HYDATID CYST IN THE CERVICAL SPINAL CORD COMPLICATED BY POTENTIALLY LIFE-THREATENING DIFFICULT AIRWAY: A CASE REPORT

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RevBrasAnestesiol.2020;70(5):553---555

RELATOS DE CASO

Cisto hidático na medula cervical complicada por via aérea difícil com potencial risco de vida: relato de caso

Dmitriy Viderman

^a^,^c^,∗

, Aisa Nurpeisov

^b

, Omirzhan Balabayev

^b

, Yermek Urunbayev

^c

, Guilherme de Almeida

^d

e Federico Bilotta

^d

aNazarbayevUniversitySchoolofMedicine(NUSOM),DepartmentofBiomedicalSciences,Astana,Cazaquistão

bNationalNeurosurgeryCenter,DepartmentofAnesthesiologyandCriticalCare,Astana,Cazaquistão

cNationalNeurosurgeryCenter,DepartmentofSpinalNeurosurgery,Astana,Cazaquistão

dUniversityLaSapienza,DepartmentofAnaesthesiaandIntensiveCare,Roma,Itália

Recebidoem6dejulhode2019;aceitoem1deagostode2020 DisponívelnaInternetem11desetembrode2020

PALAVRAS-CHAVE Manuseiodasvias aéreas;

Intubac¸ão intratraqueal;

Obstruc¸ãodasvias respiratórias;

Equinococose

Resumo Ocistohidático naregião cervicaléuma condiçãoextremamenterara quepode criar desafios paraosanestesiologistas. Oreconhecimentooportuno dasviasaéreasdifíceis eapreparaçãodoplanodemanejosãocruciaisparaevitarcomplicaçõescomriscodevida, comodanoscerebraishipóxicos.Descrevemosumcasodedifícilcontroledasviasaéreasem um pacientecomcistohidáticocervicalmaciço.Utilizamos sedaçãocomcetamina-propofol embaixadoseespraydelidocaínaparaanestesialocalorofaríngea.Relaxantesmuscularesnão foramutilizadosearespiraçãoespontâneafoimantidaduranteaintubação.Oreconhecimento, aavaliaçãoeoplanejamentoperioperatóriosãoessenciaisparaomanejodifícildasviasaéreas empacientescomcistohidáticocervical.

KEYWORDS Airwaymanagement;

Intratracheal intubation;

Airwayobstruction;

Cysticechinococcosis

Hydatidcystinthecervicalspinalcordcomplicatedbypotentiallylife-threatening difﬁcultairway:acasereport

Abstract Hydatidcystinthecervicalregionisanextremelyrare conditionthatcancreate challengesforanesthesiologists.Timelyrecognitionofdifﬁcultairwayandpreparingthemana- gementplaniscrucialtoavoidlife-threateningcomplicationssuchashypoxicbraindamage.We describeacaseofdifﬁcultairwaymanagementinapatientwithmassivecervicalhydatidcyst.

We usedalow-doseketamine-propofolsedationandlidocainesprayfor localoropharyngeal anesthesia. Muscular relaxants were not used, and spontaneous breathing was maintained

∗Autorparacorrespondência.

E-mail:[email protected](D.Viderman).

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2020.08.004

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554 D.Vidermanetal.

duringintubation.Recognition,assessment,andperioperativeplanningareessentialfordifﬁ- cultairwaymanagementinpatientswithcervicalhydatidcyst.

Introduc ¸ão

AdoençahidáticaéumainfecçãocausadapeloEchinococcus granulosus,queéprevalenteprincipalmentenaAméricado Sul,SuldaÁsiaOriental,NovaZelândia, AustráliaeMédio Oriente.¹ Cistos hidáticos na medula ocorrem em 1% de todosos casos e são maisfrequentemente localizados na porção dorsal.² Nos estágios iniciais, a doença hidática é geralmenteassintomáticaeodiagnósticodefinitivoéreal- izadopormétodosdeimagem,taiscomoultrassonografia, TomografiaComputadorizada (TC),Ressonância Magnética (RM) e imunodiagnóstico.³ A localização cervical do cisto hidáticopodeserumdesafioparaneurocirurgiõeseaneste- siologistas.Omanejoinadequadodasviasaéreaspodelevar aconsequênciasperigosas,potencialmenteletais.Orecon- hecimento oportuno de vias aéreas difíceis e preparo do planodemanejosãocruciaisparaevitarcomplicaçõescom riscodevida,comolesãocerebralhipóxicaeóbito.Oobje- tivodesterelatodecasoéapresentarnossospontosdevista emrelaçãoao manejode umpaciente com cistohidático gigantenamedulacervicalcomobstruçãodasviasaéreas, pelaperspectivadaanestesiologia.

