N E W S
O F T H E N A T IO N A L A C A D E M Y O F S C IE N C E S O F T H E R E P U B L IC O F K A Z A K H S T A N S E R I E S O F B I O L O G I C A L A N D M E D I C A L
IS S N 2 2 2 4 -5 3 0 8
V o lu m e 3, N u m b e r 321 (2 0 1 7 ), 22 - 38
UDC 616.728.2-089.28 : 616.72-002
N . B a tp e n o v , K . O s p a n o v , G . J a x y b e k o v a
Research institute o f traumatology and orthopedics, Astana, Kazakhstan.
E-mail: ospanov.niito@ mail.ru
ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT
IN DEFORMING ARTHROSIS OF THE HIP JOINT
A b stract. The article presents literature data on the incidence o f deforming arthrosis o f the hip joint, including K azakhstan population. There are also data for requirement o f endoprosthesis replacem ent o f large joints per year.
The article shows the scientific and clinical activity o f the Scientific-Research Institute o f Traumatology and Orthopedics on the introduction o f hip replacem ent technology in the republic.
It is noted that the implementation o f high-tech surgical interventions should be systematic; operative inter
ventions on the hip jo in t should be perform ed in institutions that have qualified experienced specialists and full technical support.
The Institute has developed computerized patient registration program, the patients who need the hip arthro
plasty, the registration system was created on the basis o f the “StatEndo” program.
K ey w ords: degenerative-dystrophic damage o f the joints, highly specialized medical care, osteoarthritis, endoprosthesis replacement o f the hip joint, requirement o f endoprosthesis replacement o f large joints.
In th e "K a zak h sta n -2 0 5 0 " S trate g y - N e w p o litic a l co u rse o f th e su ccessfu l state" th e P re sid e n t N u r
su lta n N a z a rb a y e v n a m e d th e d e v e lo p m e n t o f in n o v ativ e rese a rc h an d tra n s fe r o f te c h n o lo g ie s am o n g the m a in d ire c tio n s o f th e co u n try 's stra teg ic d e v elo p m e n t.
Im p ro v in g th e h e a lth o f c itiz e n s o f K a z a k h sta n to e n su re th e su stain ab le so cio -d e m o g ra p h ic d e v e lo p m e n t o f th e c o u n try is th e g o a l o f th e "S alam atty K a z ak h stan " State p ro g ra m fo r h e a lth c a re d e v e lo p m e n t o f th e R e p u b lic o f K a z a k h sta n fo r 2 0 1 1 -2 0 1 5 . O ne o f th e p rio ritie s o f th e State p ro g ra m is to p ro v id e the p o p u la tio n o f th e re p u b lic w ith h ig h ly sp e c ia liz e d m e d ic a l care, w h ic h sh o u ld u se u n iq u e te c h n o lo g ie s, be c lin ic a lly a n d e c o n o m ic a lly e ffectiv e, so c ia lly o rien ted .
T he p ro b le m o f retu rn in g to a n activ e life o f p a tie n ts w ith sev ere fo rm o f a h ip jo in t p a th o lo g y o f d iffe re n t e tio lo g ie s h as b e e n a n d re m ain s an u rg e n t h e a lth c a re p ro b le m [1-3]. In te rm s o f th e fre q u e n c y o f th e le sio n , th e h ip jo in t ran k s th e first a m o n g th e larg e jo in ts , w h ic h a c co u n ts fo r 1 to 8 .1 % o f th e to ta l o rth o p e d ic p a th o lo g y [4]. A c c o rd in g to e x p e rt e stim ates, fro m 1990 to 2 0 2 0 , th e n u m b e r o f p a tie n ts w ith o ste o a rth ritis w ill d o u b le [5]. It sh o u ld b e n o te d th a t d e g e n e ra tiv e-d y stro p h ic p a th o lo g y o f th e jo in ts affe cts n o t o n ly e ld e rly an d senile p eo p le, jo in t d ise a se s lo o k "y o u n g er", th e y are re g iste re d in 0 .1 % u n d e r th e age o f 19, 0 .2 % are - y o u n g e r th a n 29 y e a rs o ld , 3 .5 % - u p to 39, a n d in p a tie n ts o ld e r th a n 50 y ears old, th e ir n u m b e r in c re a se s d ra m a tic a lly [6-8].
T he p a tie n ts' e x it to d isa b ility w ith h ip jo in t d a m ag e is th re e tim e s h ig h e r th a n w ith k n ee jo in t in ju ry an d se v en tim e s m o re th a n in p a tie n ts w ith an k le jo in t p a th o lo g y [9]. W id e sp re a d , e a rly m a n ife sta tio n and p ro g re ssin g co u rse o f h ip jo in t p a th o lo g y re d u ces w o rk c a p acity , co m p lic a te s fa m ily re la tio n sh ip s, b reak s d o w n th e w h o le life stru c tu re o f th e p atie n t, to u c h in g n o t o n ly m e d ic a l b u t also so cial asp ects o f so c iety [10].
T he e ffe c t o f o rg a n -sa v in g o p e ra tio n s in th e h ip jo in t p a th o lo g y is u n sta b le an d so m etim e s u n p re d ictab le , it w o rse n s th e q u a lity o f life o f p a tien ts. C o n firm a tio n is th e in c re a sin g rates o f d isa b ility afte r th e c o rre c tio n o f o ste o to m ie s fro m 2 6 % to 58% , d e c o m p re ssio n fro m 2 9 % to 54% , arth ro d e sis fro m 2 0 %
to 7 5 % [11, 12]. In re c e n t y e a rs, m a n y rese a rc h ers in v o lv e d in th e p ro b le m o f re sto rin g th e fu n c tio n o f th e hip jo in t, p re fe r en d o p ro sth e sis [13-18].
C u rren tly , th e e n d o p ro sth e sis is on e o f th e m o s t co m m o n o p e ra tio n s in th e p a th o lo g y o f th e h ip jo in t in th e w o rld [1]. A n n u a lly , m o re th a n 1 4 0 0 000 - 1 500 000 h ip a rth ro p la sty are p e rfo rm e d in th e w o rld [3,4]. H o w e v e r, in o ffic ia l sta tistic a l rep o rts, d a ta o n n atu re, q u a lita tiv e a n d q u a n tita tiv e c h a n g e s in th e stru ctu re o f th is p a th o lo g y are n o t in c lu d ed , so th e re is n o p o ssib ility to o b ta in in fo rm a tio n o n th e ir p re v a len ce an d d y n am ics. In o ffic ial statistica l rep o rts, th e h ip p a th o lo g y re m a in s in th e g ro u p o f d isease s o f the m u sc u lo sk e le ta l sy stem an d co n n e c tiv e tissu e [19]. Э то с в я зан н о с о с о б е н н о с т я м и М К Б X п е р е с м о т р а [20]. Jo in t d ise a se s are d iv id e d in to th re e classes: II - n e o p la sm s, X III - d isease s o f th e m u sc u lo sk e le ta l sy stem an d c o n n e c tiv e tissu e , an d X V II - c o n g e n ita l a n o m alies. O n ly in th e X III c lass, co x a rth ro sis is c o n cretized . T h e re fo re, th e d y n a m ic s an d in cid en ce o f co x a rth ro sis in a d u lts c a n o n ly be tra c e d in d irectly b y c o m p a rin g th e re p o rtin g d a ta o n th e in cid e n ce o f rh e u m a to id a rth ritis, o th e r p o ly a rth ra lg ia s, o s te o a rth ritis an d re la ted d iso rd ers. T he a b sen ce o f su ch in fo rm a tio n d o es n o t allo w fo r lo n g -te rm p la n n in g in th e re h a b ilita tio n o f p a tien ts, d ete rm in e th e n e e d fo r e n d o p ro sth e tic care c en ters, id e n tify th e n u m b e r o f p a tie n ts w h o n e e d e n d o p ro sth e sis, an d ca lcu late th e n e e d fo r e n d o p ro sth e se s fo r a p a rtic u la r re g io n an d th e re p u b lic as a w h o le. T he scie n tific ju s tific a tio n fo r th e so lu tio n o f th e se issu es is o f g re a t m e d ical im p o rtan ce. W ith th e in crease in th e n u m b e r o f o p e ra te d p a tie n ts an d th e a c c u m u la tio n o f lo n g -term re su lts o f en d o p ro sth e sis, it b e c o m e s n e c e ssa ry to stu d y an d c o m p a re fu n c tio n a l o u tc o m e s w ith th e a im o f im p ro v in g th e q u a lity o f tre a tm e n t [21, 22].
R e cen tly , in o u r c o u n try , in te re st h as in c re a se d in a rth ro p la sty o f jo in ts in v a rio u s reg io n s, fo re ig n im p la n ts h a v e a p p e a re d in th e a rsen a l [23, 24]. U n fo rtu n a te ly , c o m p lic a te d o p e ra tio n s th a t re q u ire a th o u g h tfu l a ttitu d e o f a d o c to r are c o n sid e re d b y o rth o p e d ists in a sim p lifie d m a n n e r, p e rfo rm e d b y su r
g e o n s w ith o u t d ue re sp o n sib ility . T he a b sen ce o f th e h ig h ly sp e c ia liz e d te c h n o lo g ic a l re h a b ilita tio n c en ters, th e u n ifie d p a tie n t d ata b a se s, u n ifie d ap p ro a c h e s to th e a sse ssm e n t sy stem , th e risk o f th ro m b o e m b o lic co m p lic a tio n s, th e c o m p le x ity o f p o sto p e ra tiv e re c o v e ry te c h n iq u e s in d icate th e n e e d fo r re se a rc h in th is directio n .
