Bipolar disorder Case study

Bipolar disorder Case study

Bipolar disorder – Case study 

Treatment of bipolar disorders: aims Treatment of bipolar disorders:  aims 

Achieve functional

recovery, not just y, j Address subthreshold treat or control

mood episodes

symptoms and their drivers

Improve physical health Improve physical health

Augment personal autonomy, and well-

b i t i lit

being to improve quality of life

Reduce stigma and social exclusion

Strategy and time course

Acute

Acute ContinuationContinuation MaintenanceMaintenance

0-8 wks 1-6 months Indefinite

Syndromal

Recovery Functional

Recovery Maximize function;

Stability Recovery

Maximize mood stabilizers;

Recovery

Optimize tolerability;

Taper adjunctive

Stability

Optimize efficacy And tolerability;

stabilizers;

adjunctive treatment Taper adjunctive Medications when

Possible

And tolerability;

Anticipate prodromes

Support/structure;

Education; involve family

Cognitive behavioral

systems; Strategies to

Optimize adaptation And remission

family And remission

Pharmacotherapy Pharmacotherapy 

• Bipolar disorder pharmacotherapy depends  on Illness

Subtypes Phase Clinical 

features

yp features 

US FDA‐approved treatments for Bipolar disorder US FDA approved treatments for Bipolar disorder 

Acute Mania Acute Depression Long‐term treatment

Year Drug Year Drug Year Drug

Year Drug Year Drug Year Drug

1970 1973

Lithium

Chlorpromazine

2003 2006

OLZ + fluoxetine Quetipine, XR 

1974 2003

Lithium

Lamotrigine 1994

2000 2003

p

Divalproex Olanzapine*

Risperidone*

2013

p , (2008)

Lurasidone

2004 2006 2008

g Olanzapine Aripiprazole Quetiapine, 2003

2004 2004 2004

Risperidone Quetiapine*

Ziprosidone Aripiprazole*

2008 2009 2009

Quetiapine,  XR(adjunct)

Risperidone LAI*

Ziprasidone 2004

2004 2009

Aripiprazole Carbamazepine Asenapine*

2009 Ziprasidone

* Adjunctive and monotherapy

Psychosocial treatment targets Psychosocial treatment targets

Responses  to stressful 

event  High expressed 

emotion and  negative family negative family 

interactions

Drug  Adherence  Sleep and 

i di circadian  regulation

Adjunctive Psychosocial therapy: NNT for  Relapse/Recurrence prevention

l / l

N Relapse/

Recurrence Rate%

NNT VS  comparator

Sample, Source 

Psychoeducation d h

60 66.7 4 After 6+ months 

of remission

31 91 7 l

Nonstructured therapy 31 91.7 Colom 2003

F il f d th 70 35 5 6 Aft t

Family focused therapy 70 35.5 6 After acute  episode. 

Miklowitz 2003 Crisis management 48 54 3

Crisis management 48 54.3

Cognitive therapy 48 43.8 4 When euthymic/ 

subsyndromal

h h subsyndromal

No psychotherapy 48 75.0 2003

ผปวยหญิง ค 30 ป มาดวย กังวลมาก มีความคิดอยากตาย ผูปวยหญง คู 30 ป มาดวย กงวลมาก มความคดอยากตาย

2 เดือนกอน เริ่มซึมเศรา หงุดหงิด งาย ออนเพลีย ไมคอยมีแรงทําอะไร เหมือนปกติ กินอาหารมากกวาปกติ

น้ําหนักขึ้น 5 กิโลกรัม และนอน

 ่ มากกวากวาปกติ ไปพบแพทยที่

คลินิกแหงหนึ่ง

Major depressive disorder  Fluoxitine 40 mg/day

j p

Fluoxitine 40 mg/day 

1 เดือนหลังจากได fluoxetine ผปวยรสึกเศรา 1 เดอนหลงจากได fluoxetine ผูปวยรูสกเศรา มากขึ้น หงุดหงิดงายขึ้น และเหนื่อยงายขึ้น บางครั้งมี

การสลับกับความรสึกมีเรี่ยวแรงมากกวาปกติ ความ การสลบกบความรูสกมเรยวแรงมากกวาปกต ความ ตองการนอนนอยลง ความคิดเร็วขึ้น และมีอาการ panic attack และมีความคิดอยากทํารายตัวเอง panic attack และมความคดอยากทารายตวเอง

