1. Jawatan: ……….
2. i) Fakulti:………
ii) Bidang Pengkhususan:
……….………
UKM(PER): ……….………….
3. Nama Penuh: (Bagi kakitangan UKM)
(Huruf Besar): ……….……….……….………..
Nama Lain (jika ada) termasuk nama
sebelum kahwin bagi perempuan: ……….………..
4. Laki-laki/Perempuan*……… 5. Alamat Pos : ………...
6. Telefon : ………. ……….…………..
7. Tempat/Tarikh lahir : ………/…….……….. ……….………..
8. Umur : ……….………… 9. No. Kad Pengenalan: ………
10. No. K.W.S.P: ………. Tarikh dikeluarkan: ……….….……..
11. No. Cukai Pendapatan: ……… Tempat dikeluarkan : ……….
12. Tempat Mastautin : ………... Warna : ………
13. Warganegara : ……… 14. Status: Berkahwin/Belum* ………..
15. Bilangan dan umur anak-anak (jika ada): ……….………..
16. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE*: ……… Tahun: ………...
17. Jawatan Sekarang: ……….………
Nama Majikan: ……….……….……….…….
Alamat Majikan: ………..
Gaji Pokok/Bersih (sebulan): RM………. Elaun: RM……….………
18. Pengalaman Akademik/Iktisas/Pentadbiran
(Jika ruangan tidak mencukupi sila kembarkan senarai sebagai lampiran):
Mulai Hingga
Jenis Pengalaman
Tahun Bulan Tahun Bulan
* Potong mana yang tidak berkenaan
Sila sertakan 2 keping gambar BSM-UJ(A)-B02 No. Semakan: 0 19 Ogos 2002
PERMOHONAN JAWATAN AKADEMIK
Bahagian Sumber Manusia, Jabatan Pendaftar, 43600 UKM, Bangi Selangor Darul Ehsan Tel: 03 89215121 / 3287 Fax: 89252882
19. Pelajaran dan Latihan
Tahun Jenis Kurniaan
Kolej, Institut dan Universiti
Mulai Hingga
Ijazah/Diploma
Bulan Tahun
20. Penerbitan-penerbitan
(Jika ruangan tidak mencukupi sila kembarkan senarai sebagai lampiran) :
Nama Terbitan Tempat dikeluarkan Tarikh
21. Nyatakan bidang-bidang lain dari bidang pengkhususan yang tuan/puan boleh mengajar: ……….
………
22. Sama ada boleh memberi kuliah/tutorial dalam Bahasa Malaysia: ………
23. Referee (nama tiga orang)
Sekurang-kurangnya dua daripadanya boleh melaporkan tentang kebolehan dan pengalaman ikhtisas/akademik tuan/puan. Pegawai-pegawai pentadbiran dan kakitangan akademik Universiti ini tidak boleh dinamakan kecuali pemohonan adalah siswazah Universiti ini.
a. Nama: ……….. Alamat:………
Jawatan: ……….. ……….………..
b. Nama : ……….. Alamat: ………..
Jawatan : ……….…. ………
c. Nama : ………..…. Alamat: ………..
Jawatan : ……….. ………
24. Bila boleh memegang jawatan jika ditawarkan : ………
25. Adakah tuan/puan terikat untuk berkhidmat dengan Kerajaan Persekutuan/Negeri : ……….
(Untuk calon-calon tempatan sahaja)
26. Keterangan Lain: ………
Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan betul,
Tarikh: ……… Tandatangan: ………...
PERINGATAN: Borang permohonan yang lengkap hendaklah disampaikan kepada Pendaftar, Bahagian Sumber Manusia, Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 Bangi, Selangor, bersama-sama dengan salinan ijazah, C.V & sijil-sijil dan hendaklah sampai pada atau sebelum tarikh tutup yang ditetapkan dalam iklan. (Sila tulis ‘nama jawatan’
pada bahagian atas sebelah kiri sampul surat anda) Pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat hendaklah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan/Majikan masing-masing dan menyertakan slip gaji terbaharu.
Saudara/i,
AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN JAWATAN AKADEMIK
Borang permohonan serta dokumen-dokumen yang dilampirkan telah diterima dan sedang diproses. Sekiranya tiada menerima sebarang jawapan dalam tempoh tiga bulan dari tarikh tutup iklan ini, maka sila anggap permohonan saudara/i tidak berjaya.
Sekian, terima kasih.
Tarikh: ……….
Bahagian Sumber Manusia, Jabatan Pendaftar Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKM Bangi Selangor Darul Ehsan
UKM(S)3.6/238/2 Jld. 10
Bahagian Sumber Manusia, Jabatan Pendaftar, Universiti Kebangsaan Malaysia,
43600 UKM, Bangi Selangor Darul Ehsan
Sila lekatkan Setem 20 sen
………..
………..
………..
……….
……… POSKOD
(Pemohon dikehendaki menulis nama dan alamat sendiri di ruangan yang disediakan)