W o rld w id e , th e re are m o re th a n 60 m a n u fa c tu rers o f th e se p ro d u c ts, a p o w e rfu l in d u stry o f e n d o p ro sth e se s an d to o ls fo r th e ir in sta lla tio n h as b e e n created . T h u s, P. S o d erm an [25] e stim a te d , th a t a t the en d o f th e X X c e n tu ry , th e m e d ic a l p ro d u c ts m a rk e t o ffe re d m o re th a n 300 d iffe re n t h ip jo in t e n d o p ro s
th eses.
C u rren tly , th e d e sig n o f e n d o sy ste m is aim ed a t im p ro v in g th e e x istin g sy stem s a n d im p la n ts in form , p rin c ip le o f fix a tio n an d q u ality ; o n th e u se in th e p ro d u c tio n o f im p lan ts o f th e n e w e s t m a te ria ls and te c h n o lo g ie s, th e u se o f sp e cia l c o m p u te r p ro g ram s. H o w e v e r, desp ite th e c o n sta n t im p ro v e m e n t o f the d esig n s a n d te c h n iq u e s o f th e ir im p la n ta tio n , th e fu n c tio n a l o u tc o m e s o f e n d o p ro sth e sis do n o t alw ay s satisfy th e p a tie n t a n d th e su rg eo n . In a d d itio n , b y th e tim e o f su rg ery , th e p a tie n t h a s a lo n g -te rm c o m p le x o f m u sc u lo sk e le ta l p a th o lo g y . T he situ a tio n is co m p lic a te d b y th e fa c t th a t e n d o p ro sth e se s in th e ir m a in m a ss are cre a te d n o t in d iv id u a lly , b u t as a u n iv e rsa l serial p ro d u ct.
P a tien ts su fferin g fro m h ip jo in t d isea se m a y n o t alw a y s receiv e tim e ly , h ig h ly sp e c ia liz e d m e d ical care, e sp e c ia lly in rem o te re g io n s o f th e co u n try . In re g io n al m e d ic a l in stitu tio n s, th e re are o ften no d ep a rtm e n ts fo r e n d o p ro sth e sis to h e lp p a tie n ts w ith th e h ip jo in t d isease. In th e b ra n c h e s o f a w id e p ro file (tra u m a to lo g y a n d o rth o p e d ic s) th e lev el o f te c h n ic a l e q u ip m e n t an d th e d eg ree o f sp ecialists' q u a lific a tio n re m a in in su ffic ien t.
A t th e II C o n g ress o f th e E u ro p e a n F e d e ra tio n o f N a tio n a l A sso c ia tio n s o f O rth o p ed ists an d T ra u m ato lo g ists, it w a s e m p h a siz e d th a t a rth ro p la sty o f jo in ts h a d lo n g ago g o n e fro m th e c a te g o ry o f u n iq u e o p e ra tio n s into th e c a te g o ry o f u su a l su rg ical in te rv e n tio n s. A n d its w id e in tro d u c tio n to c lin ical p ractice is e x p la in e d n o t o n ly b y th e g ro w th o f d ise ases an d jo in t in ju rie s, b u t also b y th e d e v e lo p m e n t o f n e w h ig h tec h n o lo g ie s, th e ac h ie v e m e n ts o f te c h n o lo g y , c h e m istry , b io m e c h a n ic s, cre a tin g c o n d itio n s fo r the p ro d u c tio n o f m o re an d m o re p e rfe c t d esig n s.
T h ro u g h o u t th e w o rld , th e n e e d fo r p ro sth e tic s is o f som e in terest, as re fle c ted in th e literatu re d a ta (T ab le 1). N o w in th e U S , th e n e e d fo r h ip re p la c e m e n t is estim a te d a t 565 p e r m illio n in h a b ita n ts, in the U K - 4 2 .4 p e r 100,000 ad u lts, in R u ssia - 100 o r 100-200 p e r 100,000, in S w ed en - 2 0 0 fo r th e sam e n u m b e r o f in h ab itan ts. P e rh a p s so m e o f th e in d ic a to rs in clu d e b o th to ta l an d sin g le -p o le e n d o p ro sth e sis in frac tu res o f th e p ro x im a l fe m u r an d th e ir c o n se q u e n c e s in e ld e rly an d senile in d iv id u als. B u t e v e n in th is
Table 1 - Number of operations for endoprosthesis of large joints in different countries
Country Population number (mil.) Operation number (thous.) Operation number per 1000 persons
The USA 291 420 1.4
Germany 82 190 2.2
Austria and Switzerland 15 32 2.1
France 59 100 1.7
England 60 90 1.5
Italy 58 70 1.2
Japan 127 55 0.4
Denmark 5,5 40 7.3
Russia 142 41 0.3
case, a tte n tio n is d ra w n to th e d iffe re n c e in th e c a lc u la tio n o f th e n e e d fo r en d o p ro sth e sis o f th e h ip jo in t, w h ic h is e x p la in e d b y th e la c k o f a sin g le m eth o d o lo g ic a l ap p ro ach . H u ste d e t al. (1 9 9 6 ) state th a t in p a tie n ts w ith p rim a ry co x a rth ro sis th e n e e d fo r h ip re p la c e m e n t is 15 tim e s h ig h e r th a n a m o n g th e p o p u la tio n in g e n e ra l, fro m 1/3 to 1/2 p a tie n ts w ith d e g e n e ra tiv e-d y stro p h ic le sio n s (D D L ) o f th e h ip jo in t req u ire b ila te ra l in terv en tio n .
In e c o n o m ic a lly d e v e lo p e d co u n trie s, fo r e v e ry 1000 ad u lts, one p e rso n w ith an artific ia l jo in t c a n be fo u n d . ta k in g th e se d a ta as a b a sis a n d a u to m a tic a lly tra n sfe rrin g to o u r c o u n try is c o n sid e re d erro n eo u s.
A fte r all, w e are ta lk in g a b o u t e c o n o m ic a lly d e v e lo p e d c o u n tries, w h e re p a tie n ts h av e b e e n sa n itiz e d n o t fo r one d ec ad e, b e sid e s all th e larg e jo in ts o f a p e rso n are m ean t. It sh o u ld be ta k e n in to a c c o u n t th a t K a z a k h sta n is an en d e m ic a re a fo r h ip d y sp la sia , so th e real p ic tu re is p ro b a b ly h ig h e r th a n th e ex p e c te d e m p irical an d su b je ctiv e c a lc u la tio n s (T ab le 2).
Table 2 - Morbidity of the population of Kazakhstan with coxarthrosis in 2007-2015. (Per 100 thousand of the population)
Region 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Republic of Kazakhstan 15,1 15,7 16,1 20,3 22,3 23,8 26,7 21,0 34,0
Akmola 22,1 19,9 27,6 26,7 53,9 52,6 49,7 50,9 55,1
Aktobe 5,6 7,8 7,3 7,4 7,5 7,0 8,2 9,9 29,0
Almaty 10,2 8,3 13,9 9,6 7,9 7,6 8,4 8,0 9,7
Atyrau 7,6 8,1 8,5 7,6 13,4 18,6 14,1 10,1 15,3
East-Kazakhstan 16,0 14,7 16,4 32,8 30,2 23,0 24,5 6,1 24,9
Zhambyl 17,2 30,0 12,1 10,7 6,2 21,8 26,9 23,1 29,9
W est-Kazakhstan 13,2 8,8 10,0 6,9 10,8 7,2 8,7 7,2 6,2
Karaganda 13,0 14,1 13,8 19,3 19,4 23,3 25,0 26,6 15,9
Kostanay 11,9 12,2 19,0 30,0 39,6 28,4 39,2 34,8 27,1
Kyzylorda 8,6 5,7 10,1 13,2 12,2 10,4 11,0 7,9 46,0
Mangy stau 41,9 42,3 43,1 23,2 50,1 36,6 39,0 23,6 26,9
Pavlodar 14,4 14,2 19,2 18,8 17,9 19,5 21,0 24,8 32,0
North-Kazakhstan 7,1 21,8 25,5 31,5 26,9 39,7 33,8 29,3 47,1
South-Kazakhstan 17,0 14,0 5,7 15,8 12,7 13,3 13,6 8,3 54,1
Almaty city 24,7 26,3 27,7 40,7 34,5 53,4 137,5 89,4 55,5
Astana city 12,7 12,2 25,7 28,5 52,5 46,2 25,4 23,8 45,1
In K a z a k h sta n , since 20 0 2 , th e re g istra tio n o f p a tie n ts fo r en d o p ro sth e sis o f larg e jo in ts is carrie d o u t in S R IT O , w h e re th e c a lc u la tio n o f th e n e e d fo r e n d o p ro sth e se s o f larg e jo in ts w a s c a rrie d out, a c co rd in g to th e m e th o d d e v e lo p e d b y R u sS R IT O n /a V re d e n , St. P ete rsb u rg (table 3).