ในชวง 2 สัปดาหสามีของผูปวยเลาวาผูปวยมี

พฤติกรรมเปลี่ยนไป เชน เริ่มคยกับเพื่อน พฤตกรรมเปลยนไป เชน เรมคุยกบเพอน ชายหลายคนทาง internet มากขึ้น

ผปวยไมสามารถไปทํางานได และบางครั้ง ผูปวยไมสามารถไปทางานได และบางครง ลูกชายพูดวา "กลัวแม” สามีและผูปวยยืนยัน วาไมเคยดื่มเหลา หรือใชยา สารเสพติดใด ๆ วาไมเคยดมเหลา หรอใชยา สารเสพตดใด ๆ

พอของผปวยที่เสียชีวิตไปแลว มีประวัติเปนโรค พอของผูปวยทเสยชวตไปแลว มประวตเปนโรค

bipolar และตอบสนองดีตอการรักษาดวย lithium 

Physical examination : within normal limit MSE: 

ผูปวยหญิงแตงกายไมเหมาะสม ใสเสื้อผาสีฉูดฉาด แตงหนาเขม ทาปาก แดง ขณะสัมภาษณผูปวยพูดถึงอารมณเศรา วิตกกังวล และมีความคิด อยากทํารายตัวเอง

Labile Affect  

Denied hallucination and delusions Denied hallucination and delusions Alert, orientated to time, person Memory – intact 

ทานจะทําอยางไรตอไป

A. ซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการทางจิตเวช จากผูปวย และสามี

B. สงตรวจ urine drug screen 

C.   consult neurologist เพื่อ workup  หา organic causes อื่น ๆ

Beginning to address diagnostic  challenges in Bipolar disorder

• Routine use of collateral information

: family member, significant others : family member, significant others

• Skillful use of the DSM‐IV‐TR diagnostic Skillful use of the DSM IV TR diagnostic  system including the use of diagnostic  screening instrument        g

• Use of additional (non DSM‐IV‐TR)

• Use of additional (non DSM‐IV‐TR) 

information.

Bipolar I depression more likely      p p y Unipolar depression more likely       if ≥ 5

p p y

if ≥ 4 Symptomatology

Hypersomnia Insomnia

Hyperphagia Decreased appetite

P h t t d ti P h t it ti

Psychomotor retardation Psychomotor agitation Other “atypical” symptoms

Psychosis and/or pathological guilt Somatic complaint Psychosis and/or pathological guilt Somatic complaint Mood lability or manic symptoms

Course of Illness Course of Illness

Earlier onset (< 25 yrs) Later onset ( > 25 yrs) Multiple depression (≥ 5 episodes) Long current depression

Multiple depression (≥ 5 episodes) Long current depression (> 6 mo)

Family history y y

Bipolar disorder No bipolar disorder

Adapted from Mithell et al. 2008

สามีผปวยใหประวัติเพิ่มเติมวา สามผูปวยใหประวตเพมเตมวา

เมื่อ 3 ปกอน หลังคลอดลูกประมาณ 1 สัปดาห ผูปวยมี

อาการหงดหงิดงายกวาปกติ พดเร็วขึ้น และพดมากขึ้น บอก อาการหงุดหงดงายกวาปกต พูดเรวขน และพูดมากขน บอก วาอยากทําโนนทํานี่ นอนนอยลง ดูมั่นใจในตัวเองมากขึ้น แตอาการเปนอย 3‐4 วันก็หายไป

แตอาการเปนอยู 3‐4 วนกหายไป

ในชวง 2 สัปดาหที่ผามา ผูปวยดูอารมณู ู ดีกวาปกติ หงุดหงิดกวาปกติ วอกแวกงาย และนอนแควันละ 2‐3 ชั่วโมง แตผูปวยบอกู วาไมเคยรูสึกวามีชวงที่มีความสุข

ทานจะวินิจฉัยโรค

A. Bipolar depression with mixed  feature

feature

B. Bipolar mania with mixed B. Bipolar mania with mixed 

feature

C. Bipolar hypomania with mixed  feature

feature

Mixed features Mixed features

W lik l t i i d

• Women are more likely to experience mixed  episodes

• Men are more likely to have unipolar mania and  earlier onset and longer duration of manic

earlier onset and longer duration of manic 

episodes, while women are more likely to have  major depressive episodes.

