กระดูกหักและข้อเคลื่อนหลุดรอบข้อสะโพก (Hip Fracture-Dislocation and Femur Fracture)
นพ.นรเทพ กุลโชติ
พ.บ.,ว.ว.ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์
15 มีนาคม 2558
การบาดเจ็บของรยางค์ส่วนล่างหมายถึง การบาดเจ็บตั้งแต่กระดูกเชิงกรานถึงบริเวณปลายนิ้วเท้า เป็นการ บาดเจ็บที่พบได้บ่อยและมีความส าคัญ เนื่องจากเป็นส่วนที่ใช้รับน ้าหนักและเคลื่อนไหว มีความส าคัญในการยืน และเดิน การบาดเจ็บของรยางค์ส่วนล่างเกิดได้จากอุบัติเหตุทางจราจร เล่นกีฬา หรือการล้มเป็นต้น ในกรณีที่เกิดจาก อุบัติเหตุ
ทางจราจร จะมีการบาดเจ็บของระบบอื่นๆ ร่วมด้วยได้ เช่นการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังและสมอง การบาดเจ็บในช่อง ท้อง หรือทรวงอกเป็นต้น
การบาดเจ็บบริเวณรอบข้อสะโพก แบ่งสาเหตุการเกิดออกเป็นสองชนิด ชนิดแรกคือการบาดเจ็บ จาก อุบัติเหตุรุนแรง ที่พบได้บ่อยคือการเคลื่อนหลุดของข้อสะโพก กระดูกหักชนิด intertrochanteric และ subtrochanteric ชนิดที่สองคือการบาดเจ็บจากการล้ม เกิดในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะกระดูกพรุนร่วมด้วย การบาดเจ็บที่พบได้บ่อยคือ คอ กระดูกต้นขาหัก และกระดูกหักชนิด intertrochanteric จุดประสงค์ของเอกสารการสอนชุดนี้ คือให้นักศึกษาแพทย์ มี
ความเข้าใจ กลไกการบาดเจ็บ การบาดเจ็บร่วมที่พบได้ การรักษาและปฐมพยาบาลเบื้องต้น รวมถึงสามารถวางแผน การรักษา ประเมินและส่งตัวได้อย่างเหมาะสม และมีประสิทธิภาพ
ข้อสะโพกเคลื่อนหลุด (Hip Dislocation)
ข้อสะโพกเป็นข้อต่อที่มีความแข็งแรงและมั่นคง เนื่องจากเป็นข้อต่อชนิด ball and socket ที่มีกระดูก เบ้า สะโพกคลุมหัวสะโพกอยู่ประมาณร้อยละ 74 มีเยื่อหุ้มข้อและกล้ามเนื้อที่แข็งแรง ช่วยให้ความมั่นคงแก่ข้อสะโพก ดังนั้นแรงกระท าที่จะก่อให้เกิดการเคลื่อนหลุดของสะโพกออกจากเบ้าสะโพกได้ จึงจ าเป็นต้องเป็นแรงกระท า ที่รุนแรง มาก เช่นอุบัติเหตุทางการจราจร หรือตกจากที่สูงเป็นต้น ภาวะข้อสะโพกเคลื่อนหลุดถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางออร์โธปิ
ดิกส์ เนื่องจาก
1. การบาดเจ็บเกิดจากอุบัติเหตุที่รุนแรง สามารถเกิดการบาดเจ็บร่วม เช่นการแตกของกระดูกเชิงกราน เส้น เลือดใหญ่ฉีกขาด และกระดูกต้นขาหัก สามารถท าให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
2. ภาวะหัวกระดูกสะโพกขาดเลือด เนื่องจากเส้นเลือดที่เลี้ยงหัวกระดูกต้นขามีปริมาณน้อย การเคลื่อนหลุด ของ ข้อสะโพก ท าให้เลือดไม่มาเลี้ยงตามปกติ เกิดการตายของหัวกระดูก (osteonecrosis) ซึ่งอัตราการเกิด ภาวะแทรกซ้อนนี้จะแปรผันกับระยะเวลาที่เกิดการเคลื่อนของหัวสะโพก จนได้รับการดึงเข้าที่
การจ าแนกประเภท
การเคลื่อนหลุดของข้อสะโพก แบ่งตามทิศทางการเคลื่อนหลุดได้ดังนี้
1. ข้อสะโพกเคลื่อนหลุดไปด้านหลัง (posterior dislocation) เป็นการเคลื่อนหลุดที่พบบ่อยสุด เกิดจากการ กระแทกบริเวณหน้าเข่า ในท่างอเข่า งอสะโพก และหุบขา ซึ่งหากงอสะโพกมากและขาหุบเข้าใน หัวกระดูก ต้นขาจะหลุด โดยไม่ท าให้เกิดการแตกของเบ้าสะโพก (simple dislocation) แต่หากงอสะโพกไม่มาก และขา กางออก หัวกระดูกต้นขาจะกระแทกกับเบ้าสะโพก ท าให้เกิดการแตกของกระดูกเบ้าสะโพก (fracture dislocation)
การเคลื่อนหลุดของข้อสะโพกไปทางด้านหลัง แบ่งออกเป็น 5 ชนิดตามการแบ่งโดย Thompson Epstein ดัง แสดงในรูปที่ 1 คือ
Type I การเคลื่อนหลุดโดยไม่มีเบ้าสะโพกหัก
Type II การเคลื่อนหลุดและมีเบ้าสะโพกแตกเป็นชิ้นใหญ่ชิ้นเดียว Type III การเคลื่อนหลุดและมีเบ้าสะโพกแตกเป็นหลายชิ้น Type IV การเคลื่อนหลุดและมีเบ้าสะโพกแตกร้าวถึงก้นเบ้า Type V การเคลื่อนหลุดและมีหัวกระดูกต้นขาหัก
2. ข้อสะโพกเคลื่อนหลุดไปด้านหน้า (anterior dislocation) พบประมาณร้อยละ 10 เกิดจากแรงกระท าในท่ากาง ขา และหมุนต้นขาออก