Table 3 - Dynamics of patient registration for hip arthroplasty from 2002-2016. (SRITO data)
Years 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Number of patients regis
tered for hip arthroplasty 25 86 235 207 308 402 491 703 788 741 779 727 1207 1197 1219
T he p o p u la tio n o f th e R e p u b lic o f K a z a k h sta n o v e r 15 y e a rs o ld is 12 654 878 p eo p le. T h e s ta n d a rd iz e d in c id e n c e rate o f larg e jo in ts in th e R K is 355 p e r 10 000 a d u lts, w h ic h in ab so lu te te rm s is 428 275 p eo p le.
O f th e se , 15% o r 6 4 2 4 0 p e o p le n e e d e n d o p ro sth esis. A n a ly sis o f statistical d a ta sh o w ed that:
- 2 5 % o f p e o p le in n e e d o f e n d o p ro sth e tic s o f larg e jo in ts h av e ab so lu te c o n tra in d ic a tio n s to su rg ery ; - 4 % are p e rso n s u n d e r 30 y e a rs o ld w h o are a d v ise d to u se o th e r m e th o d s o f tre a tm e n t;
- in 2 0 % th e p ro b a b ility o f c o rre c tio n o f so m atic p a th o lo g y is d o u b tfu l;
- 6 % o f p a tie n ts refu se o p eratio n s.
T hus, in th e R K the prelim inary n eed fo r endoprosthesis is reduced b y 55% and is 28908 people o r 6.75%
o f th e to ta l in cid en c e o f larg e jo in ts (th is fig u re is tre a te d as an in d e x o f se le c tio n fo r e n d o p ro sth esis).
O f th e 2 8 ,9 0 8 p a tie n ts th e re are in n e e d of:
15000 - in h ip a rth ro p lasty ;
9 5 3 6 - in th e en d o p ro sth e sis o f k n ee jo in ts ; 2 2 8 6 - in a rth ro p la sty o f an k le jo in ts ;
1220 - in th e en d o p ro sth e sis o f th e sh o u ld e r jo in ts ; 866 - in th e en d o p ro sth e sis o f e lb o w jo in ts.
P ro c e e d in g fro m th e fa c t th a t in 2 5 % th e re is a b ila te ra l d e fe a t o f larg e jo in ts , p rim a rily o f th e h ip an d k n ee jo in ts , th e to ta l n e e d fo r e n d o p ro sth e se s a t th e m o m e n t is:
- h ip jo in ts - 18 000 e n d o p ro sth e se s;
- k n ee jo in ts - 12 000 e n d o p ro sth eses;
- an k le jo in ts - 30 0 0 e n d o p ro sth eses;
- sh o u ld e r jo in ts - 1700 e n d o p ro sth eses;
- e lb o w jo in ts - 1200 e n d o p ro sth eses.
In a d d itio n , b a se d o n th e ex istin g in c id en ce o f larg e jo in ts , it is in te n d e d an a n n u a l in cre ase in th e n u m b e r o f p e o p le in n e e d o f en d o p ro sth e sis o n 348 w ith h ip jo in ts , 2 3 2 - k n ee, 580 - a n k le, 2 9 0 - h u m eral, 2 9 0 - elbow .
T o en su re th e n e e d s o f th e p o p u la tio n fo r en d o p ro sth e sis an d to elim in a te th e q u eu e , it is n e c e ssa ry to p e rfo rm 30 en d o p ro sth e sis th ro u g h o u t th e re p u b lic e v e ry d ay fo r five y ears.
M o d e rn e n d o p ro sth e se s b e g a n to b e in tro d u c e d in K a z a k h sta n since th e m id -1 9 9 0 s. H o w e v e r, th is d ire c tio n w a s p u rp o se fu lly d e v e lo p e d o n ly in 2001 w ith th e o p e n in g in A s ta n a o f th e sc ie n tific rese a rc h in stitu te o f tra u m a to lo g y an d o rth o p ed ic s. In c o n n e c tio n w ith th e in crease in th e n u m b e r o f p a tie n ts in n e e d o f th is ty p e o f care, since 20 0 9 tw o d ep a rtm e n ts o f e n d o p ro sth e sis h av e b e e n fu n c tio n in g a t th e In stitu te, since 2 0 1 4 - th re e d ep a rtm e n ts fo r 75 b ed s, an d since 2 0 1 4 - th e o n ly b ra n c h o f th e c o n se q u e n c e s o f en d o p ro sth e sis o f larg e jo in ts in th e rep u b lic. O n th e b a sis o f S R IT O , th e R e p u b lic a n C e n te r fo r en d o p ro sth e sis o f larg e jo in ts w as o p en ed .
U n d e r th e g u id a n c e o f th e d ire c to r o f S R IT O , th e c h ie f tra u m a to lo g ist-o rth o p a e d ist o f th e M in istry o f H ea lth c a re o f th e R K , p ro fe sso r B a tp e n o v N .D ., a g re a t d eal o f o rg a n iz a tio n a l, m e th o d o lo g ic a l, c o n su l
ta tiv e a n d cu ra to ria l w o rk w as c a rrie d o u t to in tro d u c e in n o v a tiv e te c h n o lo g ie s fo r h ip re p la c e m e n t in th e re g io n s o f K a z a k h sta n , a n d to e sta b lish a n e tw o rk o f c e n te rs fo r th e re p la c e m e n t o f larg e jo in ts , m a in ly th e h ip jo in t. A n n u a lly , m a ste r cla sse s are c o n d u c te d w ith th e in v o lv e m e n t o f sp ecialists fro m b o th S R IT O an d scien tists fro m n e a r an d fa r ab ro ad . T he ab o v e m e a su re s w e re a sig n ific a n t c o n trib u tio n to the im p ro v e m e n t o f h ig h ly sp e c ialize d m e d ic a l care fo r p a tie n ts w ith se v ere h ip jo in t lesions.
T o d ate, m o re th a n 30 m o d e ls o f th e h ip jo in t e n d o p ro sth e se s o f th e w o rld 's b e s t m a n u fa c tu rers hav e b e e n te ste d an d in tro d u c e d in S R IT O , m o re th a n 6500 e n d o p ro sth e se s o f larg e jo in ts h av e b e e n in stalled . A lo n g w ith th e k n o w n m o d els o f en d o p ro sth eses, a n ew m o d el has b een su ccessfu lly ap p lied fo r a cem ent- less fix in g o f "K a zS R IT O ", N . B a tp e n o v m o d el, th e relea se o f w h ic h is c a rrie d o u t in G e rm a n y w ith th e p a rtic ip a tio n o f K -Im p la n t co m p an y . T he te a m o f scien tists im p ro v e d th e c o m p o n e n ts o f th e h ip im p lan t, co rre sp o n d in g to th e b e s t w o rld a n a lo g u es, th e te c h n o lo g y o f th e ir im p la n ta tio n w as d e v e lo p e d (fig u re 1).
Figure 1 - Endoprosthesis of the hip joint of KazSRITO, N. Batpenov model
A n e w h ip jo in t en d o p ro sth e sis h as b e e n e sta b lish e d fo r m o re th a n 1700 p a tie n ts su fferin g from o steo arth ritis.
E n d o p ro sth e sis o f "K azS R IT O " w a s re c o g n iz e d as th e in v e n tio n o f 2 0 1 2 a t th e "S h ap ag at" R e p u b lican c o n te st o f a c h ie v e m e n ts in th e field o f in v e n tio n , it w as in tro d u c e d in th e d ep a rtm e n ts o f o rth o p ed ics o f S R IT O , in th e c e n ters a n d d ep a rtm e n ts o f tra u m a to lo g y an d o rth o p e d ic s in K a ra g a n d a , A lm aty , P e tro p a v lo v sk , a t th e B ish k e k R e se a rc h C e n te r fo r T ra u m a to lo g y an d O rth o p ed ics, a t th e D e p a rtm e n t o f T ra u m a to lo g y a n d O rth o p ed ics o f th e T ajik State M e d ic a l U n iv e rsity , a t th e E n d o su rg e ry C lin ic in D u sh an b e , a t th e clin ic o f th e H a n o v e r U n iv e rsity o f M in d e n , G erm an y .
It sh o u ld be n o te d th a t th e v o lu m e o f te rtia ry care d e liv e ry in 20 1 6 in c re a se d 1.6 tim e s as c o m p ared to 2015 an d a m o u n te d to 2 1 6 2 3 . O v e r th e p a s t 6 y e a rs, th e n u m b e r o f o p e ra tio n s fo r h ip jo in t e n d o p ro s
th e sis in th e c o u n try h as in c re a se d 2.5 tim e s (table 4).
O f th e to ta l n u m b e r o f te rtia ry h e a lth care o p e ra tio n s in 2 0 1 6 , 2 5 % are o p e ra tio n s o n h ip jo in t e n d o p ro sth e sis, 2 5 % - o f k n e e jo in t, 19% - te c h n o lo g ie s o f b lo c k in g o ste o sy n th e sis (B O S ), 16% - arth ro sc o p ic su rg ery , a n d 6 % - o f sp o n d y lo d esis.
T e rtia ry h e a lth care te c h n o lo g ie s in th e sectio n "T ra u m a to lo g y an d O rth o p ed ics" are c a rrie d o u t in th e fo llo w in g c lin ics o f th e rep u b lic: in S R IT O - 2 2 % , in R C T O n /a M a k a z h a n o v o f th e K a ra g a n d a reg io n - 15% , in th e h o sp ita l № 4 o f A lm a ty c ity - 10% , a t th e sam e tim e , 6 6 % o f th e to ta l n u m b e r o f te rtia ry h e a lth care te c h n o lo g ie s im p le m e n te d in A s ta n a w as c o n d u c te d in S R IT O .
