даже при пальпации). Со временем узлы нередко изъязвляются, что никогда не наблюдается при узловатой эритеме. При рассасывании остается рубцовая атрофия. Заболевают чаще женщины молодого возраста, страдающие одной из форм органного туберкулеза. В сомнительных случаях диагноз подтверждается результатами гистологического исследования. При этом обнаруживают типичный тубер- кулоидный инфильтрат с очагами некроза в центре.
Кожные изменения при тромбофлебите поверхност- ных и глубоких вен нижних конечностей по своим клини- ческим проявлениям иногда могут напоминать узловатую эритему. Однако в случае тромбофлебита болезненные уплотнения располагаются по ходу вен и, как правило, имеют вид извилистых тяжей. Обычно развитие острого тромбофлебита сопровождается отечностью пораженной конечности, болями в икроножных мышцах. Отек ног не- стойкий, усиливается к концу дня и исчезает в течение ночи. Общее состояние больных стабильное, в случае инфицирования тромбов возможно повышение темпе- ратуры, сопровождающееся ознобами.
рожа (erysipelas) – острое заболевание, вызванное В-гемолитическим стрептококком группы А. Первичная рожа начинается, как правило, остро, с появления сим- птомов общей интоксикации, повышения температуры до 39–40°С. Через несколько часов развиваются местные симптомы воспаления: боль, жжение и чувство напряже- ния в пораженном участке кожи, затем появляются отек и покраснение.
В отличие от узловатой эритемы при эритематозной форме рожи гиперемия имеет четкие границы, по пери- ферии воспалительного очага определяется валик, края участка неровные, напоминают очертания географиче- ской карты. Воспаленный участок слегка возвышается над уровнем здоровой кожи (но без образования узлов), на ощупь горячий, слегка болезненный. На фоне эритемы возможно образование пузырей, заполненных сероз- ным (эритематозно-буллезная) или геморрагическим (буллезно-геморрагическая рожа) содержимым. При эритематозно-геморрагической форме на фоне эритемы возникают кровоизлияния. Отмечаются также лимфанги- ит и воспаление регионарных лимфатических узлов (что не наблюдается при узловатой эритеме).
Болезнь вебера-Крисчена характеризуется острым возникновением небольших умеренно бо- лезненных узлов в подкожной жировой клетчатке.
Наиболее частая локализация – туловище, бедра, предплечье. Кожа над узлами не изменена или слегка гиперемирована. На месте очагов поражения нередко остаются участки атрофии подкожной клетчатки. При гистологическом исследовании выявляются изменения жировых долек – отек, очаги некроза (что не отмечается при узловатой эритеме) и клеточная инфильтрация.
При кожной форме узелкового полиартериита изме- нения кожи в виде болезненных гиперемированных узелков на нижних конечностях сочетаются с сетчатым ливедо и некротическими язвами. Помимо кожных проявлений, для узелкового полиартериита характер- ны признаки полиорганного поражения (похудение, мононеврит или полинейропатия; мочевой синдром).
Морфологическим признаком болезни является некро- тизирующий васкулит с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов в стенке сосуда.
лечение
Лечение вторичной узловатой эритемы должно быть направлено на ликвидацию основного заболева-
ния. Большое значение имеет постельный режим, т.к.
у таких больных обычно резко выражен ортостатизм.
Для уменьшения воспалительных и болевых явлений используют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 100–150 мг/сут, индометацин 100–150 мг/сут, напроксен 500 мг/сут, ибупрофен 1200 мг/сут), сосудистые препараты (пентоксифиллин). При хронической узловатой эритеме для интенсификации противовоспалительного и рассасывающего эффекта рекомендуется использование йодида калия (3% рас- твор по 1 столовой ложке 2-3 раза в день, смешивая с молоком или фруктовым соком). Эффект йодида калия при узловатой эритеме связан с его способностью стимулировать высвобождение гепарина тучными клетками. Гепарин подавляет реакции гиперчувстви- тельности замедленного типа [1]. Препараты йода противопоказаны беременным (способствуют развитию зоба у плода) и должны с осторожностью назначаться пациентам с патологией щитовидной железы, т.к. опи- саны случаи тяжелого гипотиреоза, индуцированного йодидом калия [9].
