⾎血流動⼒力學簡介及基本應⽤用

⾎血流動⼒力學簡介及基本應⽤用

From A-line to A-line CCO

謝紹維 醫師

中國醫藥⼤大學北港附設醫院 ⿇麻醉科

1

19年3⽉月16⽇日星期六

Hemodynamics, ⾎血流動⼒力學 :

1.觀察對象:

a. 源頭: ⼼心臟之整體表現 (Cardiac outout)

b. 過程: ⾎血液在⾎血管之中的流動狀態 (Arteial BP) c. ⺫⽬目的: 組織的⾎血液供應 (Tissue perfusion)

2. 普通病患: EKG+HR+BP+SpO2

3. 重症病患: CVP+A-line

4. 開⼼心⼿手術: Swan-Ganz, PiCCO, TEE a. CO/CI

b. PCWP, SVV (Preload) c. SVR/SVRI (Afterlaod)

d. LVEF (TEE), dPmax, CFI (PiCC) (Contractility)

臨床限制 : Swan-Ganz, PiCCO, TEE

3

19年3⽉月16⽇日星期六

臨床限制 : Swan-Ganz, PiCCO, TEE

4

1.A-line CCO: FloTrac, MostCare, ProAQT, LiDCO rapid

2.Esophageal Doppler monitor: CardioQ™

3.Thoracic bioreactance technique, ⽣生物電抗: NICOM™^, Aesculon™

4.Endotracheal bioimpedance CO monitor: ECOM™

5.Thoracic bioimpedance CO monitor, ⽣生物阻抗: TEB, TEBCO, BioQ™

6.ClearSight, Finapres:

不需校正的⽅方法 : Non-calibrated

19年3⽉月16⽇日星期六

1.A-line CCO: FloTrac, MostCare, ProAQT, LiDCO rapid

2.Esophageal Doppler monitor: CardioQ™

3.Thoracic bioreactance technique, ⽣生物電抗: NICOM™^, Aesculon™

4.Endotracheal bioimpedance CO monitor: ECOM™

5.Thoracic bioimpedance CO monitor, ⽣生物阻抗: TEB, TEBCO, BioQ™

6.ClearSight, Finapres:

不需校正的⽅方法 : Non-calibrated

A-line CCO: 有四種

5

1.ProAQT

(Pulsion Medical Systems, 德國)

2.LiDCO rapid

(LiDCO Ltd., 英國)

3.MostCare

(VytechHealth, 義⼤大利)

4.FloTrac

(Edwards Lifesciences, 美國)

Stroke volume

19年3⽉月16⽇日星期六

每⼀一個病⼈人的動脈波型都不⼀一樣 :

LR 500 mL

LR 1000 mL

LR 1500 mL Dicrotic notch

rised

LR 2000 mL UO started

LR 2500 mL At the 3^th hour

LR 3000 mL At the 4^th hour

在同⼀一個病⼈人隨著⿇麻醉⽽而變化 : PPU

7

19年3⽉月16⽇日星期六

From dehydration to euvolemia:

No trandate, only tetraspan, under GA(endo)

Dicrotic notch

1.Ejection wave (Percusion wave)

2.^{Tidal wave}

Systolic upstroke

3.Dicrotic wave (Reflection wave)

C.

Reflection component

Anacrotic notch

Systolic decline (downslope)

Diastolic decline (downslope, runoff)

Peak systolic pressure (SBP)

End diastolic pressure (DBP)

Anacrotic shoulder

A.

Inotropic component

B.

Volume displacement

component

9

動脈波型分成三個部份 :

升線⼀一波的切跡

重搏的切跡 噴出波

潮汐波 重搏波

19年3⽉月16⽇日星期六

Dicrotic notch

1.Ejection wave (Percusion wave)

2.^{Tidal wave}

Systolic upstroke

3.Dicrotic wave (Reflection wave)

C.

Reflection component

Anacrotic notch

Systolic decline (downslope)

Diastolic decline (downslope, runoff)

Peak systolic pressure (SBP)

End diastolic pressure (DBP)

Anacrotic shoulder

A.

Inotropic component

B.

Volume displacement

component

Inotropic component:

^{增強⼼心肌收縮的}

決定因素: SVR, 全⾝身⾎血管阻⼒力

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Spike 牆頭釘 & Slope 斜率 :

19年3⽉月16⽇日星期六

Dicrotic notch

1.Ejection wave (Percusion wave)

2.^{Tidal wave}

Systolic upstroke

3.Dicrotic wave (Reflection wave)

C.