T he re v isio n o f th e h ip jo in t w ith fu ll o r p a rtia l re p la c e m e n t o f th e en d o p ro sth e sis m ad e u p alm o st 15% o f th e to ta l n u m b e r o f e n d o p ro sth e sis. It w as n o te d th a t th e in sta b ility o f th e e n d o p ro sth e sis c o m p o n e n ts o c c u rre d on av e rag e in 2.5 to 4 y e a rs, w h e re a s im p la n ta tio n o f an artific ia l jo in t w as e stim a te d fo r a p p ro x im a te ly 15 y ears. T he in sta b ility o f th e en d o p ro sth e sis w as a c o n se q u e n c e o f erro rs a t th e stag es o f p re o p e ra tiv e p la n n in g , d u rin g th e o p e ra tio n an d in th e p o sto p e ra tiv e p erio d .
A ll p a tie n ts u n d e rg o in g e n d o p ro sth e tic su rg e ry sh o u ld b e re g iste re d a n d o b se rv e d to p re v e n t lo n g te rm c o m p lic a tio n s. Im p la n ta tio n o f th e o rg an , d e sig n e d fo r 15-20 y e a rs o f w o rk , re q u ire s sp ecial atte n tio n o n th e p a rt o f all p a rtic ip a n ts in th e h e a lin g p ro cess. A s it is k n o w n , to date, th e o ffic ia l re g istrie s o f a rth ro p la sty o f larg e jo in ts are in th e fo llo w in g countries: C an ad a, A u stra lia , S w ed en , U K , F in lan d , N o rw a y , N e w Z e a la n d , H u n g a ry a n d G erm an y .
T h ere is an u rg e n t n e e d to create a single N a tio n a l R e g iste r o f p a tie n ts w h o h av e u n d e rg o n e p ro s th e tic s, since th e im p la n te d e n d o p ro sth e sis is d e sig n e d f o r m u ltim illio n cy c lic fu n c tio n fo r m a n y y ears.
T h erefo re, e v e ry case o f e n d o p ro sth e sis m u st be stric tly re g iste re d an d an aly zed . T h is w ill p re v e n t the d e v e lo p m e n t o f u n sa tisfa c to ry o u tco m es, fin d o u t a t w h a t stag es o f tre a tm e n t o m issio n s h a v e b e e n c o m m itte d a n d w h a t step s n e e d to be tak en . In o u r p ra c tic e , th e re are m a n y cases o f v io la tio n s o f th e p rin c ip le s o f p rim a ry en d o p ro sth e sis, w h ic h re q u ire re p e a te d c o m p le x a u d it in te rv e n tio n s, w h ic h is asso c ia te d w ith b o th la c k o f co m p e te n c e o f sp ec ialists a n d lack o f th e n e c e ssa ry te c h n ic a l eq u ip m e n t fo r su ch su rg ical in terv en tio n s.
Table 4 - Dynamics of hip joint endoprosthesis in the regions of Kazakhstan in 2011-2016.
Region
Hip joint endoprosthesis (81.51, 81.52, 81.53)
Including
Complete hip joint replacement (81.51)
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2011 2012 2013 2014 2015 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Akmola 40 46 26 48 52 63 40 46 25 48 52 63
Aktobe 11 23 28 20 46 85 11 23 28 20 46 84
Almaty 31 63 175 235 307 31 61 166 233 302
Atyrau 16 15 21 16 32 41 16 15 21 16 32 41
East-Kazakhstan 175 148 117 155 172 285 175 134 115 155 172 269
Zhambyl 81 92 79 90 89 100 66 77 71 81 76 86
West-Kazakhstan 21 49 86 95 108 137 21 48 75 92 108 137
Karaganda 295 555 541 551 511 533 291 542 534 549 507 525
Kostanay 142 178 91 92 162 186 141 151 71 82 149 167
Kyzylorda 5 24 33 30 35 53 5 18 21 21 25 41
Mangystau 21 21 22 26 11 22 20 18 9 7 2 18
Pavlodar 35 45 101 137 110 130 35 45 100 137 102 107
North-Kazakhstan 16 33 32 33 46 73 16 33 32 33 46 73
South-Kazakhstan 82 209 248 245 254 349 80 206 241 235 250 346
Almaty city 704 941 937 1032 1139 1451 679 893 886 1027 1028 1 285
Astana city 516 791 872 1198 1462 1467 473 715 745 1050 1264 1 287
RK 2160 3201 3297 3943 4464 5282 2069 2995 3035 3719 4092 4831 Continuation o f table 4
Region
Including
Partial hip joint replacement (81.52) Revision and replacement of the hip joint (81,53)
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2011 2012 2013 2014 2015 2016
1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Akmola 1
Aktobe 1
Almaty 9 2 5 2
Atyrau
East-Kazakhstan 12 16 2 2
Zhambyl 15 13 8 9 13 14 2
West-Kazakhstan 1 11 3
Karaganda 4 11 6 2 4 8 2 1
Kostanay 1 21 17 10 13 19 6 3
Kyzylorda 6 12 9 10 12
Mangystau 1 3 13 19 9 4
Pavlodar 8 23 1
North-Kazakhstan
South-Kazakhstan 2 2 7 10 4 3 1
Almaty city 17 21 7 3 20 53 8 27 44 2 91 113
Astana city 39 57 81 83 84 95 4 19 46 65 114 85
RK 79 147 162 157 167 253 12 59 100 67 205 198
T he sim ila r situ a tio n w as n o te d in th e 80s o f th e la st ce n tu ry d u rin g th e activ e d e v e lo p m e n t o f e n d o p ro sth e sis in N o rw a y a n d o th e r E u ro p e a n co u n tries. A larg e n u m b e r o f p ro sth e se s w e re in sta lle d b efo re th e n e g a tiv e sid es o f th e u s e d im p la n ts w ere rev ealed . T o a v o id su ch situ atio n s, th e N o rw e g ia n N a tio n a l R e g iste r w as d e v e lo p e d a n d im p le m e n te d , w h ic h p ro v id e d a co n tin u o u s a sse ssm e n t o f th e q u a lity o f the p ro sth e sis a n d u se d im p la n ts fo r its m a x im u m im p ro v e m e n t, an a ly sis o f th e ep id e m io lo g y o f a rth ro p lasty , an d m o n ito rin g o f risk fa c to rs th a t a ffe c t th e fre q u e n c y o f re v isio n in terv en tio n s.
A n a ly sis o f literatu re d a ta [26] sh o w ed th a t fo r th e fo rm a tio n o f an in d e p e n d e n t sp e c ia list in th e field o f en d o p ro sth e sis, it ta k e s a t le a st 3-4 y e a rs, sh o rt-term co u rses do n o t allo w to fo rm th e n e c e ssa ry skills.
P a ssa g e o f tra in in g in larg e o rth o p e d ic c e n ters sh o u ld b e h e ld fo r a lo n g tim e w ith th e p a rtic ip a tio n o f th e stu d e n t in d a ily su rg ical in te rv en tio n s. It is n e c e ssa ry to c o n d u c t c u ra tio n o f n e w ly fo rm e d c e n te rs o f en d o p ro sth e sis, to create a u n ifie d a p p ro a c h to p re o p e ra tiv e p la n n in g , p o sto p e ra tiv e m a n a g e m e n t and re h a b ilita tio n a c ro ss th e co u n try . A c c o rd in g to a m u ltic e n te r stu d y in N o rth A m e ric a , th e critic a l fre q u e n cy o f h ip jo in t re p la c e m e n t fo r th e su rg ic al te a m is 100 o p e ra tio n s p e r y e a r [27]. A c c o rd in g to th e B ritish sp e c ia lists (b a se d o n th e an a ly sis o f 2 8 0 th o u sa n d o p e ra tio n s in th e U K c lin ics), w h e n p e rfo rm in g less th a n 50 o p e ra tio n s p e r y e a r, th e leth a lity in c re a se s b y 2 .5 -6 tim e s, a n d th e n u m b e r o f au d its b y 1.5 tim e s [28]. In 1990-1993 in th e U K , to red u ce th e w a itin g lis t a t a larg e h o sp ita l in E x eter, sm all b a tc h e s o f p a tie n ts w ere se n t to L o n d o n h o sp itals. A fte r 6.5 y ears, 4 4 % o f th e in sta lle d e n d o p ro sth e se s u n d e rw e n t re v isio n , th e in c id e n c e o f d e v e lo p m e n t o f d eep p e rip ro sth e tic in fe c tio n w as 11% , in 7 % o f cases th e p are sis o f th e sc iatic n erv e w a s o b serv e d .
S R IT O h as d e v e lo p e d a c o m p u te r p ro g ra m fo r rec o rd in g p a tie n ts w h o are su b je c t to en d o p ro sth e sis o f th e h ip jo in t. W h e n crea tin g th e re g istra tio n sy stem , w e trie d to m ak e it sim p le in fillin g , b u t a t the sam e tim e m a x im a lly in fo rm ativ e. T h e acc o u n tin g sy stem w as cre a te d o n th e b a sis o f th e "S tatE n d o "
p ro g ra m d e v e lo p e d b y th e s ta ff o f th e S R IT O e n d o p ro sth e tic s d e p a rtm e n t (B a tp e n o v N .D ., M a lik B .K ., T o k im b aev A .K ., O sp an o v K .T. C e rtific a te o f state re g istra tio n o f th e "S tatE n d o " in te lle c tu a l p ro p e rty o b je c t (P ro g ra m f o r c o m p u te rs) N o . 019 d a ted Jan u a ry 25, 2 0 0 8 ) (F ig u re 2) [5].