• Anxiety symptoms, including panic attacks, are very 

i i d i d d b th

common in mixed episodes and can be the  presenting complaint.

ทานจะทําอยางไรตอไป

A. Add antimanic agent

B. Stop fluoxetine + add antimanic agent

agent 

C. Add benzodiazepine C. Add benzodiazepine

D. Increase dose of fluoxetine D. Increase dose of fluoxetine

Treatment of mania Treatment of mania 

• Differences in both efficacy  and tolerability between  Lithium,

agents  y

Antips chotic dr gs seem Chloropromanize

• Antipsychotic drugs seem  to be better than lithium  and anticonvulsants

Antiepileptics

• Olanzapine, risperidone  and haloperidol seem to and haloperidol seem to  have the best profile of  available agent

Second-generation antipsychotics

Cipriani A. et al., Lancet. 2011;378:1306‐15

• Indirect data suggest valproate may be more

• Indirect data suggest valproate may be more  effective than lithium for mixed mania.

• Valproate is associated with weight gain, birth  defects and possibly polycystic ovarian

defects, and possibly polycystic ovarian  syndrome.

• Mixed mania can respond to lithium and good  prophylactic lithium response runs in families.

prophylactic lithium response runs in families.

• Antidepressants are not used to treat mixed Antidepressants are not used to treat mixed  mania. There are no randomized, placebo‐

controlled trials that show that antidepressants  p

reduce depressive symptoms in mixed mania

Off Fluoxetine 

Start Lithium 900 mg/day

1 ื ั li hi l l ไ  1 0 E /L 1 เดือนถัดมา ตรวจ lithium level ได 1.0 mEq/L 

อาการ panic, หงุดหงิด และความคิดอยากฆาตัวตายหายไป สามีบอก ไมมีชวงอารมรณดีผิดปกติอีก แตยังรูสึกเศรามาก ไมคอยมีเรี่ยวแรงเวลา ทําอะไร รูสึกกังวลกับเรื่องตาง ๆ และเครียดงาย นอนมากกวาปกติ

้ ้

(10‐12 ชั่วโมงตอวัน) น้ําหนักเพิ่มขึ้นมาก (7 kgs)  ผูปวยอยากหยุด กิน lithium และกลับไปกิน fluoxetine เหมือนเดิม เพราะชอบ ตัวเองตอนกิน fluoxetine มากกวา

ทานจะทําอยางไรตอไป

A Off lithium A. Off lithium 

B Off lithium and add quetiapine B. Off lithium and add quetiapine  C. Off lithium and add lamotrigine C. Off lithium and add lamotrigine D. ให lithium + quetiapine

D. ให lithium + quetiapine  E. ให lithium + lamotrigine E. ให lithium + lamotrigine 

US FDA‐approved treatments for Bipolar disorder US FDA approved treatments for Bipolar disorder 

Acute Mania Acute Depression Long‐term treatment

Year Drug Year Drug Year Drug

Year Drug Year Drug Year Drug

1970 1973

Lithium

Chlorpromazine

2003 2006

OLZ + fluoxetine Quetipine, XR 

1974 2003

Lithium

Lamotrigine 1994

2000 2003

p

Divalproex Olanzapine*

Risperidone*

2013

p , (2008)

Lurasidone

2004 2006 2008

g Olanzapine Aripiprazole Quetiapine, 2003

2004 2004 2004

Risperidone Quetiapine*

Ziprosidone Aripiprazole*

2008 2009 2009

Quetiapine,  XR(adjunct)

Risperidone LAI*

Ziprasidone 2004

2004 2009

Aripiprazole Carbamazepine Asenapine*

2009 Ziprasidone

* Adjunctive and monotherapy

Taper of Lithium 

Start quetiapine XR และคอย ๆ เพิ่ม dose ถึง 300 mg/day 

ผลขางเคียงของ

i i  ไป ี้ ี่

quetiapine ตอไปนีที

ตองการการติดตาม A Fatigue

A. Fatigue

B.  Hypotension C. Rash

D. Sedation

D.  Sedation

What adverse effects are seen with  quetiapine ? 