Для местного лечения применяют противовос- палительные, рассасывающие инфильтрат и восста- навливающие микроциркуляцию средства. Назначают компрессы с 5% линиментом дибунола, 5-10% раство- ром ихтиола. Эффективным и безопасным методом локальной терапии узловатой эритемы, легко выполни- мым в амбулаторных условиях, являются аппликации с 33% раствором димексида (ДМСО) [10]. На пораженную поверхность накладывают двухслойную марлю, слегка смоченную раствором ДМСО, сверху покрывают по- лиэтиленовой пленкой и укутывают теплым одеялом.
Аппликации следует проводить ежедневно 1-2 раза в сутки, на курс 15-30 процедур. Длительность каждой процедуры составляет 30-40 мин. Для усиления тера- певтического эффекта и предотвращения возможного дерматита очаги поражения перед аппликацией ДМСО целесообразно смазывать противовоспалительными мазями (преднизолоновая, флуцинар, мази, содер- жащие НПВП). В этих случаях у отдельных пациентов компресс можно оставлять на всю ночь.
Для местного лечения узловатой эритемы также реко- мендуются физиотерапевтические процедуры: фонофо- рез с 5% линиментом дибунола, аппликации озокерита, фонофорез с лидазой, гепарином, гидрокортизоном, индуктотермия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, УВЧ-терапия и воздействие лучами лазера непосред- ственно на очаги поражения.
При высокой воспалительной активности или недоста- точной эффективности вышеуказанного лечения показано назначение преднизолона per os 30-40 мг в сутки в тече- ние 8-10 дней с последующим постепенным медленным снижением дозы до полной отмены.
При хронической узловатой эритеме целесообразно назначение плаквенила в дозе 0,4 г/сут в течение 2-3 месяцев [1].
Выводы
Таким образом, узловатая эритема представляет собой заболевание, которое нередко встречается в по- вседневной практике у клиницистов различных специ- альностей. Широкий круг возможных этиологических факторов узловатой эритемы требует проведения тща- тельного опроса и всестороннего клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента. Лечение узловатой эритемы направлено на ликвидацию основного заболевания и уменьшение длительности и выражен- ности локального воспалительного процесса. Несмотря на возможность рецидивирования, течение узловатой эритемы, как правило, благоприятное.
литератУра:
1. Requena L., Requena C. Erythema nodosum //
Dermatology Online Journal. 2002; vol. N 1.http://www.
medscape.com/viewpublication/464; 2. Моисеев С.В., Корнев Б.М. Узловатая эритема: ревматизм или сар- коидоз? //Новый медицинский журнал. 1996;1–2:8–10;
3. Mert A., Ozaras R., Tabak F., Pekmezci S., Demirkessen C., Ozturk R. Erythema nodosum: an experience of 10 years//
Scand.J.Infect.Dis.2004;36(6–7):424–7; 4. Вермель А.Е.
Узловатая эритема в клинике внутренних болезней//
Клиническая медицина. 2004; 4: 4–9; 5. Шмидт Е.И., Адамович В.Н. Узловатая эритема у больных саркоидозом //Республиканский сборник научных трудов: Проблемы диагностики и лечения ревматических заболеваний.
Москва, 1998. – С.75–79; 6. Шапошников О.К. Хрони- ческая узловатая эритема. Ленинград: 1971. – 101 с.;
7. Tavarela V.F. Review article: skin complications associated with inflammatory bowel disease// Aliment Pharmacol Ther.
2004; 20 (suppl 4): 50–3; 8. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии – Ярославль:
Верхняя Волга, 1999, – 616 с.; 9. Johnson T.M., Rapini R.P.
The Wolff–Chaikoff effect: Hypothyroidism due to potassium iodide // Arch.Dermatol.1988;124:1184–5; 10. Иванов О.Л., Потекаев Н.С., Алябьева А.П. Аппликации диметилсуль- фоксида в терапии узловатой эритемы // Терапевтический архив, 1983;9:104–107.
