BORANG B1
AKTA PENDAFTARAN JURUTERA 1967
PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN JURUTERA 1990
(Peraturan 16)
PERMOHONAN UNTUK PENDAFTARAN SEBAGAI JURUTERA PROFESIONAL (Hendaklah diisikan oleh Pemohon dalam HURUF CERAI)
Nama: ……….……….………
No. Pendaftaran Jurutera Siswazah: ……….……...
Jantina: ………..………... Tarikh Lahir: ……….………
Tempat Lahir: ……….….……….…
Kewarganegaraan: ……… Bangsa: ………..…….…………..………
No. Kad Pengenalan/Pasport: ………..………….………
Tempat dan Tarikh Dikeluarkan: ……….……….
Alamat Urusan Biasa: ……….……
……….
No. Tel.: ……… No. Faks: ...…..………
Alamat Pos (jika lain daripada yang di atas): ………..………..
……….……….
E-mel: ………
Kelulusan Akademik: ……….………
……….……….
……….……….
Kelulusan/Latihan Profesional: ………...
……….….
………...
PENALTI
Seksyen 24(a) Akta Pendaftaran Jurutera 1967: "Mana-mana orang, ketuanpunyaan tunggal, perkongsian atau pertubuhan perbadanan yang memperoleh atau cuba memperoleh pendaftaran atau suatu perakuan pendaftaran di bawah Akta ini dengan diketahuinya membuat atau mengemukakan atau menyebabkan dibuat atau dikemukakan apa-apa akuan, sijil, permohonan atau representasi yang palsu atau fraud sama ada bertulis atau selainnya, melakukan sesuatu kesalahan dan boleh, apabila disabitkan, didenda tidak melebihi sepuluh ribu ringgit dalam hal individu, atau lima puluh ribu ringgit dalam hal suatu ketuanpunyaan tunggal, perkongsian atau pertubuhan perbadanan, atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi tiga tahun, atau kedua-duanya.".
AA
AA
LELAKI AA
AA
AA
MALAYSIA AA
AA AA
AA
AA 03-89259659
KEJURUTERAAN & ALAM BINA, UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA, 43600 UKM BANGI, SELANGOR JABATAN KEJURUTERAAN MEKANIK & BAHAN, FAKULTI
AHLI KORPORAT, INSTITUT JURUTERA MALAYSIA [email protected]
AA
AA AA
AA
AKUAN UNTUK DITANDATANGANI OLEH PEMOHON Kepada:
Pendaftar, Lembaga Jurutera Malaysia
Saya, yang bertandatangan di bawah ini, memohon untuk didaftarkan sebagai seorang Jurutera Profesional dan membuat akuan seperti yang berikut:
Saya -
(a) ialah seorang Jurutera Siswazah;
(b) telah menjalani pengalaman praktikal yang ditetapkan;
(c) *ialah seorang Anggota Bersekutu Institusi Jurutera (Malaysia)/telah lulus Peperiksaan Penilaian Profesional yang dijalankan oleh Lembaga; dan
(d) telah mematuhi semua kehendak Lembaga.
Saya bersetuju untuk mematuhi Peraturan-Peraturan Pendaftaran Jurutera 1990, termasuk Tata Kelakuan Profesional.
Tarikh: ………
……….
(Tandatangan Pemohon) Peringatan:
• Pemohon hendaklah mengemukakan salinan surat perakuan, sijil dan dokumen lain yang berkaitan yang telah diperakui oleh Jurutera Profesional yang mengawasi latihan yang telah dijalani oleh Jurutera Siswazah, sebagai bukti mengenai pengalaman praktikal yang ditetapkan yang telah dijalani oleh Jurutera Siswazah itu.
• Pemohonan hendaklah disertakan dengan suatu fee pemprosesan bagi jumlah sebanyak RM50.00 dan suatu fee pendaftaran bagi jumlah sebanyak RM300.00 dalam *kiriman wang/draf bank/cek yang kena dibayar kepada Lembaga Jurutera Malaysia.
_________________________________________________________________________________
*potong yang mana tidak berkenaan Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja
Tarikh Diterima: ………..………..….…….
Tarikh Diedarkan kepada Anggota-anggota Lembaga: ………..…….….…….…….
Keputusan Lembaga: ……….……….………..…...……
Diluluskan: ……….………….…..…..
Ditolak: ………..……..……
Ditangguhkan: ………...…..……
Sebab-sebab: ……….…...
Tarikh Pemohon Diberitahu: ………..………...
Tarikh Fee Pendaftaran Diterima: ………..…..
No. Resit: ………..…...
Dihantar pada: ………..………….
Dicatatkan dalam Daftar: ………..……….…
No. Pendaftaran: ………..………..
Tarikh Perakuan Pendaftaran Dikeluarkan: ………..….……….……