รูปที่ 1 Thompson Epstein classification of posterior hip dislocation
การตรวจร่างกาย
ต้องประเมินเบื้องต้นตามหลักการดูแลผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุรุนแรง เริ่มจากประเมินสัญญาณชีพ และตรวจหา ภาวะบาดเจ็บรุนแรงที่พบร่วมได้ เช่น การบาดเจ็บในทรวงอก ช่องท้อง กระดูกสันหลังส่วนคอ และเชิงกราน ผู้ป่วยจะ ไม่สามารถขยับข้อสะโพกที่หลุดได้ และมีอาการปวดมาก มีการผิดรูปของขา ซึ่งข้อสะโพกเคลื่อนหลุดด้านหลังจะอยู่ใน ท่างอสะโพก หุบขา และขาบิดเข้าด้านใน ดังแสดงในรูปที่ 2 ส่วนข้อสะโพกเคลื่อนหลุดด้านหน้า จะอยู่ในท่า งอสะโพก เล็กน้อย กางขา และบิดออกด้านนอก จ าเป็นต้องประเมินการท างานของเส้นประสาท sciatic ในสะโพกเคลื่อนหลุด ด้านหลังเสมอ เพราะเป็นการบาดเจ็บที่พบได้บ่อย การบาดเจ็บของเส้นเลือดแดงใหญ่ femoral พบได้น้อย และสัมพันธ์
กับการเคลื่อน หลุดด้านหน้า
รูปที่ 2 การผิดรูปของขาด้านขวาจากการเคลื่อนหลุดทางด้านหลังของข้อสะโพก
การตรวจเพิ่มเติม
1. ภาพรังสี ในท่า anteroposterior และ lateral cross table ของสะโพกด้านที่ผิดรูป ช่วยยืนยันและแบ่งชนิด การบาดเจ็บที่เกิดขึ้น จะพบความไม่ต่อเนื่องของ Shenton line กรณีสะโพกเคลื่อนหลุดทางด้านหลัง ขนาดหัว กระดูกต้นขาจะเล็กกว่าด้านปกติ ขณะที่สะโพกเคลื่อนหลุดด้านหน้า หัวกระดูกต้นขาจะใหญ่กว่าด้านปกติ ดัง แสดงในรูปที่ 3 หากพบเบ้าสะโพกแตกร่วมด้วย ต้องส่งภาพรังสีในท่า Judet เพิ่ม
2. เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ใช้ในการประเมินหลังดึงสะโพกเข้าที่ ว่ามีชิ้นกระดูกเข้ามาขวางระหว่างผิวข้อหรือไม่
รูปที่ 3 ภาพรังสีการเคลื่อนหลุดของข้อสะโพก A. การเคลื่อนหลุดของข้อสะโพกทางด้านหลัง (posterior hip dislocation) B. การเคลื่อนหลุดของข้อสะโพกทางด้านหน้า (anterior hip dislocation)
การรักษา
1. ดึงข้อสะโพกให้เข้าที่ (closed reduction) เป็นภาวะเร่งด่วนทางออร์โธปิดิกส์ ซึ่งจ าเป็นต้องท า แม้พบการ แตกของหัวกระดูกต้นขา หรือเบ้าสะโพกร่วมด้วย การดึงสะโพกควรท าภายใต้การดมยาสลบ หรือฉีดยาชา เข้าโพรงไขสันหลัง เพื่อลดแรงเกร็งของกล้ามเนื้อที่ต้านการดึงสะโพก ลดการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนผิวข้อ จากการดึง
วิธีดึงข้อสะโพกสามารถท าได้ดังนี้
1.1 วิธีของ Allis ให้ผู้ป่วยนอนหงาย และผู้ช่วยกดกระดูกเชิงกรานบริเวณ ASIS ไว้ จากนั้นให้ดึงตามแนว กระดูกต้นขาในท่างอสะโพก เมื่องอสะโพกประมาณ 70 องศา ท าการบิดหมุนข้อสะโพกเบาๆ และดึงให้
ขา หุบเข้าเล็กน้อย จะช่วยให้หัวกระดูกต้นขาเข้าเบ้าได้ง่ายขึ้น ดังแสดงในรูปที่ 4A
1.2 วิธีของ Stimson ผู้ป่วยนอนคว ่า ขาด้านที่ผิดรูปห้อยพ้นขอบเตียงลงมา ผู้ช่วยกดกระดูกเชิงกรานไว้
จากนั้นงอสะโพก และงอเข่า 90 องศา ออกแรงดึงตามแนวกระดูกต้นขามาทางด้านหน้า และท าการหมุน ข้อ สะโพกช่วยเล็กน้อย ดังแสดงในรูปที่ 4B
รูปที่ 4 วิธีดึงข้อสะโพกให้เข้าที่ A. Allis technique B. Stimson Technique การดูแลหลังดึงข้อสะโพกเข้าที่
1. ตรวจเสถียรภาพของข้อ โดยงอสะโพก ต้องสามารถงอได้ 90 องศาโดยไม่หลุดซ ้า หากเกิดการหลุดซ ้า แสดงว่าข้อสูญเสียเสถียรภาพ อาจเกิดจากข้อยังไม่เข้าเต็มที่ เนื่องจากมีเศษกระดูกมาขวาง หรือมีการ แตก ของเบ้าสะโพกเป็นชิ้นใหญ่
2. ส่งภาพรังสีในท่าตรง และท่า Judet เพื่อประเมินว่าผิวข้อเรียบในทุกมุมหรือไม่ หากพบช่องผิวข้อกว้างขึ้น ต้องส่งเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อค้นหาสาเหตุ ซึ่งอาจเกิดจากมีเศษกระดูกเข้าไปขวางในผิวข้อ
ดังแสดงในรูปที่ 5
3. ให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล และถ่วงน ้าหนักในท่าเหยียดตรงประมาณ 1 สัปดาห์ จนกว่าจะหายปวด
รูปที่ 5 เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลังดึงกระดูกสะโพก พบว่ามีชิ้นกระดูกผิวข้อ (osteochondral fragment) ขวาง อยู่ในผิวข้อ และท าให้เกิดการกว้างขึ้นของผิวข้อส่วนบน (incongruence)