Figure 2 - Patient registration program after arthroplasty of joints
T he p u rp o se o f th e d e v e lo p e d a u to m a te d sy stem is to o p tim ize th e p ro c e ss o f re c o rd in g an d e x a m i
n in g th e p a tie n t a fte r e n d o p ro sth e sis o f th e h ip jo in t b y im p ro v in g its q u ality , elim in a tin g su b je c tiv ity in e v a lu a tin g th e re su lts a fte r tre a tm e n t. C u rre n tly , th e p ro g ra m h as a d ata b a se o f p a tie n ts tre a te d in th e
d e p a rtm e n t fo r 10 y e a rs fro m 20 0 4 to 20 1 4 . T h e c re a te d re g istra tio n sy stem in th e fu tu re ca n b e a d o p ted as a b asis fo r th e c re a tio n o f a n a tio n a l re g istry o f a rth ro p la sty o f th e h ip jo in t, in th e fo rm a tio n o f w h ic h th e n e e d h as arisen.
T h u s, th e cre a te d p ro g ra m o f reg istra tio n o f arth ro p la sty o f th e h ip jo in t a llo w s to ac c u m u la te in fo r
m a tio n a b o u t all p a tie n ts w h o u n d e rw e n t o p eratio n s. F u n c tio n a lity a llo w s to c o lle c t in fo rm a tio n a b o u t th e p atie n t, to cre ate a ra d io g ra p h b an k , to stu d y th e fu n c tio n a l o u tco m es, ta k in g in to a c c o u n t th e p a tie n t's satisfactio n . T he im p o rta n t p o in t is th e p o ssib ility o f an aly zin g th e su rv iv al o f im p lan ts th ro u g h o u t th e life o f th e p atie n t, stu d y in g th e c a u ses o f u n sa tisfa c to ry o u tco m es. U ltim a te ly , th e se activ itie s are aim e d a t im p ro v in g th e q u a lity o f life o f p a tie n ts w h o h av e u n d e rg o n e h ip jo in t arth ro p la sty .
Im p ro v e m e n t o f m e d ic a l an d sp e c ia liz e d care fo r p a tie n ts w ith d ise a se s a n d in ju rie s o f th e h ip jo in t sh o u ld in clu d e b o th se arc h in g fo r n e w m e th o d s o f tre a tm e n t an d im p ro v in g its o rg an izatio n .
REFERENCES
[1] Abdrahmanov A.Zh. O tehnike jendoprotezirovanija tazobedrennogo sustava / A.Zh. Abdrahmanov, N.B. Orlovskij //
Travmatologija zhsne ortopedija. 2002. N 1. P. 9-11.
[2] Sazonova N.V. Organizacija specializirovannoj ortopedicheskoj pomoshhi bol'nym osteoartrozami tazobedrennogo i kolennogo sustavov: Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk : 14.00.22 / Sazonova Natal'ja Vladimirovna. Kurgan, 2009. 48 p.
[3] Rol' NIITO v razvitii jendoprotezirovanija tazobedrennogo sustava v Kazahstane / N.D. Batpenov [i dr.] // Travmatolo
gija zhsne ortopedija. 2009. N 2. P. 17-18.
[4] Ezhov Ju.I. Operativnoe lechenie bol'nyh s degenerativno- distroficheskimi zabolevanijami tazobedrennogo sustava / Ju.I. Ezhov, K.N. Petrushkov, I.Ju. Ezhov // Travmatologija i ortopedija XXI veka : sb. tez. dokl. VIII s#ezda travmatologov- ortopedov Rossii. Samara, 2006. Vol. 1. P. 512-513.
[5] Berglezov M.A. Osteoartroz (jetiologija, patogenez) / M.A. Berglezov, T.M. Andreeva // Vestnik travmatologii i orto- pedii im. N. N. Priorova. 2006. N 4. P.79-86.
[6] Sinica N.S. Hirurgicheskoe lechenie displasticheskogo koksartroza u detej i podrostkov: Avtoref. dis. ... kand. med.
nauk : 14.00.22 / Sinica Nikolaj Stepanovich. Kemerovo, 2000. 19 p.
[7] Medicinskie i social'nye problemy jendoprotezirovanija sustavov konechnostej / V.P. Moskalev [i dr.]. SPb.: MORSAR AV, 2001. 160 p.
[8] Artem'ev Je.V. Hirurgicheskoe lechenie displasticheskogo koksartroza: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.22 / Artem'ev Jeduard Vladislavovich. SPb., 2001. 14 p.
[9] Prohorenko, V.M. Pervichnoe i revizionnoe jendoprotezirovanie tazobedrennogo sustava / V.M. Prohorenko. Novosi
birsk: AON «Klinika NIITO», 2007. 348 p.
[10] Turepkov S.V. Sovershenstvovanie metodov hirurgicheskogo lechenija displasticheskogo koksartroza: Avtoref.
dis. ... kand. med. nauk: 14.00.22 / Turepkov S.V. Kurgan, 2003. 22 p.
[11] Callaghan, J.J. Results of primary total hip arthroplasty in young patients / J.J. Callaghan // J. Bone Jt. Surg. 1993.
Vol. 75. P. 1728-34.
[12] Zagorodnij N.V. Jendoprotezirovanie pri povrezhdenijah i zabolevanijah tazobedrennogo sustava: Avtoref. dis. ... d- ra. med. nauk : 14.00.22 / Zagorodnij Nikolaj Vasil'evich. M., 1998. 347 p.
[13] Baraneckij A.L. Asepticheskaja nestabil'nost' onkologicheskih jendoprotezov tazobedrennogo i kolennogo sustavov:
Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.22 / Baraneckij Anatolij Leonidovich. M., 2002. 22 p.
[14] Kolesnik A.I. Novye tehnologicheskie reshenija i profilaktika oslozhnenij v jendoprotezirovanii tazobedrennogo sustava: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.22 / Kolesnik Aleksandr Ivanovich. M., 2002. 47 p.
[15] Kakabadze M.G. Perelomy shejki bedra: jendoprotezirovanie v ostrom periode: avtoref. dis. ... kand. med. nauk:
14.00.22 / Kakabadze Malhazi Guramovich. M., 2005. 22 p.
[16] Nazarov A.E. Kliniko-jeksperimental'noe obosnovanie ispol'zovanija implantata «Sfen-C» dlja jendoprotezirovanija tazobedrennogo sustava u bol'nyh osteoporozom: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.22 / Nazarov Aleksandr Evgen'evich.
M., 2005. 14 p.
[17] Frolov A.N. Krovopoterja pri jendoprotezirovanii tazobedrennogo sustava: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.22 / Frolov Anatolij Nikolaevich. SPb., 2006. 24 p.
[18] Jendoprotezirovanie kak naibolee jeffektivnyj metod reabilitacii bol'nyh s ognestrel'nymi povrezhdenijami tazobedrennogo sustava / B.A. Ahmedov [i dr.] // Travmatologija i ortopedija Rossii. 2009. N 3. P. 111-115.
[19] Dzhaksybekova, G.K. Osnovnye pokazateli travmatologo-ortopedicheskoj sluzhby Respubliki Kazahstan v 2004 g. / G.K. Dzhaksybekova. Astana: Namra, 2005. 51 p.
[20] Mezhdunarodnaja statisticheskaja klassifikacija boleznej i problem, svjazannyh so zdorov'em = MKB-10 : v 3-h t. / Vsemir. org. zdravoohranenija. 10-e izd., peresmotr. M.: Medicina, 1995. Vol. 1. 698 p.
[21] Biomehanika posle jendoprotezirovanija tazobedrennogo sustava / G.G. Jepshtejn [i dr.] // Travmatologija i ortopedija Rossii. 1994. N 5. P. 33-39.
[22] Zhonghua chuangshang guke zazhi / Wu li-dong [et al.] // Chin. J. Orthop. Trauma. 2004. Vol. 6, 1. P. 55-58.
[23] Materialy I s#ezda travmatologov-ortopedov Kazahstana «Sovremennye tehnologii diagnostiki, lechenija i reabilitacii v travmatologii i ortopedii» // Travmatologija zhsne ortopedija. 2009. N 2. 496 p.
[24] Nash opyt jendoprotezirovanija tazobedrennyh sustavov / T.Zh. Sultanbaev [i dr.] // Central'no-Aziatskij medicinskij zhurnal. 2009. Vol. XV. Prilozhenie 3. P. 118-119.
[25] Soderman P. Outcome after total hip arthroplasty. Part I : General health evaluation in relation to definition of failure in the Swedish National Total Hip Arthroplasty register / P. Soderman, H. Malchau, P. Herberts // Acta Orthop. Scand. 2000.
Vol. 71. P. 354-359.
[26] Rukovodstvo po jendoprotezirovaniju tazobedrennogo sustava / Pod red. R.M. Tihilova, V.M. Shapovalova. SPb.:
RNIITO im. R. R. Vredena, 2008. 324 p.