• Central nervous system 

(tremor, sedation*, headache, memory problems, akathisia, EPS)

• Gastrointestinal  

(nausea, vomiting, diarrhea, constipation)

• Dry mount

• Sexual dysfunction 

• Increased appetitepp

• Weight gain  

Ketter TA, et al. J Psychiatric Res 2010; 44: 921‐929

Overview of Monotherapy Bipolar Preventive Studies

Numbers Needed to Treat for Relapse/Recurrence Prevention, Rates

NNT 9 7 3 6 4 4 4

Contemporary Registration Studies Other Studies

8 14

p ,

NNT 6

Aripiprazole vs Placebo

3

Olanzapine vs Placebo

9

Lamotrigine vs Placebo

4

Risperidone vs Placebo

4

Quetiapine vs Placebo

7

Lithium vs Placebo

4

Lithium vs Placebo

8

Divalproex vs Placebo

14

Lithium vs Placebo

70 80

rrence

80%

33%

***

*

Quetiapine unapproved for

maintenance monotherapy

****

Divalproex unapproved for

maintenance monotherapy

* p < 0.05, *** p < 0.001,

**** p < 0.0001 vs. PBO.

50 60

se/Recur

*

33%

47%

11%

50%

* 61%

****56%

52%

26%

****

16%

****

****

30 40

t Relaps

43%

19%

47% 26%

30%

45% 29% 26%

26%

38%

14%

*

8%

31%

10 20

Percent

83

24.3 mg/d

77 25%

136

12.5 mg/d

225 = N

245 mg/d

223 188 135 404

1.8 mg/d

140

546 mg/d

404 23%

0.7 mEq/L

164

26%

0.6 mEg/L

94 364

85 ug/mL

187 24%

31%

1.0 mEq/L

91

Ketter TA (ed). Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder, Am Psych Pub, Inc.,

0 PBO

83 Keck 06 ARI

77 PBO

136 Tohen 06 OLZ

225 = N

LTG 223

PBO 188

Goodwin 04 Quiroz 10

PBO 135

PBO 404 Weisler 11 RSP

140

QTP 404 Li

164

Li 364 PBO

94 Bowden 00 DVPX

187

Li 91

Approved maintenance treatments generally have single-digit NNTs.

ผปวยหญิงคอาย 30 ป พนักงานบัญชี

ผูปวยหญงคูอายุ 30  ป พนกงานบญช

สามีพามาตรวจ และใหประวัติวา 2 สัปดาหกอนผูปวย หลังจากทะเลาะกับ

่ ่

เจานายที่ทํางานผูปวย เริ่มมีพฤติกรรม ผิดปกติ พูดเสียงดัง และเร็วขึ้น อารมณดี

้ ่

ครึกครื้นมากกวาปกติ มีความมั่นใจใน ตัวเองมากขึ้น ใชจายเงินมากขึ้น บอกวา

  ่

ตัวเองเปนพระเจากลับชาติมาเกิด คนอืน โง นอน 2-3 ชั่วโมงตอวัน

ไมเคยมีประวัติความเจ็บปวยทางจิตเวช และปฏิเสธการใชยาสารเสพติดใด ๆ

Hospitalization for 2 weeks Hospitalization  for 2 weeks

Manic episode with psychotic features 

OLZ 20 /h L 2 /h

OLZ  20 mg/hs , Lorazepam 2 mg/hs

นัด F/U OPD 2 สัปดาห /

Overview of 22 Acute Mania Registration Studies

5 Combination Therapy Studies 17 Monotherapy

Studies

g

NNT 5 6

Monotherapy vs Placebo Combination vs Monotherapy

rs crease) 50

59.4%

60

18.1%

****

****

sponder ating dec

40 41.3%

49.9%

20.0%

ercent re mania ra

20

30 29.9%

Pe (≥ 50% m

10

N = 2258 N = 1798 N = 862 N = 646

0Li/DVPX/CBZ/SGA N = 2258

SGA + Li/DVPX N = 862

Li/DVPX N = 646 Placebo

N = 1798

Ketter TA (ed). Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder, Am Psych Pub, Inc., W hi t DC 2010

Montherapy vs. Placebo, Combination therapy vs. Monotherapy increase Response Rate