2. การผ่าตัดจัดข้อเข้าที่ (open reduction) มีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้
1. ข้อสะโพกเคลื่อนหลุดและไม่สามารถดึงให้เข้าที่ได้
2. ข้อสะโพกเข้าไม่เต็มที่เนื่องจากมีเศษกระดูกขวาง
3. มีการแตกของหัวกระดูกต้นขา หรือเบ้าสะโพกชนิดไม่มั่นคงร่วมด้วย ซึ่งจ าเป็นต้องได้รับการยึดตรึง กระดูก ภายในด้วยโลหะต่อไป
ภาวะแทรกซ้อน
1. หัวกระดูกขาดเลือด พบได้ประมาณร้อยละ 5-40 ของการบาดเจ็บ อัตราการเกิดสัมพันธ์กับ ระยะเวลาที่
สะโพกหลุด ความรุนแรงของอุบัติเหตุ และจ านวนครั้งที่พยายามดึงสะโพกให้เข้าที่
2. ข้อสะโพกเสื่อม เป็นภาวะแทรกซ้อนระยะยาวและสัมพันธ์โดยตรงกับข้อสะโพกเคลื่อนหลุดที่มีการแตก ของ หัวกระดูกต้นขา หรือเบ้าสะโพกร่วมด้วย
3. การบาดเจ็บของเส้นประสาท Sciatic พบประมาณร้อยละ 10-20 เกิดจากเส้นประสาทถูกดึงรั้งในขณะที่
สะโพกเคลื่อนหลุด พยากรณ์โรคมีเพียงร้อยละ 50 ที่เส้นประสาทกลับมาท างานปกติ
คอกระดูกต้นขาหัก (Fracture Neck of Femur)
เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ โดยร้อยละ 80 เกิดในสตรี และมีความสัมพันธ์กับภาวะกระดูกพรุนโดยตรง ขณะที่อุบัติการณ์ในผู้ป่วยอายุน้อย พบได้น้อยมากและสัมพันธ์กับอุบัติเหตุที่รุนแรง เช่นตกจากที่สูง หรืออุบัติเหตุ ทาง จราจร
อาการแสดง
ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดสะโพก ไม่สามารถนั่งหรือยืนได้ มีการหดสั้น และบิดหมุนออก ของ เท้าและขาด้านที่มีอาการ ดังแสดงในรูปที่ 6 แต่ในผู้ป่วยที่กระดูกหักแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete fracture) อาจ สามารถ ขยับสะโพก หรือเดินลงน ้าหนักได้ แต่มีอาการปวด ดังนั้นในผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติล้ม และมีอาการปวด บริเวณสะโพก หรือขาหนีบ จึงควรคิดถึงภาวะนี้เสมอ
รูปที่ 6 แสดงการผิดรูปของขาด้านซ้ายจากกระดูกคอสะโพกหัก การตรวจเพิ่มเติม
1. ภาพรังสีท่าตรง และท่า lateral cross table ดังแสดงในรูปที่ 7 จะพบความไม่ต่อเนื่องของ Shenton line 2. ภาพรังสีท่า true anteroposterior ใน incomplete fracture รอยหักอาจเห็นไม่ชัดเจน การส่งภาพรังสี ในท่า
สะโพกบิดเข้าด้านใน 15 องศา ช่วยท าให้เห็นรอยหักได้ชัดเจนขึ้น
3. เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ช่วยในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีอาการปวดสะโพกและสงสัยมีการหัก แต่ไม่พบรอย ผิดปกติชัดเจนในภาพรังสี หากไม่สามารถส่งเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าได้ สามารถส่งเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์
(computer tomography scan) แทนได้
รูปที่ 7 แสดงเทคนิคการถ่ายภาพรังสีในท่า lateral cross table โดยท าการงอสะโพกและเข่าด้านปกติขึ้น และ ฉายรังสีตั้งฉากกับคอกระดูกต้นขา เพื่อให้ได้ภาพรังสีในแนวด้านข้าง (lateral view) โดยไม่ขยับสะโพกด้านที่
บาดเจ็บ เพื่อป้องกันการเคลื่อนของกระดูก การจ าแนกประเภท
นิยมใช้วิธีของ Garden ในการแบ่งลักษณะการหักของคอกระดูกต้นขา ดังแสดงในรูปที่ 8 สามารถบอก ความ รุนแรง วิธีการรักษา และพยากรณ์โรคได้ โดยแบ่งเป็น
Garden I หักแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete fracture) และหัวกระดูกต้นขาอัดฝังเข้ากับกระดูกคอสะโพก (valgus impact) จะเห็นรอยหักของ cortex ส่วนบนเท่านั้น และอาจเห็นเงาของกระดูกที่ซ้อนกัน เป็นเส้นทึบสีขาว
Garden II หักแบบสมบูรณ์ (complete fracture) แต่ไม่มีการเคลื่อนของกระดูก ทั้งในท่าตรง และ lateral cross table จะเห็นรอยหักผ่านทั้งสอง cortex
Garden III หักแบบสมบูรณ์และมีการเคลื่อนที่เกยกันของกระดูกบางส่วน (partial displaced) จะสังเกตเห็น เส้น trabecular ของหัวกระดูก ท ามุมกับเส้น trabecular ที่คอกระดูก