[27] Rutkow, I.M. Orthopaedic operations in the United States, 1979 through 1983 / I.M. Rutkow // J. Bone Joint surg.
1986. Vol. 68-A, N 5. P. 716-719.
[28] Morris R.W. Primary total hip replacement: variations in patient management in Oxford I Anglia, Trent, Yorkshire in Northern regions / R.W. Morris // Ann. R. Coll. Surg. End. 2001. Vol. 83, N 3. P. 190-196.
Н . Д . Б а т п е н о в , К . Т . О с п а н о в , Г . К . Д ж а к с ы б е к о в а
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Астана, Казахстан
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ АРТРОЗЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
А н н о тац и я. Представлены литературные данные о заболеваемости деформирую щим артрозом тазо
бедренного сустава, в том числе и населения Казахстана. Представлены данные о потребности в эндопроте
зировании крупных суставов в год. Отражена научно-клиническая деятельность научно-исследовательского института травматологии и ортопедии по внедрению технологии эндопротезирования тазобедренного суста
ва в республике.
Отмечено, что внедрение высокотехнологичных оперативных вмешательств должно носить планомер
ный характер; оперативные вмешательства на тазобедренном суставе должны выполняться в учреждениях, имеющих квалифицированных опытных специалистов и полноценное техническое обеспечение.
В НИИТО разработана компьютерная программа регистрации больных, подлежащих эндопротезиро
ванию тазобедренного сустава, система учета создана на базе программы «СтатЭндо».
К л ю ч ев ы е слова: дегенеративно-дистрофические поражения суставов, высокоспециализированная медицинская помощь, остеоартроз, эндопротезирование тазобедренного сустава, потребность в эндопротезах крупных суставов.
В С т р а те г и и « К а за х с т ан -2 0 5 0 » - Н о в ы й п о л и т и ч е с к и й к у р с с о с т о я в ш е г о ся го с у д а р с т в а » П р е зи д е н т Н у р с у л т а н Н а за р б а е в с р е д и о с н о в н ы х н а п р ав л е н и й с т р ат е г и ч е ск о г о р а зв и т и я стр ан ы н азв а л р а зв и т и е и н н о в а ц и о н н ы х и с с л е д о в а н и й и т р а н с ф е р т т е х н о л о ги й .
У л у ч ш е н и е зд о р о в ь я гр а ж д а н К а за х с т а н а д л я о б ес п е ч е н и я у с т о й ч и в о г о с о ц и а л ь н о -д е м о г р а ф и ч ес к о го р а зв и т и я с т р ан ы - ц ел ь Г о с у д ар с т в е н н о й п р о гр а м м ы р а зв и т и я зд р а в о о х р ан е н и я Р е с п у б л и к и К а за х с т ан « С а л а м а т т ы К а за х с т ан » н а 2 0 1 1 -2 0 1 5 го д ы . О д н и м и з п р и о р и т е т о в Г о с у д а р с т в ен н о й п р о г р а м м ы я в л я е т с я о б ес п е ч е н и е н а с е л е н и я р е с п у б л и к и в ы с о к о с п е ц и а л и зи р о в ан н о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю , к о т о р а я д о л ж н а п р и м е н я т ь у н и к а л ь н ы е т е х н о л о г и и , б ы ть к л и н и ч е с к и и э к о н о м и ч е с к и эф ф е к т и в н о й , с о ц и ал ь н о о р и е н ти р о в ан н о й .
П р о б л е м а в о зв р а щ ен и я к а к т и в н о й ж и зн и п а ц и е н т о в с т я ж е л о й ф о р м о й п а т о л о г и и т а з о б е д р е н н о го с у с т а в а р а зл и ч н о й эт и о л о г и и б ы л а и о с т ае т с я а к т у а л ь н о й за д а ч е й зд р а в о о х р ан е н и я [1-3].
П о ч ас т о т е п о р а ж ен и я т а зо б е д р е н н ы й су с та в з а н и м ае т п ер в о е м есто с р е д и к р у п н ы х су став о в , н а д о л ю к о т о р о го п р и х о д и тс я о т 1 д о 8 ,1 % о т в с е й о р т о п е д и ч е с к о й п а т о л о г и и [4]. П о эк с п е р т н ы м о ц е н к а м с 1990 по 2 0 2 0 г. ч и с л о б о л ь н ы х с о с т ео а р т р о зо м у д в о и т ся [5]. С л е д у е т о т м ет и т ь , ч то д е г е н е р а т и в н о -д и с т р о ф и ч е с к о й п а т о л о ги е й су с та в о в с т р а д а ю т н е т о л ь к о л и ц а п о ж и л о го и ст ар ч е с к о г о в о зр а с т а , за б о л е в а н и я с у с т а в о в « п о м о л о д е л и » , о н и р е г и с т р и р у ю т с я у 0 ,1 % в во зр асте д о 19 л ет, у 0 ,2 % - м о л о ж е 29 л ет, у 3 ,5 % - д о 39 л ет, а у п а ц и е н т о в с т ар ш е 50 л е т и х ч и сл о р езк о у в е л и ч и в а е т с я [6-8].
В ы х о д б о л ь н ы х н а и н в а л и д н о ст ь п р и п о р а ж ен и и т а зо б е д р е н н о г о с у став а , в т р и р а з а в ы ш е, ч ем п р и п о р а ж е н и и к о л е н н о го с у с т а в а и в сем ь р а з б о л ьш е, ч ем у п а ц и е н т о в с п а т о л о г и е й г о л е н о с т о п н о го с у с т а в а [9]. Ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е , р а н н ее п р о я в л е н и е и п р о г р е с с и р у ю щ е е т еч ен и е
п а т о л о г и и т а зо б е д р е н н о го с у с т а в а с н и ж а е т т р у д о с п о с о б н о с т ь , о с л о ж н я е т сем е й н ы е о т н о ш ен и я , л о м а е т весь ж и зн е н н ы й у к л а д б о л ь н о го , за т р а ги в а я не т о л ь к о м е д и ц и н с к и е , н о и с о ц и ал ь н ы е а с п е к т ы о б щ е с т в а [10].
Э ф ф е к т о р г а н о с о х р а н я ю щ и х о п е р а ц и й п р и п а т о л о г и и т а зо б е д р е н н о г о с у с т а в а н ес т о ек , а и н о г д а и н е п р е д с к а зу е м , у х у д ш а е т к а ч е с тв о ж и з н и п ац и ен т о в . П о д т в е р ж д е н и е м с л у ж а т н а р а с т а ю щ и е п о к а за т е л и и н в а л и д н о ст и п о п р о ш е с т в и и в р е м е н и п о сл е к о р р и г и р у ю щ и х о с т ео т о м и й с 26 д о 58% , д е к о м п р е с с и о н н ы х о п е р а ц и й - с 29 д о 54% , а р т р о д е за - с 20 д о 7 5 % [11, 12]. В п о сл ед н и е го д ы м н о ги е и с с л е д о в а т е л и , за н и м аю щ и е с я п р о б л е м о й в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и и т а зо б е д р е н н о г о су став а, о т д а ю т п р е д п о ч т е н и е э н д о п р о т е зи р о в а н и ю [13-18].
Э н д о п р о т е зи р о в а н и е н а с е го д н я ш н и й д ен ь о д н а и з р а с п р о с т р а н е н н ы х о п е р а ц и й в м и р е п р и п а т о л о г и и т а зо б е д р е н н о го с у с т а в а [1]. Е ж е го д н о в м и р е в ы п о л н я е т с я б о л е е 1 4 0 0 000 - 1 500 000 э н д о п р о т е з и р о в а н и й т а зо б е д р е н н о го с у с т а в а [3, 4]. О д н а к о в о ф и ц и а л ь н ы е ст ат и с т и ч е с к и е о т ч ет ы с в е д е н и я о х а р а к т е р е , к а ч е с т в е н н ы х и к о л и ч е с т в е н н ы х и зм е н е н и я х в ст р у к т у р е д а н н о й п а т о л о г и и не в к л ю ч е н ы , п о э т о м у н е и м е е т с я в о зм о ж н о с т и п о л у ч и т ь и н ф о р м а ц и ю о б и х р а с п р о с т р а н е н н о с т и и д и н а м и к е . В о ф и ц и а л ь н ы х с т а т и с т и ч е с к и х о т ч е т а х п а т о л о г и я т а зо б е д р е н н о г о с у с т а в а о с т ае т с я в гр у п п е б о л е зн е й к о с т н о -м ы ш е ч н о й си с т е м ы и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и [19]. Э то с в я за н н о с о с о б е н н о с т я м и М К Б X п е р е с м о т р а [20]. З а б о л е в а н и я с у с та в о в н а х о д я т с я в т р е х к л ассах : II - н о в о о б р азо в ан и я х , X III - б о л е зн и к о с т н о -м ы ш е ч н о й си с т е м ы и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и и X V II - в р о ж д ен н ы е а н о м ал и и . Т о л ь к о в X III - кл ас се к о н к р е т и зи р о в ан к о к сар тр о з. П о э т о м у д и н а м и к у , ч ас то т у за б о л е в а е м о с т и к о к с а р т р о зо м у в зр о с л ы х ж и т е л е й м о ж н о п р о с л е д и т ь л и ш ь к о св е н н о , п у т е м с о п о с т а в л е н и я о т ч е т н ы х д а н н ы х о ч аст о т е р е в м а т о и д н о го а р т р и т а, д р у г и х п о л и а р т р а л г и й , о с т ео а р т р о за и с в я за н н ы х с н и м н а р у ш е н и й . О т су тс т в и е т а к и х с в е д е н и й не п о зв о л я е т п р о в о д и т ь д о л го с р о ч н о е п л а н и р о в а н и е в р е а б и л и т а ц и и п а ц и е н т о в , о п р е д е л и т ь п о т р е б н о с т ь в ц е н т р а х э н д о п р о т е зи р о в а н и я , вы явить коли чество больн ы х, н уж д аю щ и хся в эн доп ротези рован и и , и рассчи тать, как о ва потребн ость в э н д о п р о т е за х д л я к о н к р е т н о го р е г и о н а и р е с п у б л и к и в ц ел о м . Н а у ч н о е о б о сн о в а н и е р е ш е н и я э т и х в о п р о с о в и м е е т в а ж н о е м е д и ц и н с к о е зн ач ен и е. С у в е л и ч е н и е м к о л и ч е с т в а о п е р и р у е м ы х б о л ь н ы х и н а к о п л е н и е м о т д а л е н н ы х р е зу л ь т ат о в э н д о п р о т е зи р о в а н и я в о зн и к а е т н е о б х о д и м о с т ь и з у ч е н и я и с р а в н е н и я ф у н к ц и о н а л ь н ы х и с х о д о в с ц е л ь ю с о в е р ш е н ст в о в а н и я к а ч е с т в а л е ч е н и я [21, 22].
