HCTM/JKIK/JSM
TARIKH KUATKUASA B40 (Pin. 1/2021) 01/08/2021
PERMOHONAN CUTI TANPA GAJI DAN CUTI SEPARUH GAJI BAGI KAKITANGAN TETAP
(Tidak termasuk Cuti Menjaga Anak dan Cuti Tanpa Gaji Mengikut Pasangan)
UKM (PER) :
1. NAMA :
2. JAWATAN :
3. GRED JAWATAN :
4. JABATAN :
5. FAKULTI :
6. TARIKH MULA BERKHIDMAT : - -
7. TARIKH LAHIR : - -
8. TEMPOH CUTI YANG DIPOHON : HARI BULAN TAHUN
MULAI - - HINGGA - -
9. JENIS CUTI TANPA GAJI YANG DIPOHON
1. CUTI TANPA GAJI 2. CUTI SEPARUH GAJI
10. TUJUAN BERCUTI
HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUHRIZ
Jika pernah mengambil mana-mana cuti di atas, sila nyatakan :-
Jenis Cuti Tarikh
1. ___________________________________________________ __________________________________
2. ___________________________________________________ __________________________________
3. ___________________________________________________ __________________________________
11. ALAMAT SEMASA BERCUTI:
12. POSKOD :
13. NO. TELEFON PEJABAT :
14. NO. TELEFON SEMASA BERCUTI :
15. PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN : 1. SUDAH 2. BELUM
(Jika sudah, nyatakan tarikh)
TARIKH - -
16. ADAKAH TUAN/PUAN PERNAH MEMBUAT PINJAMAN-PINJAMAN SEPERTI BERIKUT:-
A. PINJAMAN PERUMAHAN: 1. YA 2. TIDAK
(Jika pernah, isikan maklumat berikut)
NO. PINJAMAN PERUMAHAN:
NO. AKAUN:
JUMLAH PINJAMAN: RM -
JUMLAH BAYARAN ANSURAN BULANAN: RM -
17. ADAKAH TUAN/PUAN SANGGUP MEMBAYAR ANSURAN BULANAN PINJAMAN PERUMAHAN TERSEBUTSEKIRANYA CUTI TANPA GAJI INI DILULUSKAN
1. YA 2. TIDAK
PERINGATAN:
SEKIRANYA TUAN/PUAN DILULUSKAN CUTI TANPA GAJI, TUAN/PUAN ADALAH DIKEHENDAKI TERUS MEMBUAT ANSURAN BAYARAN BALIK PINJAMAN PERUMAHAN SEPERTI YANG TELAH DITETAPKAN TANPA SEBARANG PENGECUALIAN DALAM TEMPOH TERSEBUT KEPADA BAHAGIAN PINJAMAN PERUMAHAN.
(Rujuk Pekeliling Perbendaharaan Bil 6 Tahun 1995 para 16.4)
B. PINJAMAN KENDERAAN: 1. YA 2. TIDAK
(Jika pernah, isikan maklumat berikut)
JENIS KENDERAAN:
NO KENDERAAN:
JUMLAH PINJAMAN: RM -
JUMLAH BAYARAN ANSURAN BULANAN: RM -
C. PINJAMAN KOMPUTER : 1. YA 2. TIDAK
(Jika pernah, isikan maklumat berikut)
JUMLAH PINJAMAN: RM -
JUMLAH BAYARAN ANSURAN BULANAN: -
D. PINJAMAN UNIKEB: 1. YA 2. TIDAK
(Jika pernah, isikan maklumat berikut)
NO AHLI:
JENIS PINJAMAN :
1. WANG
2. BARANG ELEKTRIK
3. PERABOT
JUMLAH PINJAMAN : RM -
JUMLAH BAYARAN ANSURAN BULANAN : RM -
18. PENGAKUAN:
SAYA MEM BAYAR ANSURAN BULANAN PINJAMAN-PINJAMAN SEPERTI DI ATAS TANPA GAGAL
DALAM TEMPOH CUTI TANPA GAJI
1. BERSETUJU 2. TIDAK BERSETUJU
ADAKAH TUAN/PUAN TERIKAT DENGAN IKATAN KONTRAK CUTI BELAJAR/BERKURSUS
1. YA 2. TIDAK
SEMUA KETERANGAN YANG DINYATAKAN SEPERTI DI ATAS ADALAH BENAR.