Relato de caso

Umpaciente dosexomasculino com25 anosde idadefoi admitidoao departamentodeneurocirurgia demedula do NationalNeurosurgeryCenter,com históriarecorrentede cistohidáticonaregiãocervical.Haviasidointernadopre- viamenteem nosso hospitaltrês anos antespara retirada decisto hidático nonível deC3-C4-C5, ressecção decor- posvertebraisdeC3-C4-C5eespondilodeseC2-C6.Adoença recorreuem umperíododetrês anose levou aobstrução gravedas viasaéreas. Naadmissão,a RM mostroucresci- mentoprogressivodocistohidáticonaregiãocervicalcom crescimento para a região paravertebral, compressão da medula,mielomalácianoníveldeC3-C4(fig.1).

No exame pré-anestésico de rotina, não conseguiu a extensãodopescoçodevidoàespondilodeseeclassificação deMallampati modificadagrau IV. A faringeestava quase completamente obstruída pela parede faríngea posterior pelo crescimento do cisto hidático. O paciente estava ligeiramente agitado, mais provavelmente em função da leve hipóxia e hipercapnia. O SpO2 era 89%−92%−94% e pO2, 81mmHg; enquanto recebia 3 litros de oxigênio por minutoviacânulanasal,opCO2semantevea48mm.Hg,a pressãoarterialnãoinvasivaa140/90mm.Hgepulsode88 batimentosporminuto.Opacientefoiencaminhadocomo emergencialàsaladecirurgia.

Na sala de cirurgia, realizamos monitoramento anestésicopadrão, incluindo monitoramentode saturac¸ão periférica de hemoglobina, pulso, ECG, pressão arterial não invasiva e temperatura. Após cateterizac¸ão de veia

Figura1 CortesagittaldeRMcervicaldecabeçaepescoço mostrandocrescimento progressivodecistohidático(flecha), compressãodamedulacervical,esôfagoeviasaéreas(traqueia, laringe,faringe).

periféricacomcânulaintravenosa18G,começamosinfusão de soro fisiológico padrão. Com a previsão de intubação difícil,convidamosumendoscopistaetrouxemosocarrinho e material de via aérea difícil para estabelecimento da via cirúrgica. Não conseguimos realizar a endoscopia pré-operatória devias aéreas (como métodoavançadode avaliação de vias aéreas) porque foi impossível passar o endoscópio pelas áreas comprimidas dafaringe, laringee traqueia. Como o paciente estava agitado e não inteira- mente cooperante, nãoconsideramos intubação acordada sob bloqueio regional e decidimos realizar intubação traquealsobsedaçãomínimaamoderadaeanestesiatópica daorofaríngeemrespiraçãoespontânea.

Usamosaseguintetécnicadeintubação:pré-oxigenação conscientecom100%deoxigêniopor6minutos,seguidapor sedaçãomínima,que incluiuadministraçãointravenosade 0,5mg.kg^-1 depropofolparasedação edosesub-hipnótica decetamina(0,7mg.kg^-1)paraanalgesia,lidocaínaspraya 10%paraanestesiatópicadaorofaringe,sembloqueadores musculares;arespiraçãoespontâneafoiconservada.Antes dalaringoscopia,usou-se lidocaína spraya10% nafaringe para anestesia local da orofaringe. Após laringoscopia direta,obroncoscópiodefibraóticafoiinseridonatraqueia e o tubo endotraqueal foi guiado sob controle visual. O localcorretofoiconfirmadoporvisualizaçãoporfibraótica, etCO2, ausculta bilateral dos pulmões. Este método nos permitiu conservar o oxigênio alto, minimizar o risco de depressãorespiratóriaeencurtarotempodeinduçãopara intubação, enquanto se realizava analgesia adequada. A

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Cistohidáticonamedulacervicalcomviaaéreadifícilepotencialriscodevida 555 saturac¸ãoarterialnãocaiuabaixode90%duranteoperíodo

de indução e intubação.A cirurgia duroutrês horas e foi finalizadacomsucesso.Apósacirurgia,opacientefoitrans- feridoparaaunidadedeRecuperaçãoPós-Anestésica(RPA) eextubadosemintercorrênciasapóscompletarecuperação daanestesia.