Reflection component

Anacrotic notch

Systolic decline (downslope)

Diastolic decline (downslope, runoff)

Peak systolic pressure (SBP)

End diastolic pressure (DBP)

Anacrotic shoulder

A.

Inotropic component

B.

Volume displacement

component

Volume displacement component:

^體積移位

決定因素: SV

13

(A+B) 相當於 SV

19年3⽉月16⽇日星期六

(A+B) 相當於 SV

13

(A+B) 相當於 SV

19年3⽉月16⽇日星期六

Good SV vs. Bad SV:

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Dicrotic notch

1.Ejection wave (Percusion wave)

2.^{Tidal wave}

Systolic upstroke

3.Dicrotic wave (Reflection wave)

C.

Reflection component

Anacrotic notch

Systolic decline (downslope)

Diastolic decline (downslope, runoff)

Peak systolic pressure (SBP)

End diastolic pressure (DBP)

Anacrotic shoulder

A.

Inotropic component

B.

Volume displacement

component

Reflection component:

^{反射,回響,回聲}

決定因素: SVR

19年3⽉月16⽇日星期六

Dicrotic notch: AV closure

Systole Diastole

Reflecton component 可能之發⽣生機轉 :

1.反彈波

2.Windkessel effect, 第⼆二幫浦, 機泵的氣室或⾵風盒

17 (⾳音蹦)

19年3⽉月16⽇日星期六

Reflecton component 可能之發⽣生機轉 :

1.反彈波

2.Windkessel effect, 第⼆二幫浦, 機泵的氣室或⾵風盒

(⾳音蹦)

18

Reflection component:

19年3⽉月16⽇日星期六

Non-calibrated SV

之計算⽅方法 :

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Pro-AQT, 德國 :

DiLCO rapid, 英國 :

1.via PiCCO 2.Non-

calibrated

19年3⽉月16⽇日星期六

MostCare, 義⼤大利 :

Z(t):⾎血管阻抗

FloTrac, 美國 :

19年3⽉月16⽇日星期六

1.sd(AP): Arterial pulsatility (動脈搏動性) 2.BP愈⾼高, sd(AP)愈⾼高, 每隔20秒計算⼀一次

3. VS.

FloTrac, 美國 :

1.每60秒校正⼀一次, M:多項式多元迴歸公式, 商業機密

2.Aortic compliance (Cp): Langewouters’ equation, 輸⼊入性別,年齡,⾝身⾼高,體重⽽而得

3.⾎血管張⼒力之效應: Variance (變異性), Kurtosis (峰度), Skewness (偏度)

Khi ( 校正係數 ) 的決定因素 :

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19年3⽉月16⽇日星期六

Dicrotic notch

1.Ejection wave (Percusion wave)

2.Tidal wave

Systolic upstroke

3.Dicrotic wave (Reflection wave)

C.

Reflection component Anacrotic notch

Systolic decline (downslope)

Diastolic decline (downslope, runoff) Peak systolic pressure (SBP)

End diastolic pressure (DBP)

Anacrotic shoulder

A.

Inotropic component

B.

Volume displacement

component

Windkessel model:

FloTrac

MostCare ProAQT

Step 1: SV (利⽤用公式)

Step 2: CO＝SV x HR Step 3:

Step 4: 供氧量,

DO2＝CO x Hb x SpO2 x 13.9 Step 5: 耗氧量,

VO2＝DO2 x (1-ScvO2)

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FloTrac 的計算流程 : 和 Swan-Ganz 不同

19年3⽉月16⽇日星期六

Preload

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Preload Afterload PiCCO &

VolumeView

19年3⽉月16⽇日星期六

調控 SV 之決定項⺫⽬目 : Circulatory triad

調控 SV 之決定項⺫⽬目 : Circulatory triad

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Volume⽔水份體積 SVR阻抗 LVEF⼼心肌收縮⼒力

如何提⾼高 SV?

1.Adequate volume 2.Afterload reduction

3.Good contractility

19年3⽉月16⽇日星期六

A-line CCO 是完美的⼯工具 ? 限制 ? 陷阱 ?

Pro-AQT, MostCare, FloTrac

1.A-line位置不會影響SV之計算.

2.⼼心律不整? AF/Af (不適⽤用), VPC & APC (可接受) 3.極度⾎血管擴張及收縮? SV的準確性會受到影響

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SV 會不會有失準的時候 ?

