anugerah " imam al-ghazali " a. maklumat peribadi - eHebahan

(1)

Pin. 1 1/2017

Borang AMR/10/1/27/( )

ANUGERAH " IMAM AL-GHAZALI "

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama

2. Status Berkahwin 3 No. KP (Baru)

Balu No. KP (Lama)

4. Tarikh Lahir (DD/MM/YYYY)

5. Tempat Lahir

6. Bangsa M - Melayu C - Cina 7. Tarikh mati suami (jika berkenaan) I - India L - Lain-lain

B. PERKHIDMATAN

1. Jawatan 2. Gred

3. Klasifikasi Jawatan K - Kerajaan S-Swasta A-Anggota Uniform U-IPTA/IPTS I-Individu 4. Ringkasan tugas utama a.

b.

c.

d.

5. Tempoh berkhidmat tahun 6. Alamat Pejabat

7. Alamat Rumah

8. Telefon (Pejabat) samb

9. Telefon (Rumah)

1 keping gambar terbaru (ukuran Pasport)

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MAULIDUR RASUL TAHUN 1439H/2017M

(2)

C. KECEMERLANGAN

(Diisi oleh calon. Sila gunakan helaian tambahan sekiranya perlu)

Kriteria 1: Tugas atau sumbangan yang cemerlang kepada rakyat dan negara :

Senarai tugas/sumbangan Peringkat tugas/sumbangan (Nyatakan jawatan atau pencapaian)

Kriteria 2 : Anugerah lain yang pernah diterima (jika ada) :

Anugerah Peringkat

Senaraikan anugerah-anugerah yang pernah diterima diperingkat organisasi, pertubuhan, daerah, negeri, negara dan antarabangsa.

Senaraikan tugas atau sumbangan yang cemerlang seperti sukan, pertubuhan, sumbangan kreatif di peringkat komuniti, jabatan, daerah, negeri, negara, antarabangsa yang berfaedah kepada organisasi, rakyat dan negara.

(3)

D. PENGLIBATAN DALAM PERSATUAN / PERTUBUHAN / BADAN SUKARELA

BIL NAMA PERSATUAN / PERTUBUHAN / JAWATAN

BADAN SUKARELA

E. MAKLUMAT-MAKLUMAT DAN HASIL PENULISAN ILMIAH CALON 1. Buku dan kitab

Tajuk Bahasa Penerbit Tahun diterbitkan Untuk Kegunaan Urusetia

(4)

2. Kertas kerja

3. Artikel dan risalah

4. Terjemahan

Bahasa Penerbit Tahun diterbitkan Untuk Kegunaan Urusetia

Untuk Kegunaan Urusetia Tahun diterbitkan

Penerbit Bahasa

Tajuk Tajuk

Tajuk Bahasa Penerbit Tahun diterbitkan Untuk Kegunaan Urusetia

(5)

5. Lain-lain bentuk penulisan jika ada

____________________________________________________________________

F. LAIN-LAIN MAKLUMAT PENTING MENGENAI CALON :

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

PENGESAHAN KETUA ATASAN / PENGHULU MUKIM

Dengan ini saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar dan seterusnya memperakukan pencalonan ………..………. bagi Anugerah Maulidur Rasul Peringkat Negeri Selangor 1439H/2017M.

Tandatangan : ……….… Tarikh : ………

Nama : ………. Cop Rasmi : Jawatan : ……….

No. Tel : ………