Т Ұ Ж Ы Р Ы М
ДЕРМАТОЛОГИЯДАҒЫ ТҮЙІНДІ ЭРИТЕМАНЫҢ БҮГІНГІ КҮНГІ АСПЕКТІЛЕРІ
Н.Р. Умбеталиева Облыстық тері-венерологиялық диспансері, Атырау қ.
Түйінді эритема кез-келген паранеопластикалық үрдіс кезінде ерекше тұрақтылығымен, рецидивтеуші ағымымен сипатталады және көптеген жағдайларда басқа тән емес реакциялармен бірге ілеседі, мысалы, паранеопластикалық синдроммен, оларға сандырақтау, анорексия, кахек- сия, артралгия (сирек – артриттер), миалгия, миопатия, гематологиялық өзгерістер, диспротеинемия жатады.
S U M M A R Y
CONTEMPORARY ASPECTS OF ERYTHEMA NODOSUM IN DERMATOLOGY
N.R. Umbetaliyeva Regional Skin and Venereal Diseases Hospital,
Atyrau с.
Erythema nodosum with any paraneoplastic process is characterized by a particular resistance, relapsing course, and is often accompanied with other nonspecific reactions, the so- called paraneoplastic syndromes, which include fever, anorexia, cachexia, arthralgia (rare – arthritis), myalgia, myopathy, hematological changes, dysproteinemia.
фтизиатрия
пидемиологическая ситуация по туберкулезу в Алакольском районе Алматинской области остается напряженной. Одной из причин этого является значительный удельный вес повторных заболе- ваний туберкулезом, рецидивов, из которых в основном формируются хронические формы туберкулеза. Среди них чаще диагностируются обширные, запущенные де- структивные формы туберкулеза с бацилловыделением.
Поэтому профилактика и лечение этого контингента являются важной проблемой работников противотубер- кулезных учреждений.
Рецидив – это проявление рентгенологической – уве- личение изменений на снимке и бактериологической – по- явление палочек в мокроте – активности процесса в любое время после завершения курса лечения. Рост рецидивов чаще всего связан с ростом удельного веса деструктивных форм туберкулеза среди заболевших, учащением случаев первичной и вторичной устойчивости МТБ к химиотера- пии, высоким удельным весом сопутствующей патологии, вынужденными перерывами из-за побочного действия препаратов или непереносимости ПТП больным.
Мы изучили характер и особенности рецидивов туберкулеза за 2009 – 2011 гг. За 3 года зарегистри- ровано 107 случаев рецидива туберкулеза легких, из них 65 случаев с бацилловыделением, что составило 60,7%.
Отмечается некоторое снижение случаев рецидива в Алакольском районе в 2010 году. Больных рецидивом с бактериовыделением выявлено 17, что составило 68%
(2009 – 23 – 48,9%; 2011 – 25 – 71,4%).
Из таблиц видно, что среди больных с рецидивом за- болевания преобладают мужчины – 46 (70,7%), женщи- ны составили 19 (29,2%). Пик повторного заболевания выявлен в возрасте 35-44 лет (33,3%), следовательно, риск повторного заболевания туберкулезом приходится на мужчин трудоспособного возраста – в 3,6 раза выше, чем у женщин.
Обращает на себя внимание социальный состав больных рецидивом заболевания: 65,9% составляют неработающие и домохозяйки – 19,8%, что указывает на развитие рецидивов почти 100% неработающих, которые являются лицами с плохими материально-бытовыми
АНАЛИЗ РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПО АЛАКОЛЬСКОМУ РАЙОНУ АЛМАТИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗА 2009-2011 ГОДЫ
М.Т. ЖЕКСЕМБАЕВА Центральная районная больница, Алакольский район Алматинская область
Э
Таблица 1 Случаи рецидивов туберкулеза за 2009-2011 годы Случаи
туберкулеза 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Рецидив БК+ 23 (48,9%) 17 (68%) 25 (71,4%) Рецидив БК- 24 (51,1%) 8 (32%) 10 (28,6%) Всего 47 (100%) 25 (100%) 35 (100%)