19年3⽉月16⽇日星期六

1.Langewouters’ Cp? SV會受到影響, 永遠必須質疑. a.AR? AS? 主動脈瘤? 主動脈剥離?

b.TEVAR? 嚴重主動脈鈣化? ⼈人⼯工主動脈置換? 2.While IABP? LVAD? 確定不適⽤用

特殊疾病之下 :

1.84F, 145cm, 45kg, HTN, DM, GIST, 腸阻塞, Sepsis, Exploratory laparotomy

2.ScvO2?

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失準的時候 , 如何處理 ?

動脈的ABG:

19年3⽉月16⽇日星期六

SVV

(stroke volume variation)

:

呼吸與⼼心臟之間的交互作⽤用

臨床上可⽤用的 Volume 指標 :

1.Static parameter, 靜態參數: ⼀一瞬間的⼼心臟狀態, 舒期 末期時⼼心室的灌注壓⼒力 (RV／LV)

a.CVP for RV

b.PCWP for LV (PAOP)

2.Dynamic parameter, 動態參數: 判斷Fluid

responsiveness, 快速輸液⼀一段時間後之⼼心臟正向反應, a.250cc NS

,

SV/CO increase >10% baseline

b.SVV, DPV, PPV, SPV,

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19年3⽉月16⽇日星期六

臨床上可⽤用的 Volume 指標 :

1.Static parameter, 靜態參數: ⼀一瞬間的⼼心臟狀態, 舒期 末期時⼼心室的灌注壓⼒力 (RV／LV)

a.CVP for RV

b.PCWP for LV (PAOP)

2.Dynamic parameter, 動態參數: 判斷Fluid

responsiveness, 快速輸液⼀一段時間後之⼼心臟正向反應, a.250cc NS

,

SV/CO increase >10% baseline

b.SVV, DPV, PPV, SPV,

1.SVV: stroke volume variation, ⼀一個呼吸循環過程中 SV的⾼高低起伏變化程度.

2.PPV: pulse pressure variation

3.SPV: systolic pressure variation 4.DPV: diastolic pressure variation

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19年3⽉月16⽇日星期六

10-15% SVV rule?

上⾯面 : 病⼈人費⼒力呼吸

下⾯面 : ETT with MV

1.⼀一定要有Endo with MV 2.病⼈人不能有⾃自呼之現象

3.Volume control (PRVC, PC, SIMV不⾏行)

4.TV＝8*IBW (理想體重, BMI: 男=23, ⼥女=21) 5.呼吸不要太快, ⼀一次吸吐之間⼼心跳六次以上 6.取消PEEP, I:E ratio＝1:2

7.Inspiratory pause＝0%

病⼈人⼀一定要標準化呼吸器設定 :

秘訣 : VC mode

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19年3⽉月16⽇日星期六

1.腹壓過⾼高: Pregnancy, Ascites, Laparoscopy, CO2

pneumoperitoneum, Abdominal compartment syndrome

(a)頭低頭⾼高, 趴臥＋⼤大肚男, 不⾏行 (b)平躺以外, 側躺可

(c)有烏⻱⿔龜架? (不確定)

2. 肺部疾病: ARDS? 全肺切除, 肺⼼心症 (Cor

pulmonate), High RV afterload (肺栓塞), RV failure

3.⼼心臟疾病: AS, AR, Low LEVF, CHF 4.⼼心跳＞130-140, 也不⾏行

病⼈人之干擾因素 : SVV 的使⽤用限制 (1)

10-15%不適⽤用, SVV⽣生理現象仍在

1.腔胸內壓對⼤大氣歸零, SVV會消失或變得極⼩小 a.Sternotomy (開⼼心), Thoracotomy (開胸), b.肋膜-⽪皮膚瘻管

c.VATS (胸腔鏡⼿手術, 胸腔打氣) 2.IVC被壓迫, ⼿手術牽扯

⼿手術之干擾因素 : SVV 的使⽤用限制 (2)

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19年3⽉月16⽇日星期六

1.From Swan-Ganz to Non-calibrated tools

結論 :

1.From Swan-Ganz to Non-calibrated tools

結論 :

40

2.CO accuracy of A-line CCO?

CO 準確性

19年3⽉月16⽇日星期六

1.From Swan-Ganz to Non-calibrated tools

結論 :

2.CO accuracy of A-line CCO?

CO 準確性

3.Limitations? SVV 準確性

1.From Swan-Ganz to Non-calibrated tools

結論 :

40

2.CO accuracy of A-line CCO?

CO 準確性

3.Limitations? SVV 準確性 4. 判讀 ? 臨床 + 病史

19年3⽉月16⽇日星期六

Thanks a lot.

南投縣仁愛鄉紅⾹香部落

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