Discussão e conclusão

O preparo para via aérea difícil deve incluir equipa- mentoparaomanejodeviasaéreasdifíceis,informandoe incluindoprofissionaisexperientesemmanejodeviaaérea difícil,pré-oxigenaçãocomoxigênioa100%,eadministração deoxigêniodurantemanejodasviasaéreas.⁴Cistoshidáti- coscervicaispodemserreconhecidoscomocausapotencial de via aérea difícil. Como tais pacientes podem chegar com obstrução de vias aéreas, pode ser impossível usar algumas opções de manejo de via aérea difícil, como a máscaralaríngea.A estratégiapara via aérea difícildeve ser planejada antes. A escolha de hipnóticos, sua dose e a profundidade da sedação podem ter um papel crucial e até espelhar umerro mínimo que pode levar a conse- quênciastrágicas.Nossopacienteapresentavaváriosfatores derisco paravia aérea difícil.Primeiro,foiinternado em estágioavançadode doença,com estreitamento graveda faringe, laringe e traqueia que levou a dificuldades na respiração. Poderia resultar em insuficência respiratória gravemesmo se tivessesido internado vários diasdepois.

Segundo,comohaviasidosubmetidoaespondilodesecervi- calrecentemente,nãohaviaflexãoouextensãodopescoço, causandodificuldadesadicionaisnomanejodasviasaéreas.

Antes da cirurgia, o paciente ficou agitado e foi díficil manter sua cooperação, portanto, não usamos anestesia regional para intubação acordada. Decidimos realizar intubação comrespiração espontânea.Fracionamos lenta- menteumacombinaçãodedosesubhipnóticadecetamina (0,7mg.kg^-1)epropofol(0,5mg.kg^-1).Osprayingmaciçoda áreaorofaríngeacomlidocaínapareceupropiciaranestesia tópicasuplementar.Opacientefoisedadoadequadamente, e a respiração espontânea, conservada. Uma alternativa para dose baixa de cetamina e propofol poderia ser dexmedetomedina,quetemsidousadapara‘‘induçãocon- sciente’’ embora só haja poucos casos publicados até o presente.⁵

Emboraométodoqueusamostenhasidobemsucedido, os seguintes métodos também poderiam ser considerados

nessasituação:1)Sedaçãoconscientecomdexmedetome- dina+anestesia regionaleanestesia tópicadaorofaringe comspraydelidocaína seguido deintubação orotraqueal;

2) Estabelecimento de via aérea cirúrgica sob anestesia regionalcomauxíliodocirurgiãootorrino.Entretanto,como aanatomiacervicaldonossopacienteeradistorcida(dev- idoaocistohidático),aviaaéreacirúrgicatambémpoderia serdifícildeestabelecer.Emboranãopossamosdepender doresultadodeumúnico caso,acreditamosquepossaser útilparaapráticadosanestesiologistas.

Concluindo,estecasoenfatizaomanejodeviaaéreadifí- cilemumpacientecomcisto hidáticonamedulacervical.

Cistohidáticonamedulacervicalpodelevaracomplicações comameaçaàvida,eamaistemidaéaobstruçãocausando via aérea difícil. O reconhecimento, avaliação e planeja- mentopré-operatório domanejo devias aéreas difíceis é essencialparaotratamentocirúrgicodocistohidáticocer- vical.

Conﬂitos de interesse

D. Viderman, A. Nurpeisov, O. Balabayev, Y. Urumbayev, G.de Almeida, F.Bilotta declaram nãopossuir interesses conflitantes.Este artigo não contém nenhum estudo com participanteshumanosouanimaisrealizadopor quaisquer dosautores.Foiobtidoconsentimentoinformadoporescrito do responsável pelo paciente para as imagens ou outras informaçõesdomanuscritoqueidentificampacientespara apublicaçãodesterelatodecaso.

Referências

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