Garden IV หักแบบสมบูรณ์และมีการเคลื่อนหลุดระหว่างกระดูกสองหัวและคอ (total displaced) จะสังเกต เห็นเส้น trabecular ของหัวกระดูก ขนานกับเส้น trabecular ที่คอกระดูก
รูปที่ 8 Garden classification of femoral neck fracture การรักษา
เป้าหมายการรักษาคือ ลดอาการปวด แก้ไขภาวะความไม่มั่นคงของข้อสะโพก ให้ผู้ป่วยสามารถลุกนั่งและยืน ให้เร็วที่สุด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ การติดเชื้อในปอด และทางเดินปัสสาวะ
1. การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ มีข้อบ่งชี้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงไม่สามารถผ่าตัดได้ และผู้ป่วยที่ไม่สามารถ ลุกนั่งหรือยืนเอง (nonambulator) ตั้งแต่ก่อนกระดูกหัก
2. ผ่าตัดยึดตรึงกระดูกที่หักด้วยโลหะ (closed or open reduction with multiple screws fixation) คือการใส่
screw เพื่อยึดกระดูกเข้าหากัน ดังแสดงในรูปที่ 9 เหมาะกับกระดูกหักชนิด Garden type I-II ในทุกกลุ่มอายุ
และ Garden type III,IV ที่อายุน้อยกว่า 60 ปี ซึ่งไม่เหมาะสมที่จะเปลี่ยนข้อเทียม ใน Garden I แม้การหักที่
เกิดขึ้นจะไม่สมบูรณ์ แต่พบว่าร้อยละ 20–30 ของผู้ป่วย เกิดการเคลื่อนที่ของกระดูกที่หัก หากไม่ได้รับการ ผ่าตัดยึดตรึงกระดูก
รูปที่ 9 A. ภาพรังสีคอกระดูกต้นขาหักชนิด Garden type I B. การยึดตรึงคอกระดูกต้นขาด้วยโลหะ (multiple screw fixation)
3. ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (hemiarthroplasty or total hip replacement) ดังแสดงในรูปที่ 10 เหมาะกับ ผู้ป่วย Garden type III,IV ที่อายุมากกว่า 65 ปี เป็นกลุ่มที่เกิดหัวกระดูกต้นขาขาดเลือดได้สูง หรือผู้ป่วยที่มี
ภาวะ แทรกซ้อน จากการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกด้วยโลหะ เช่นกระดูกไม่สมาน หรือเกิดหัวกระดูกขาดเลือดเป็น ต้น
รูปที่ 10 A. ภาพรังสีกระดูกต้นคอหัก Garden type IV B. การผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกแบบ hemiarthroplasty ภาวะแทรกซ้อน
1. ภาวะแทรกซ้อนจากการไม่สามารถเคลื่อนไหวตัวเองได้ เช่นแผลกดทับ และการติดเชื้อในระบบต่างๆ ป้องกันได้ โดยการผ่าตัดภายใน 72 ชั่วโมง (early hip surgery) เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถลุกนั่งและเดินได้
2. กระดูกติดช้าหรือไม่ติด (delayed union or nonunion) เกิดจากบริเวณคอกระดูกต้นขามีเลือดมาเลี้ยงน้อย และการหักเกิดภายในข้อสะโพก ท าให้การสมานเป็นไปได้ช้า
3. หัวกระดูกต้นขาขาดเลือด (osteonecrosis) พบได้ร้อยละ 10 ในกระดูกหักชนิดไม่เคลื่อน และร้อยละ 27 ใน กระดูกหักชนิดเคลื่อน
การดูแลหลังผ่าตัด
1. ฝึกให้ผู้ป่วยลุกนั่ง ยืนข้างเตียง และเดินโดยใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน ภายใน 3 วันหลังผ่าตัด เพื่อลดภาวะ แทรก ซ้อนจากการติดเชื้อ
2. แนะน าญาติผู้ป่วยปรับสภาพแวดล้อมภายในบ้าน เช่นห้องน ้า เตียง หรือทางเดินในบริเวณบ้าน ให้เหมาะสม ต่อการกายภาพบ าบัด และฟื้นฟูต่อเนื่องที่บ้าน
3. รักษาภาวะกระดูกพรุนด้วยยา เพื่อลดโอกาสเกิดกระดูกหักจากการล้ม 4. ตรวจประเมินสายตา การได้ยิน และการท างานของหัวใจ เพื่อลดการล้ม
Intertrochanteric Fracture
คือการหักระหว่าง greater และ lesser trochanters พบได้ร้อยละ 50 ของกระดูกหักบริเวณต้นขาส่วนบน (proximal femoral fracture) มีความสัมพันธ์โดยตรงกับภาวะกระดูกพรุน และพบว่าผู้ป่วย intertrochanteric fracture มีอายุและโรคประจ าตัวมากกว่าผู้ป่วยคอกระดูกต้นขาหัก
กลไกการบาดเจ็บ
ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ และมีภาวะกระดูกพรุน ประสบอุบัติเหตุล้มขณะเดิน และกระแทก greater trochanter โดยตรง ร้อยละ 10 เป็นผู้ป่วยอายุน้อยที่ประสบอุบัติเหตุทางการจราจร หรือตกจากที่สูง
อาการแสดง