TARIKH : - - TANDATANGAN:
PEMOHON
19. PERAKUAN KETUA JABATAN
PERMOHONAN INI
1. DISOKONG 2. TIDAK DISOKONG
(Jika tidak disokong, nyatakan sebab)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
TARIKH - -
TANDATANGAN DAN COP KETUA JABATAN
(Jika ada kaitan, nyatakan tempoh tamatnya) - -
20. ULASAN JABATAN SUMBER MANUSIA
Saya dengan ini MEMPERAKUKAN / TIDAK MEMPERAKUKAN* permohonan Cuti ________________________________ pegawai mengikut syarat – syarat dan peraturan – peraturan yang ditetapkan.
Layak dipertimbangkan selama ___________________ mulai __________________ hingga ________________
*Potong mana yang tidak berkenaan
(Jika tidak memperakukan, nyatakan sebab)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Tandatangan & Cop Ketua Jabatan
Tarikh : ___________________________________
21. KELULUSAN PENGURUSAN
Saya dengan ini MELULUSKAN / TIDAK MELULUSKAN* permohonan Cuti ________________________________ pegawai mengikut syarat – syarat dan peraturan – peraturan yang ditetapkan.
Layak dipertimbangkan selama ___________________ mulai __________________ hingga ________________
*Potong mana yang tidak berkenaan (Jika tidak diluluskan, nyatakan sebab)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Tandatangan & Cop Pengurusan
Tarikh : ___________________________________
CUTI TANPA GAJI (BIASA)
(a) Diberi atas sebab-sebab persendirian yang mustahak termasuklah sebab-sebab bersalin;
(b) Kelayakan sebanyak 30 hari bagi tiap-tiap genap tahun perkhidmatan yang melayakkan tetapi tidak melebihi 360 hari sepanjang tempoh perkhidmatan;
(c) Telah berkhidmat tidak kurang dari 6 bulan;
(d) Cuti rehat yang berkelayakan hendaklah dihabiskan sebelum memulakan cuti tanpa gaji;
(e) Permohonan perlu dikemukakan dalam tempoh sekurang-kurangnya 1 bulan / 30 hari sebelum tarikh bermula/bersambung.
CUTI SEPARUH GAJI
(a) Diberi atas sebab-sebab kesihatan sanak saudara yang rapat sahaja (suami/isteri, anak kandung, anak angkat yang diiktiraf, ibu/bapa kandung, ibu/bapa mertua, adik beradik, datuk/nenek pegawai);
(b) Kelayakan sebanyak 30 hari bagi tiap-tiap genap tahun perkhidmatan yang melayakkan tetapi tidak melebihi 180 hari sepanjang tempoh perkhidmatan;
(c) Ketua Jabatan boleh meluluskan cuti separuh gaji tidak melebihi 14 hari dalam satu-satu tahun;
(d) Tidak boleh diberi kepada kakitangan wanita sebab-sebab bersalin;
(e) Permohonan ini hendaklah disertakan dengan surat perakuan dari Pegawai Perubatan yang merawat pesakit;
(f) Permohonan perlu dikemukakan dalam tempoh sekurang-kurangnya 2 minggu / 14 hari sebelum tarikh bermula/ bersambung.
PERHATIAN:
(a) Rujuk surat kelulusan Cuti Tanpa Gaji / Cuti Separuh Gaji (b) Semak Cuti Rehat yang berkelayakan sebelum Cuti Tanpa Gaji