%

****p < 0.0001.

Acute Mania Monotherapy Registration Studies

NNT 4 7 4 5 5 5 7 5 8

Somnolence / Sedation

27 7 6 6 5 ⁹

NNH 5 ^{9 6}

Somnolence / Sedation Weight Gain

) 60

NNH 13 17 ^{23 7} ? 9 71 -128 17

Weight Gain

onders g decrease 40

50

ent Respo ania rating

20 30

Perce (≥ 50% m

10 20

707 mg/d 2778

mg/d 1950

mg/d

586 mg/d

121 mg/d

28 mg/d

18 mg/d 4.6

mg/d 15

mg/d

Adapted from:

Ketter TA (ed). Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder, Am Psych Pub, Inc.,

0 ^N=1938

Placebo (pooled) Carbamazepine

g N=223 Divalproex

g N=261 Lithium

g N=134

Quetiapine g N=357

Ziprasidone g N=268

Aripiprazole g N=260

Asenapine g N=357 Risperidone

g N=434 Olanzapine

g N=124

Weight gain > Somnolence / Sedation > Antimanic variability.

ชวงหลังออกจาก รพ มีอารมณเศราตลอด กินจุขึ้น หิวบอย น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น 3 kgs

่ โ

อารมณเศราดีขึ้นบาง แตยังรูสึกออนเพลีย ไมอยากทําอะไร และไมคอยมีสมาธิ น้ําหนัก

่ ้ ่

นอนวันละ 10 ชัวโมง Mood ‐ depressed

เพิ่มขึ้น 2 kgs นอนวันละ 10 ชั่วโมง

Anhedonia,  fatigue, 

Decreased concentration,  psychomotor retardation

Mood ‐ depressed Drowsiness

psychomotor retardation

2wks 4 wks

Olanzapine  10 mg/hs 10 mg/hs

A. ลดขนาด olanzapine

B เปลี่ยนยาเปน lamotrigine B.  เปลยนยาเปน lamotrigine

่

C. เปลี่ยนยาเปน lithium or  divalproex

divalproex

D ป ี่ ป i id

D.  เปลียนยาเปน risperidone 

Lamotrigine maintenance study Lamotrigine maintenance study

• Lamotrigine and lithium  were superior to placebo were superior  to placebo  in time to intervention for  any mood episodey p

• Lamotrigine was superiorLamotrigine was superior  to placebo for time to 

intervention for  depression  

Mean LTG dose was 245 mg/day, 

Goodwin et al. 2004 mean serum LI level was 0.7 

mEq/L

Overview of Monotherapy Bipolar Preventive Studies

Numbers Needed to Treat for Relapse/Recurrence Prevention, Rates

NNT 9 7 3 6 4 4 4

Contemporary Registration Studies Other Studies

8 14

p ,

NNT 6

Aripiprazole vs Placebo

3

Olanzapine vs Placebo

9

Lamotrigine vs Placebo

4

Risperidone vs Placebo

4

Quetiapine vs Placebo

7

Lithium vs Placebo

4

Lithium vs Placebo

8

Divalproex vs Placebo

14

Lithium vs Placebo

70 80

rrence

80%

33%

***

*

Quetiapine unapproved for

maintenance monotherapy

****

Divalproex unapproved for

maintenance monotherapy

* p < 0.05, *** p < 0.001,

**** p < 0.0001 vs. PBO.

50 60

se/Recur

*

33%

47%

11%

50%

* 61%

****56%

52%

26%

****

16%

****

****

30 40

t Relaps

43%

19%

47% 26%

30%

45% 29% 26%

26%

38%

14%

*

8%

31%

10 20

Percent

83

24.3 mg/d

77 25%

136

12.5 mg/d

225 = N

245 mg/d

223 188 135 404

1.8 mg/d

140

546 mg/d

404 23%

0.7 mEq/L

164

26%

0.6 mEg/L

94 364

85 ug/mL

187 24%

31%

1.0 mEq/L

91

Ketter TA (ed). Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder, Am Psych Pub, Inc.,

0 PBO

83 Keck 06 ARI

77 PBO

136 Tohen 06 OLZ

225 = N

LTG 223

PBO 188

Goodwin 04 Quiroz 10

PBO 135

PBO 404 Weisler 11 RSP

140

QTP 404 Li

164

Li 364 PBO

94 Bowden 00 DVPX

187

Li 91

Approved maintenance treatments generally have single-digit NNTs.