NAMA PEMOHON:
FAKULTI/INSTITUT/PUSAT:
NAMA PERALATAN DIMOHON:
JUMLAH PERUNTUKAN DIMOHON (had siling permohonan RM200 ribu):
NAMA PEGAWAI YANG BOLEH DIHUBUNGI:
NO TELEFON PEGAWAI:
EMAIL PEGAWAI:
BIL PERKARA ADA/TIADA/NA
SEMAKAN PTJ
SEMAKAN CRIM 1. Dua (2) salinan borang permohonan yang
telah ditandatangani dan diberi ranking oleh Dekan/Pengarah Fakulti/Institut.
2. Salinan asal sebut harga dari 3 syarikat/pembekal yang berbeza (tempoh sah laku dalam masa 90 hari dari tarikh diterima oleh CRIM).
3. Spesifikasi alat termasuk aksesori jika ada.
Brochure/pamphlet instrumen yang dimohon.
4. Analisis pulangan atas pelaburan (ROI) dalam masa 5 tahun.
Mohon sediakan lampiran jika ruang tidak mencukupi.
A MAKLUMAT PERALATAN YANG DICADANGKAN UNTUK DIBELI A(i) Tahun permohonan:
A (i) Nama alat:
A(ii) Anggaran peruntukan yang dimohon (had siling permohonan RM200 ribu):
Sila nyatakan sumber kewangan, nama tabung dan kod tabung peruntukan yang akan digunakan untuk membayar baki harga peralatan jika harga peralatan melebihi RM200 ribu.
A(iii) Sila nyatakan kegunaan peralatan serta bidang kajian yang boleh dijalankan menggunakan peralatan ini.
A(iv) Sila nyatakan spesifikasi peralatan ini. Boleh sertakan brosur peralatan.
A(v) Adakah permohonan peralatan berbentuk sistem pakej? Jika ya, sila
perincikan kesemua peralatan dan aksesori serta spesifikasi yang berkaitan.
A(vi) Sila senaraikan nama syarikat /pembekal sekurang-kurangnya 3 yang boleh menawarkan peralatan. Mohon senaraikan juga no telefon, email dan nama individu yang boleh dihubungi.
A(vii) Adakah alat ini dikilangkan di Malaysia atau perlu diimport?
B MAKLUMAT PEMOHON B(i) Nama Pemohon:
B(ii) Jabatan dan Fakulti/Institut:
B(iii) Nama Kumpulan/Kluster Penyelidikan:
B(iv) No Tel. Pejabat: No. Tel. Bimbit:
B(v) Alamat e-mel:
C JUSTIFIKASI PEMBELIAN
C(i) Sila nyatakan justifikasi pembelian peralatan ini.
C(ii) Adakah instrumen ini merupakan instrumen gunasama? Sila tanda (√) : □ Ya □ Tidak
Sekiranya ya, sila sertakan dokumen sokongan* sebagai bahan bukti untuk menyokong jawapan.
*Contoh dokumen sokongan – buku log penggunaan instrumen, ROI dsbnya.
Perhatian: Keutamaan akan diberikan kepada permohonan yang dapat membuktikan penggunaan peralatan yang dipohon adalah merentas F/I/P, kluster penyelidikan atau indudtri.
C(iii) Sila senaraikan F/I/P, kluster penyelidikan atau industri luar yang menggunakan peralatan ini.
C(iv) Sila nyatakan bilangan pengguna yang berpotensi menggunakan peralatan ini dalam masa 5 tahun termasuk pengguna dalam dan luar UKM
C(v) Sila nyatakan cadangan caj per analisis yang akan dikenakan.
C(vi) Sila nyatakan kos penyelenggaraan dan pakai habis peralatan ini dalam masa 5 tahun serta sumber kewangan yang akan menampung kos tersebut.
C(vii) Sila kemukakan analisis pulangan atas pelaburan (ROI) peralatan ini dalam masa 5 tahun.
C(viii) Ketersediaan instrumen (untuk aplikasi yang sama) di UKM. Sila tanda (√) □ Ya □ Tidak
Sekiranya ya, sila nyatakan jumlah dan lokasi peralatan.
C(ix) Adakah pemohon pernah menerima sebaran bantuan kewangan dari dana- dana lain. Sekiranya ya, sila nyatakan jenis dana dan jumlah yang
diperuntukkan.
C(x) Adakah pemohon mempunyai ruang bagi menempatkan instrumen.
Sekiranya ya, senaraikan nama makmal dan lokasi yang akan menempatkan instrumen dan mohon surat pengesahan dari fakulti/institut/pusat.
C(xi) Saiz ruang makmal sedia ada (m2):
C(xii) Adakah makmal mempunyai kakitangan yang mencukupi untuk
mengendalikan instrumen yang dipohon. Sekiranya ya, mohon kemukakan dokumen sokongan.
D PERAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan
menolak permohonan ini.
Tandatangan : Tarikh:
Nama dan cop jawatan :
E PERAKUAN DEKAN/PENGARAH
Sila tandakan (√) Diperakukan:
□ Sangat disokong □ Disokong
□ Tidak disokong
Sila beri justifikasi untuk menyokong perakuan yang dibuat:
Sila nyatakan :
Ranking keutamaan permohonan di dalam kesemua permohonan yang diterima oleh fakulti/institut/pusat masing-masing.
Ranking:
Tandatangan : Tarikh:
Nama dan cop jawatan:
UNTUK KEGUNAAN CRIM
Tarikh terima permohonan :
Borang permohonan : Lengkap Tidak lengkap Kod permohonan :
Jawatankuasa bersetuju meluluskan permohonan ini dengan pemberian peruntukan sebanyak RM______________ menggunakan Dana_________________ tahun 20___.
∕
Tandatangan Pengarah CRIM: Tarikh:
Nama dan Cop jawatan :