В п о сл е д н ее в р е м я в н а ш е й ст р ан е в о зр о с и н т е р е с к э н д о п р о т е зи р о в а н и ю с у ста в о в в р а з л и ч н ы х р е г и о н а х , в а р сен ал е п о я в и л и с ь за р у б еж н ы е и м п л а н т ы [23, 24]. К с о ж а л е н и ю , сл о ж н ы е о п е р а ц и и , т р е б у ю щ и е в д у м ч и в о го о т н о ш ен и я в р ач а, р а с с м ат р и в а ю т с я о р т о п е д а м и у п р о щ е н н о , в ы п о л н я ю т с я х и р у р г а м и б ез д о л ж н о й о т в е тс т в е н н о с т и . О т су тс т в и е в ы с о к о с п е ц и а л и зи р о в ан н ы х т е х н о л о г и ч н ы х ц е н тр о в р е а б и л и т ац и и , е д и н ы х б а з д а н н ы х п ац и ен т о в , е д и н ы х п о д х о д о в в си стем е о ц ен к и , р и с к т р о м б о э м б о л и ч е с к и х о с л о ж н е н и й , сл о ж н о с т ь п о с л е о п е р а ц и о н н ы х м е т о д и к в о с с т а н о в л ен и я, у к а зы в а ю т н а н е о б х о д и м о с ть и с с л е д о в а т е л ь с к и х р а б о т в э т о м н ап р ав л ен и и .
В м и р е с у щ е с т в у е т б о л ее 60 п р о и зв о д и т е л е й э т о й п р о д у к ц и и , с о зд а н а м о щ н ая и н д у с т р и я эн д о п р о т е зо в и и н с т р у м е н т а р и я п о и х у ст ан о в к е. Т ак , P. S o d erm an [25] п о д с ч и та л , ч то н а к о н ец X X с т о л е т и я р ы н о к м е д и ц и н с к и х и зд е л и й п р е д л а га л св ы ш е 300 р а зл и ч н ы х эн д о п р о т е зо в т а з о б ед р ен н о го су става.
В н а с т о я щ е е в р е м я к о н с т р у и р о в а н и е эн д о с и с т е м н а п р ав л е н о н а с о в е р ш е н ст в о в а н и е и м е ю щ и х с я с и с т е м и и м п л а н т а т о в п о ф о р м е, п р и н ц и п у ф и к с а ц и и и к а ч е с т в у ; н а и с п о л ь зо в ан и е в п р о и з во д ств е и м п л а н т а т о в н о в е й ш и х м а т е р и а л о в и т е х н о л о ги й , п р и м ен е н и е с п е ц и а л ь н ы х к о м п ь ю т е р н ы х п р о гр ам м . О д н ак о , н е с м о т р я н а п о с т о я н н о е с о в е р ш е н ст в о в а н и е к о н с т р у к ц и й и т е х н и к и и х и м п л а н та ц и и , ф у н к ц и о н а л ь н ы е и сх о д ы э н д о п р о т е зи р о в а н и я не в с е г д а у д о в л е т в о р я ю т п а ц и е н т а и х и р у р га. К т о м у ж е , к м о м е н т у о п е р а ц и и у б о л ь н о го и м е е т с я д л и т е л ь н о с у щ е с т в у ю щ и й к о м п л ек с к о с т н о -м ы ш е ч н о й п ат о л о ги и . С и т у а ц и я о с л о ж н я е т с я ещ е и тем , ч то э н д о п р о т е зы в о с н о в н о й с в о е й м ассе с о зд а ю т ся не и н д и в и д у а л ь н о , а к а к у н и в е р са л ь н о е с е р и й н о е и зд ел и е.
Б о л ьн ы е, с т р ад а ю щ и е за б о л е в а н и я м и т а зо б е д р е н н о го с у ста в а, не в с е г д а м о г у т п о л у ч и ть с в о е в р е м е н н у ю в ы с о к о с п е ц и а л и зи р о в ан н у ю м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь, о с о б е н н о в о т д а л е н н ы х р е г и о н а х стр ан ы . В о б л а с т н ы х м е д и ц и н с к и х у ч р е ж д е н и я х н е р е д к о о т с у т с т в у ю т о т д е л е н и я э н д о п р о т е зи р о в а н и я п о о к а за н и ю п о м о щ и б о л ь н ы м с за б о л е в а н и я м и т а зо б е д р е н н о г о су става. В о т д е л е н и я х ш и р о к о го п р о ф и л я (т р ав м а т о л о ги и и о р т о п е д и и ) о с т аю т ся н е д о с т а т о ч н ы м и у р о в е н ь т е х н и ч е с к о й о с н а щ е н н о с т и и с т еп ен ь п о д го то в л е н н о с ти с п ец и ал и сто в .
Н а II К о н г р е с с е Е в р о п е й с к о й ф е д е р а ц и и н а ц и о н а л ь н ы х а с с о ц и а ц и й о р т о п е д о в -т р а в м а т о л о г о в п о д ч е р к и в а л о с ь , ч то э н д о п р о т е зи р о в а н и е су с та в о в и з р а з р я д а у н и к а л ь н ы х о п е р а ц и й д ав н о п е р е ш л о в к а т е г о р и ю о б ы ч н ы х х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с тв . П р и ч е м его ш и р о к о е в н е д р е н и е в к л и н и ч е с к у ю п р а к т и к у о б ъ я с н я е т с я не т о л ь к о р о с т о м за б о л е в а н и й и т р а в м с у с тав о в , но и р а зв и т и е м н о в ы х в ы с о к и х т е х н о л о ги й , д о с т и ж е н и я м и т е х н и к и , х и м и и , б и о м е х а н и к и , с о зд а ю щ и х у с л о в и я д л я п р о и зв о д с т в а все б о л ее с о в е р ш е н н ы х к о н стр у к ц и й .
В о в с е м м и р е п о т р е б н о с т ь в п р о т е зи р о в а н и и п р е д с т а в л я е т о п р е д е л е н н ы й и н тер ес, ч то о т р а ж а е т с я в л и т е р а т у р н ы х д а н н ы х (т аб л и ц а 1). С ей ч ас в С Ш А п о т р е б н о с т ь в эн д о п р о т е зи р о в а н и и т а зо б е д р е н н о г о с у с т а в а о ц е н и в а е т с я в 565 н а м и л л и о н ж и те л е й , в В е л и к о б р и т а н и и - 4 2 ,4 н а 100 000 в зр о с л о го н а с е л е н и я , в Р о с с и и - 100 и л и 100-200 н а 100 000, в Ш в е ц и и - 2 0 0 н а то ж е ч и сл о ж и тел ей . В о зм о ж н о , н е к о то р ы е и з п р и в о д и м ы х п о к а за т е л е й в к л ю ч а ю т к а к т о т а л ь н о е , т а к и о д н о п о л ю сн о е эн д о п р о т е зи р о в а н и е п р и п е р е л о м а х п р о к с и м а л ь н о г о о т д е л а б е д р а и и х п о с л е д ст в и я х у л и ц п о ж и л о го и ст ар ч е с к о го во зр аста. Н о д аж е и в э т о м сл у ч ае о б р а щ а е т н а с е б я в н и м ан и е р а с х о ж д е н и е в р а с ч ё т а х п о т р е б н о с т и в э н д о п р о т е за х т а зо б е д р е н н о г о с у став а, ч то о б ъ я с н я е т с я о т с у т с т в и ем е д и н о г о м е т о д о л о ги ч ес к о го п о д х о д а. H u ste d e t al. (1 9 9 6 ) у т в е р ж д а ю т , ч то у б о л ь н ы х п е р в и ч н ы м к о к с а р т р о зо м п о т р е б н о с т ь в э н д о п р о т е зи р о в а н и и т а зо б е д р е н н о г о с у с т а в а в 15 р а з вы ш е, ч ем с р е д и н а с е л е н и я в ц ел о м , о т 1/3 д о 1/2 б о л ь н ы х с д е г е н е р а т и в н о -д и с т р о ф и ч е с к и м и п о р а ж ен и я (Д Д П ) т а зо б е д р е н н о го с у с т а в а н у ж д а ю т с я в д в у с т о р о н н е м вм еш ат ел ьств е.