ในผู้ป่วยที่กระดูกหักชนิดไม่เคลื่อน อาจนั่งและยืนได้ในระยะใกล้ แต่ในผู้ป่วยที่กระดูกหักชนิดเคลื่อน จะไม่
สามารถขยับสะโพกได้เพราะปวด ขาหดสั้นและบิดหมุนออก เนื่องจากการหักเกิดขึ้นภายนอกข้อสะโพก จึงตรวจพบ การบวมและรอยจ ้าเลือด (ecchymosis) บริเวณต้นขา จากเลือดที่เซาะมาตามชั้นกล้ามเนื้อ
การตรวจเพิ่มเติม
1. ภาพรังสีท่าตรง และท่า lateral cross table แต่ใน nondisplace fracture รอยหักอาจเห็นไม่ชัด ภาพรังสี
ในท่าสะโพกบิดเข้าด้านใน จะเห็นรอยหักได้ชัดขึ้น
2. เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ช่วยวินิจฉัยผู้ป่วยที่ปวดสะโพกและสงสัยมีการหัก แต่ไม่พบรอยผิดปกติ
ชัดเจนในภาพรังสี
การจ าแนกประเภท
นิยมใช้วิธีของ Evans ดังแสดงในรูปที่ 11 ซึ่งบอกความมั่นคงของการหัก โดยการพิจารณากระดูกบริเวณ posteromedial ซึ่งเป็นต าแหน่งที่รับน ้าหนัก ว่ามีการบาดเจ็บรุนแรงหรือไม่ ซึ่งส่งผลต่อการเลือกโลหะยึดตรึงกระดูก โดยแบ่งออกเป็น สองประเภทคือ
1. Evan type I คือการหักแบบมั่นคง (stable fracture) กระดูกบริเวณ posteromedial ไม่หัก หรือหักเป็นชิ้นเล็ก และจัดเรียงกระดูกได้มั่นคง น าชิ้นกระดูก posteromedial มาค ้ายันไว้ได้
2. Evan type II คือการหักแบบไม่มั่นคง (unstable fracture) มีการแตกของกระดูกบริเวณ posteromedial เป็น ชิ้นใหญ่ หรือแตกเป็นหลายชิ้น (comminution) ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ได้ หรือมีการแตกจาก lesser trochanter ลงไปยังบริเวณกระดูกส่วน subtrochanteric (reverse oblique pattern)
รูปที่ 11 Evan classification การรักษา
เป้าหมายในการรักษาคือยึดตรึงกระดูกให้เกิดความมั่นคง ให้ผู้ป่วยสามารถลุกนั่งและยืนได้เร็วที่สุด ลดภาวะ แทรกซ้อนจากการนอน ข้อควรระวังในการผ่าตัดผู้ป่วย intertrochanteric fracture คือส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ และมีโรค ประจ าตัว การประเมินความพร้อมของผู้ป่วยโดยอายุรแพทย์และวิสัญญีแพทย์ เป็นสิ่งที่จ าเป็น การผ่าตัดยึดตรึงกระดูก ภายใน 72 ชั่วโมงหลังล้ม ลดภาวะแทรกซ้อนในการรักษา และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ได้อย่างมีนัยส าคัญ การรักษาแบ่งออกเป็น
1. การรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงไม่สามารถผ่าตัดได้ และผู้ป่วยที่ไม่สามารถ ลุกนั่ง หรือยืนเอง (nonambulator) ตั้งแต่ก่อนกระดูกหัก เมื่ออาการปวดลดลง ควรรีบให้ผู้ป่วยลุกนั่ง เพื่อลด ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในระบบต่างๆ
2. การรักษาโดยการใช้โลหะยึดตรึงกระดูก เป็นการรักษาหลักใน intertrochanteric fracture เพื่อให้ผู้ป่วยลุกยืน ได้เร็ว ป้องกันกระดูกติดผิดรูป (malunion) ชนิดของโลหะยึดตรึงกระดูก แบ่งเป็นสองชนิดคือ Dynamic hip screw ดังแสดงในรูปที่ 12 เป็น plate and screw system มีความมั่นคงและเหมาะสมกับ Evan type I และ intramedullary hip screw ดังแสดงในรูปที่ 13 เป็น nail system มีความแข็งแรงเชิงกลมากกว่า dynamic hip screw และเหมาะสมกับ Evan type II
รูปที่ 12 A. stable intertrochanteric fracture B. การรักษา stable fracture ด้วยโลหะยึดตรึงกระดูกชนิด dynamic hip screw
รูปที่ 13 A. unstable intertrochanteric fracture B. การรักษา unstable fracture ด้วยโลหะยึดตรึงกระดูก ชนิด intramedullary hip screw
3. ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (hemiarthroplasty or total hip replacement) เหมาะสมในผู้ป่วย ที่มีภาวะ กระดูกพรุนรุนแรง และมีการแตกละเอียดของกระดูกบริเวณ greater และ lesser trochanter หรือผู้ป่วยที่มี
ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกด้วยโลหะเท่านั้น ภาวะแทรกซ้อน
1. กระดูกติดผิดรูป (malunion) เกิดจากการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ หรือการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกที่จัดเรียงกระดูก ไม่เข้าต าแหน่งเดิม
