PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA BORANG PEMILIHAN/ PENAMBAHAN/ PERTUKARAN KLINIK PANEL
Sila tanda ( √ ) pada kotak yang dipilih
PERKARA : Belum Pernah Memilih Penambahan Klinik Kedua
Pertukaran Klinik Penambahan Tanggungan
Nama Kakitangan : UKM (Per):
Jabatan : Jawatan :
Klinik Sekarang 1)
(Sekiranya telah memilih)
2) Klinik Baru Yang Dipilih 1) (Sila Tulis No. Klinik Yang Dipilih
Di dalam Kotak yang disediakan) 2) 2) 2)
Sebab Pemilihan/ Pertukaran/ Penambahan (Sila tanda ( √ ) pada kotak yang dipilih)
A) Baru dilantik
B) Menambah Tanggungan C) Berpindah Rumah
D) Perkhidmatan Kurang Memuaskan E) Lain-lain (Sila nyatakan)
Senarai Tanggungan
Bil. Nama Hubungan No. Kad Pengenalan/ Surat
Beranak Tarikh Lahir UKM (Per) Jika Kakitangan
PPUKM 1.
2.
3.
4.
5.
Tandatangan Kakitangan :
Tarikh :
No. Telefon (Ext) :
HUKM/JPAM/B17 Tarikh Kuatkuasa: 1/9/2014
Jabatan Pentadbiran Am, Pusat Perubatan UKM Sambungan : 5101 Faks : 03-9145 5183
PANDUAN AM
BORANG PEMILIHAN/ PENAMBAHAN/ PERTUKARAN KLINIK PANEL
1. KEGUNAAN BORANG
1.1 Borang ini adalah untuk kegunaan kakitangan Pusat Perubatan UKM bagi tujuan permohonan pemilihan/
penambahan dan pertukaran klinik panel PPUKM.
1.2 Pemilihan Klinik baru adalah bagi kakitangan yang baru dilantik.
1.3 Penambahan Klinik Kedua adalah bagi kakitangan yang masih belum memilih klinik panel yang kedua 1.4 Pertukaran pemilihan Klinik Panel boleh dibuat tertakluk kepada syarat-syarat berikut:
1.4.1 Penukaran Klinik Panel adalah dengan alasan yang boleh dipertimbangkan seperti berdekatan dengan kediaman baru dan lain-lain lagi.
1.4.2 Pemilihan klinik asal dibuat sekurangnya-kurangnya untuk tempoh 6 bulan.
1.5 Tidak dibenarkan menukar kedua-dua Klinik Panel serentak.
1.6 Penukaran Klinik panel adalah dengan alasan yang munasabah..
2. PEMOHON YANG LAYAK
2.1 Kakitangan Tetap/ Kontrak (Warganegara Malaysia) 2.2 Keluarga Kakitangan
i) Suami/ isteri ii) Anak-anak:
a) Dibawah 18 tahun jika ditanggung sepenuhnya;
b) Di bawah 21 tahun jika masih belajar c) Tiada had umur bagi anak yang dhaif.
2.3 Kakitangan sambilan (untuk diri sendiri sahaja).