Таблица 1 - Количество операций по эндопротезированию крупных суставов в различных странах
Страна Кол-во населения (млн) Кол-во операций (тыс) Кол-во операций на 1000 человек
США 291 420 1,4
Германия 82 190 2,2
Австрия и Швейцария 15 32 2,1
Франция 59 100 1,7
Англия 60 90 1,5
Италия 58 70 1,2
Япония 127 55 0,4
Дания 5,5 40 7,3
Россия 142 41 0,3
В эк о н о м и ч е с к и р а з в и т ы х с т р ан а х н а к а ж д у ю т ы ся ч у в зр о с л ы х ж и т е л е й м о ж н о в с т р ет и т ь о д н о го ч е л о в е к а с и с к у с с т в е н н ы м су став о м . Б р ат ь з а о с н о в у э т и д ан н ы е и а в т о м а т и ч е с к и п е р е н о си ть на н а ш у с т р ан у с ч и та е м о ш и б о ч н ы м . В е д ь р е ч ь и д е т о б эк о н о м и ч е с к и р а зв и т ы х ст р ан ах , где б о л ь н ы е с а н и р о в а л и с ь не о д н о д ес я т и л е т и е , к т о м у ж е и м е ю тс я в в и д у все к р у п н ы е су с т а в ы ч е л о века. С л е д у е т у ч и т ы в а т ь , ч то К а за х с т ан я в л я е т с я э н д е м и ч н ы м р а й о н о м по д и с п л а зи и т а зо -б е д р е н - н о го с у с тав а, п о э т о м у р е а л ь н а я к а р т и н а в е р о я т н о в ы ш е п р е д п о л а г а ем ы х э м п и р и ч е ск и х и с у б ъ е к т и в н ы х р а с ч е т о в (т а б л и ц а 2).
В К а за х с т ан е , с 2 0 0 2 го д а, р е ги с т р ац и я б о л ь н ы х н а эн д о п р о т е зи р о в а н и е к р у п н ы х су ста в о в о с у щ е с т в л я е т с я в Н И И Т О , где п р о в е д е н р а с ч е т п о т р е б н о с т и в э н д о п р о т е за х к р у п н ы х су став о в , со гл асн о м е то д и к е , р а зр а б о т а н н о й в Р о с Н И И Т О им . Р. Р. В р е д ен а г. С а н к т -П е т е р б у р г а (т аб л и ц а 3).
Н а с е л е н и е Р е с п у б л и к и К а за х с т ан с т ар ш е 15 л е т с о с т а в л я е т 12 654 878 ч ел о в ек . С т а н д а р т и з и р о в а н н ы й п о к а за те л ь з а б о л е в а е м о с т и к р у п н ы х су ста в о в по Р К с о с т а в л я е т 355 н а 10 000 в зр о сл о го н а с е л е н и я , ч то в а б с о л ю т н ы х ц и ф р а х с о с т а в л я е т 428 275 ч ел о век .
И з н и х 15% и л и 64 2 4 0 ч е л о в е к н у ж д а е т с я в эн д о п р о т е зи р о в а н и и . А н а л и з с т ат и с т и ч е с к и х д а н н ы х п о к аза л , что:
- 2 5 % н у ж д а ю щ и х ся в э н д о п р о т е зи р о в а н и и к р у п н ы х с у с т а в о в и м е ю т аб с о л ю тн ы е п р о т и в о п о к а за н и я к о п ер ац и и ;
- 4 % с о с т а в л я ю т л и ц а м о л о ж е 30 л ет, к о т о р ы м ц е л е с о о б р а зн о и с п о л ь зо в ат ь д р у ги е м ето д ы л еч ен и я ;
- у 2 0 % в е р о я тн о с ть к о р р е к ц и и с о м а т и ч е с к о й п а т о л о ги и со м н и т ел ь н а;
- 6 % б о л ь н ы х о т к а зы в а ю т с я о т о п ер ац и й .
Таблица 2 - Заболеваемость населения Казахстана коксартрозом в 2007-2015 гг. (на 100 тыс. населения)
Область 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Республика Казахстан 15,1 15,7 16,1 20,3 22,3 23,8 26,7 21,0 34,0
Акмолинская 22,1 19,9 27,6 26,7 53,9 52,6 49,7 50,9 55,1
Актюбинская 5,6 7,8 7,3 7,4 7,5 7,0 8,2 9,9 29,0
Алматинская 10,2 8,3 13,9 9,6 7,9 7,6 8,4 8,0 9,7
Атырауская 7,6 8,1 8,5 7,6 13,4 18,6 14,1 10,1 15,3
В-Казахстанская 16,0 14,7 16,4 32,8 30,2 23,0 24,5 6,1 24,9
Жамбылская 17,2 30,0 12,1 10,7 6,2 21,8 26,9 23,1 29,9
З-Казахстанская 13,2 8,8 10,0 6,9 10,8 7,2 8,7 7,2 6,2
Карагандинская 13,0 14,1 13,8 19,3 19,4 23,3 25,0 26,6 15,9
Костанайская 11,9 12,2 19,0 30,0 39,6 28,4 39,2 34,8 27,1
Кызылординская 8,6 5,7 10,1 13,2 12,2 10,4 11,0 7,9 46,0
Мангыстауская 41,9 42,3 43,1 23,2 50,1 36,6 39,0 23,6 26,9
Павлодарская 14,4 14,2 19,2 18,8 17,9 19,5 21,0 24,8 32,0
С-Казахстанская 7,1 21,8 25,5 31,5 26,9 39,7 33,8 29,3 47,1
Ю-Казахстанская 17,0 14,0 5,7 15,8 12,7 13,3 13,6 8,3 54,1
Г. Алматы 24,7 26,3 27,7 40,7 34,5 53,4 137,5 89,4 55,5
Г. Астана 12,7 12,2 25,7 28,5 52,5 46,2 25,4 23,8 45,1
Таблица 3 - Динамика регистрации пациентов на эндопротезирование тазобедренного сустава с 2002-2016 гг.
(данные НИИТО)
Годы 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Количество больных, зарегистрированных на эндопротезирование тазобедренного сустава
25 86 235 207 308 402 491 703 788 741 779 727 1207 1197 1219
Т а к и м о б р азо м , п р е д в а р и т е л ь н а я п о т р е б н о с ть в эн д о п р о т е зи р о в а н и и у м е н ь ш а е т с я на 5 5 % и с о с т а в л я е т п о Р К 2 8 9 0 8 ч е л о в е к и л и 6 ,7 5 % о т о б щ е го п о к а за т е л я за б о л е в а е м о с т и к р у п н ы х су с та в о в (эта ц и ф р а т р а к т у е т с я к а к п о к а за т е л ь о т б о р а д л я эн д о п р о т е зи р о в а н и я ).
И з 2 8 9 0 8 п а ц и е н т о в н у ж д аю тся :
15000 - в э н д о п р о т е зи р о в а н и и т а зо б е д р е н н ы х с у ставо в;
9536 - в эн д о п р о т е зи р о в а н и и к о л е н н ы х су став о в ; 2 2 8 6 - в эн д о п р о т е зи р о в а н и и го л е н о с т о п н ы х с у ставо в;
1220 - в эн д о п р о т е зи р о в а н и и п л е ч ев ы х су став о в ; 866 - в эн д о п р о т е зи р о в а н и и л о к т е в ы х су ставо в.
И с х о д я и з т о го , ч то в 2 5 % и м е е т м есто д в у ст о р о н н е е п о р а ж ен и е к р у п н ы х су ста в о в , в п ер в у ю о ч ер е д ь т а зо б е д р е н н о го и к о л е н н о го с у с тав о в , о б щ а я п о т р е б н о с т ь в эн д о п р о т е за х н а д а н н ы й м о м е н т с о ставл я ет:
- т а зо б е д р е н н ы х су ста в о в - 18 000 эн д о п р о т е зо в ; - к о л е н н ы х с у с т а в о в - 12 000 эн д о п р о т е зо в ; - го л е н о с т о п н ы х с у ста в о в - 30 0 0 эн д о п р о т е зо в ; - п л е ч ев ы х с у с т а в о в - 1700 эн д о п р о т е зо в ; - л о к т е в ы х с у с т а в о в - 1200 эн д о п р о т е зо в .
К р о м е т о го , и с х о д я и з с у щ е с т в у ю щ е й за б о л е в а е м о с т и к р у п н ы х с у с тав о в , п р е д п о л а г а ет с я еж е г о д н ы й п р и р о с т ч и с л е н н о с т и н у ж д а ю щ и х с я в эн д о п р о т е зи р о в а н и и н а 348 с т а зо б е д р е н н ы м и с у с тав ам и , 2 3 2 - к о л е н н ы м и , 580 - го л е н о с т о п н ы м и , 2 9 0 - п л е ч ев ы м и , 2 9 0 - л о к тев ы м и .