2. กระดูกไม่ติด (nonunion) พบได้น้อยกว่าร้อยละ 2 เพราะกระดูกหักเกิดนอกข้อสะโพก และมีเลือดมาเลี้ยงมาก แตกต่างจากคอกระดูกต้นขาหัก
3. กระดูกทรุดหลังผ่าตัดดามกระดูก (loss of fixation) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยสุด และเจอได้ถึงร้อยละ 15 ในกระดูกหักชนิดไม่มั่นคง ต้องแก้ไขโดยการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกใหม่ หรือเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม
Subtrochanteric Fracture
กระดูกบริเวณ subtrochanteric คือกระดูกต้นขาตั้งแต่ระดับ lesser trochanter ต ่าลงมาไม่เกิน 5 เซนติเมตร เป็นบริเวณที่รับแรงและมีความเค้น (biomechanical stresses) สูงที่สุดในกระดูกต้นขา ประกอบกับเป็น cortical bone มีเลือดมาเลี้ยงน้อย ต่างจากบริเวณ intertrochanteric area จึงท าให้กระดูกส่วนนี้ติดช้า และพบภาวะแทรกซ้อนจาก การผ่าตัดได้สูงกว่ากระดูกต้นขาส่วนอื่น
กลไกการบาดเจ็บ
พบได้บ่อยในผู้ป่วยอายุน้อย ที่ประสบอุบัติเหตุทางการจราจร ตกจากที่สูง หรือถูกยิงเป็นต้น แต่พบได้น้อย จากการล้มในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะกระดูกพรุน หากตรวจพบ subtrochanteric fracture ในผู้ป่วยสูงอายุ จ าเป็นต้อง
คิดถึงภาวะกระดูกหัก จากการมีโรคอื่น (pathologic fracture) เช่นมะเร็งกระดูก หรือกระดูกบาดเจ็บเรื้อรัง (stress fracture) ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 30 ของ subtrochanteric fracture ทั้งหมด
อาการแสดง
พบภาวะผิดรูป บวม และปวดบริเวณต้นขาชัดเจน ไม่สามารถขยับสะโพกและข้อเข่าได้ ในผู้ป่วยที่ประสบ อุบัติเหตุรุนแรง ต้องตรวจประเมินระบบส าคัญ ตามหลักการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ (Basic trauma life support) เพื่อ รักษาการบาดเจ็บรุนแรง ที่อาจท าให้ถึงแก่ชีวิตก่อนเสมอ
การตรวจเพิ่มเติม
ภาพรังสีในท่าตรง และท่า lateral cross table ของกระดูกต้นขา ช่วยในการวินิจฉัย จะพบกระดูกชิ้นบน (proximal fragment) ถูกดึงในท่างอ (flexion) จากกล้ามเนื้อiliopsoas และบิดหมุนออก (external rotate) จาก กล้ามเนื้อ Gluteus medius ดังแสดงในรูปที่ 14
รูปที่ 14 A. ภาพรังสีแสดงการผิดรูปของ subtrochanteric fracuture B. แรงกระท าของกล้ามเนื้อ ที่ดึงกระดูกไป ในแนวต่างๆ
การจ าแนกประเภท
นิยมใช้วิธีของ Russell-Taylor ในการแบ่งชนิดของการหัก เพราะมีผลต่อการเลือกชนิดของโลหะยึดตรึง กระดูก (รูปที่ 15) โดยแบ่งออกเป็น
Type I คือการหักที่ไม่มีการแตกของ piriformis fossa ร่วมด้วย Type II คือการหักที่มีการแตกร้าวเข้าไปที่บริเวณ piriformis fossa
รูปที่ 15 Russell Taylor classification การรักษา
1. การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ ท าได้โดยการดึงกระดูก (skeletal traction) เหมาะสมในผู้ป่วย ที่มีความเสี่ยงสูง ใน การผ่าตัด เนื่องจากต้องนอนรักษาเป็นระยะเวลานาน ท าให้เกิดการติดเชื้อในปอดและ ทางเดินปัสสาวะ และ แผลกดทับได้ง่าย อีกทั้งภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่นกระดูกไม่ติด และกระดูกติดผิดรูป
2. การรักษาโดยวิธีผ่าตัด เป็นการรักษาหลัก โลหะยึดตรึงกระดูกที่เหมาะสมที่สุด คือกลุ่ม nailing system เช่น interlocking nail reconstruction nail หรือ cephalomedullary nail ดังแสดงในรูปที่ 16 เนื่องจากมี ความ แข็งแรงเชิงกล สามารถทนแรงเค้นที่เกิดในบริเวณกระดูกส่วนนี้ได้ดี ท าให้อัตราการเคลื่อนถอนของ โลหะยึด ตรึงกระดูก (implant failure) น้อยกว่ากลุ่ม plate and screw system อุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกชนิดอื่น ที่เป็น ทางเลือก ได้แก่ 95 degree angle plate
รูปที่ 16 A. subtrochanteric fracture B. การยึดตรึงกระดูกโดยใช้ intramedullary nail ภาวะแทรกซ้อน
1. การเคลื่อนถอนของโลหะยึดตรึงกระดูก พบได้บ่อย และเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักที่ต้องผ่าตัดซ ้า
2. กระดูกไม่ติด (nonunion) เกิดประมาณ 6 เดือนหลังผ่าตัด หากผู้ป่วยยังมีอาการปวดต้นขาขณะลงน ้าหนัก หรือไม่มีการสมานของกระดูกจากภาพรังสี ซึ่งจ าเป็นต้องหาสาเหตุและผ่าตัดแก้ไขต่อไป
3. กระดูกติดผิดรูป (malunion) ที่พบได้บ่อยคือ coxa varus เป็นต้องแก้ไขโดยการตัดแต่งมุมและยึดตรึง กระดูกใหม่
กระดูกต้นขาส่วนกลางหัก (Femoral Shaft Fracture)
กระดูกต้นขาส่วนกลางคือ ส่วนที่อยู่ระหว่าง 5 เซนติเมตรต ่ากว่า lesser trochanter ไปจนถึง 5 เซนติเมตร เหนือต่อ adductor tubercle กระดูกส่วนนี้มีความแข็งแรงมากที่สุดส่วนหนึ่งของร่างกาย เป็น cortical bone ที่มีความ หนา การหักของกระดูกส่วนนี้ เกิดจากอุบัติเหตุรุนแรง และพบได้น้อยมากในผู้สูงอายุที่มีภาวะกระดูกพรุน
กลไกการบาดเจ็บ
เกือบทั้งหมดเกิดจากอุบัติเหตุรุนแรงทางการจราจร ตกจากที่สูง หรือบาดเจ็บจากอาวุธสงครามเป็นต้น หาก พบในผู้สูงอายุ ต้องระวังและคิดถึงภาวะ pathologic fracture ไว้เสมอ
อาการแสดงและการตรวจร่างกายเบื้องต้น
เนื่องจากการบาดเจ็บเกิดจากอุบัติเหตุรุนแรง การตรวจร่างกายเบื้องต้นตามหลัก basic trauma life support เป็นสิ่งส าคัญ กระดูกต้นขาส่วนกลางหัก สามารถท าให้เกิดภาวะความดันต ่าจากการเสียเลือด (hypovolemic shock) เนื่องจากเสียเลือดได้ถึง 1,200 มิลลิลิตร การให้สารน ้าและเลือดทดแทน จึงเป็นความจ าเป็นรีบด่วน ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
กระดูกต้นขาส่วนกลางหักจะมีการบวมและผิดรูปอย่างชัดเจน จึงไม่เป็นปัญหาในการวินิจฉัย ต้องประเมินการท างาน ของเส้นประสาทและเส้นเลือดแดงใหญ่ (femoral artery) ที่อาจได้รับบาดเจ็บขณะกระดูกหัก การดูและคล าบริเวณ สะโพกและเข่าในด้านเดียวกัน อาจพบการบาดเจ็บร่วม เช่นคอกระดูกต้นขาหัก หรือการฉีดขาดของเอ็นในข้อเข่า การบาดเจ็บร่วม
การบาดเจ็บหลายระบบ (multisystem trauma) เช่น กระดูกสันหลัง เชิงกราน และสะโพกหรือเข่าในด้าน เดียวกัน พบได้ร้อยละ 5-15 การบาดเจ็บของหมอนรองเข่า และเอ็นรอบเข่าพบได้สูงถึงร้อยละ 50 นอกจากนั้น กระดูกหักแบบเปิดก็พบร่วมได้ และเป็นปัจจัยบ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนและกล้ามเนื้ออย่างรุนแรงขึ้น การตรวจเพิ่มเติม
ภาพรังสี จ าเป็นต้องเห็นทั้งกระดูกต้นขา เพื่อตรวจหาการบาดเจ็บบริเวณสะโพกและเข่า รวมทั้งภาพรังสี ท่า ตรงของกระดูกเชิงกราน เพื่อประเมินการบาดเจ็บของเชิงกรานที่พบได้
การจ าแนกประเภท
นิยมใช้วิธีของ Winquist และ Hansen ในการแบ่งชนิด โดยอาศัยลักษณะการแตกของกระดูกว่ามี
comminution มากน้อยเพียงใด ดังแสดงในรูปที่ 17
Type 0 ไม่มีการแตกแบบ comminution และกระดูกทั้งสองฝั่งสบกันได้ทั้งหมด
Type I มีการแตกแบบ comminution เล็กน้อยและกระดูกทั้งสองฝั่งสบกันได้เกือบทั้งหมด Type II มีการแตกแบบ comminution แต่กระดูกทั้งสองฝั่งยังสบกันได้มากกว่าร้อยละ 50 Type III มีการแตกแบบ comminution ตั้งแต่ร้อยละ 50-100
Type IV มีการแตกแบบ comminution และไม่มีกระดูกจากทั้งสองฝั่งสบกันเลย
รูปที่ 17 Windquist and Hansen classification of femoral shaft fracture การรักษา
1. การรักษาแบบอนุรักษ์ ปัจจุบันการรักษาแบบอนุรักษ์โดยการถ่วงน ้าหนัก (skeletal traction) ไม่เป็นที่นิยมใช้
เพราะท าให้เกิดปัญหากระดูกติดผิดรูป มีการหดสั้นและบิดหมุนของขา จึงใช้เป็นการรักษาชั่วคราว ลด อาการปวดและผิดรูป ระหว่างรอการบาดเจ็บของระบบต่างๆฟื้นตัว เพื่อเตรียมท าการผ่าตัดต่อไป
2. การรักษาโดยการผ่าตัดยึดตรึงกระดูก เป็นการรักษามาตรฐานของกระดูกต้นขาส่วนกลางหัก โดยสามารถใช้
โลหะยึดตรึงกระดูกได้ดังนี้
2.1 Intramedullary nailing เป็นโลหะยึดตรึงกระดูกที่เหมาะสม และให้ความมั่นคงได้ดีที่สุด การผ่าตัด สามารถท าได้โดยใช้แผลขนาดเล็ก ไม่เกิดแผลเป็นบริเวณกล้ามเนื้อต้นขา ลดอัตราการติดเชื้อเมื่อเทียบ กับการยึดตรึงกระดูกด้วยโลหะชนิดอื่น และสามารถใช้ได้ดีใน Winquist type III-IV ที่มีการแตกละเอียด ของกระดูก การรักษาด้วย intramedullary nail ในกระดูกต้นขาส่วนกลางหัก ประสบความส าเร็จกว่า ร้อยละ 95 ดังแสดงในรูปที่ 18
รูปที่ 18 A. ภาพรังสีกระดูกต้นขาส่วนกลางหัก B. การยึดตรึงกระดูกด้วย interlocking nail C. กระดูก สมานตัวที่ 4 เดือนหลังผ่าตัด
2.2 Plate fixation ได้รับความนิยมลดลง เนื่องจากความแข็งแรงเชิงกลน้อยกว่า intramedullary nail รวมถึง การผ่าตัดท าให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่ออ่อนและกล้ามเนื้อมากกว่า เกิดปัญหากระดูกติดช้า หรือ กระดูกไม่ติดตามมาได้ แต่ยังมีข้อบ่งชี้ในการใช้ plate and screw เช่น ในผู้ป่วยที่โพรงกระดูกมี ขนาด เล็กมาก ไม่สามารถใส่ intramedullary nail ได้ หรือผู้ป่วยที่มีโพรงกระดูกตีบตัน จากการเคยมี
กระดูกหักมาก่อนเป็นต้น ดังแสดงในรูปที่ 19
รูปที่ 19 การใช้ plate and screw ยึดตรึงกระดูกต้นขาส่วนกลาง ในผู้ป่วยวัยรุ่นที่ ยังมีการเจริญ เติบโตของกระดูกเหลืออยู่
2.3 External fixation มีข้อบ่งชี้เฉพาะในกรณีที่เป็นกระดูกหักแบบเปิดที่มีเนื้อเยื่ออ่อนบาดเจ็บรุนแรง หรือมี
การบาดเจ็บของเส้นเลือดแดงใหญ่ร่วมด้วย ดังแสดงในรูปที่ 20
รูปที่ 20 แสดงการยึดตรึงกระดูกต้นขาชั่วคราวโดยอุปกรณ์ external fixator ภาวะแทรกซ้อน
1. การบาดเจ็บของเส้นเลือดแดงใหญ่ femoral พบได้จากการที่กระดูกรั้งเส้นเลือดบริเวณ adductor hiatus 2. กระดูกติดช้า หรือกระดูกไม่ติด (delayed union or nonunion) พบได้ไม่บ่อยนัก สัมพันธ์กับผู้ป่วยที่ สูบ
บุหรี่หรือมีภาวะติดเชื้อเกิดขึ้น
3. การติดเชื้อบริเวณกระดูก (osteomyelitis) สัมพันธ์กับกระดูกหักแบบเปิดที่มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ อ่อนรุนแรง หรือมีการฉีกขาดของเส้นเลือดแดงใหญ่ร่วมด้วย (Gustilo and Anderson grade IIIB-IIIC) เอกสารอ้างอิง
1. ชาญยุทธ ศุภชาติวงศ์. กระดูกหักและข้อเคลื่อนที่สะโพกและต้นขา (Fracture and dislocation of the hip
and fracture femur). ใน: วิวัฒน์ วจนะวิศิษฐ, ภัทรวัณย์ วรธนารัตน์, ชูศักดิ์ กิจคุณาเสถียร, สุกิจ เลาหเจริญสมบัติ, สรศักดิ์ ศุภผล. บรรณาธิการ. ออร์โธปิดิกส์: ฉบับเรียบเรียงใหม่. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง;
2550. หน้า 165-80.
2. Lavelle DG. Fracture and dislocation of the hip. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell's operative orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2008. p. 3237-308.
3. Whittle AP. Fractures of the lower extremity. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell's operative orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2008. p. 3085-256.
4. Kain MSH, Tornetta P III. Hip dislocations and fractures of the femoral head. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1524-60.
5. Keating J. Femoral neck fracture. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors.
Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2010. p. 1561-97.
6. Russell TA. Intertrochanteric fracture. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010. p. 1597-640.
7. Haidukewych GJ, Langford J. Subtrochanteric fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2010. p. 1641-54.
8. Nork SE. Femoral shaft fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors.
Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
p. 1655-718.
