公教人員保險生育給付請領書
（ 填 表 前 請 詳 閱 背 面 說 明 ） 填表日期 年 月 日 104.10.7 起適用 被 保 險 人
姓 名 身 分 證
統 一 編 號
□ 分 娩 或 □ 早 產
日 期
年 月 日
子 女
身 分 證
統 一 編 號 檢 附 證 件□1.子女出生證明文件或被保險人及子女之現戶戶籍謄本或 戶口名簿影印本 □2.其他
胎 別 □單胎□雙胎□ 胎 請領月數
請領 金額
(金額如無法核算，以貴部核定金額為準) 新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整
平 均
保 俸 額 個月
請領方式︵請勾選一項︶
入 戶 者 請 將 被 保 險 人 之 存 摺 封 面 影 印 本 浮 貼 於 此 處
□1、入戶（限匯入被保險人本人於國內金融機構之帳戶，並請檢附存摺封面影印本）
(1) 銀行 分行
(帳號請靠左填寫，位數不足，不需補零)
(2)存入郵局存簿儲金帳戶 郵局代號：700 局號：
□□□□□□－□
帳號：□□□□□□－□
(靠右填寫，局號及帳號不足 7 位者，請在左邊補零)
□2、支票（請檢附現金給付收據，收據須被保險人簽章並加蓋機關印信或公保專用章）
被保險人簽名或蓋章：
本請領書收件日期為 年 月 日，請領書所填各項資料及檢附證件，經查屬實且符合規定。
此致
臺灣銀行股份有限公司公教保險部 要保
機關
代 號 名 稱
經 辦 人 人 事
主 管 主 管
聯絡電話 ( )
以下由臺灣銀行股份有限公司公教保險部填寫
經辦： 核定：
機關(學校) 印信或公保專用章 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 帳
號 總行代號
請 領 生 育 給 付 說 明
一、請領生育給付者，應填送本請領書、領取給付收據(選擇入戶者免送收據)及應檢附之 證明文件憑辦。
二、須檢附之證件，請勾選正面檢附證件欄。如係影印本者，須字跡清晰且各頁齊全，戶 籍謄本或戶口名簿影印本須加蓋人事人員職名章或被保險人簽章，其他證件之影印 本須加蓋要保機關(構)學校印信、公保專用章或人事主管職名章，證明與原本無異。
三、採入戶者，請將存摺封面影印本黏貼於本請領書之正面，並注意下列事項：
(一)戶名必須為被保險人本人，金融機構名稱（代號）、戶名及帳號應清晰、完整。
(二)所提供之帳戶不得為「靜止戶」、「結清戶」、「非綜合存摺之公教優惠存款帳戶」， 以免無法辦理入戶事宜。
四、生育給付之平均保俸額：
按被保險人發生保險事故當月起，往前推算 6 個月保險俸（薪）額之平均數計算。但 加保未滿 6 個月者，按其實際加保月數之平均保險俸（薪）額計算。
五、生育給付之請領條件及給付月數：
(一)被保險人有下列情形之一者，得請領 2 個月之生育給付：
1.繳付保險費滿 280 日後分娩。
2.繳付保險費滿 181 日後早產。
(二)被保險人分娩或早產為雙生以上者，生育給付按比例增給。
(三)依銓敘部 103 年 9 月 29 日部退一字第 10338901731 號函釋，所稱「分娩」，指 妊娠滿 37 週產出胎兒；所稱「早產」，指胎兒產出時，妊娠週數超過 20 週但未 滿 37 週；至若妊娠超過 20 週之胎兒於母體腹中、產出時或產出後，無心跳或其 他生命跡象之死產，仍得依上開早產及分娩定義，依規定請領生育給付。至於 醫學上所稱「流產」，指妊娠中止週數在 20 週以內(含)產出，或妊娠週數不明 而妊娠中止時，胎兒體重在 500 公克以下之情形；因不符公保法第 36 條規定，
不予生育給付。
六、每一子女生育給付之給付金額：
平均保俸額 × 2 個月
七、請領公保各項給付之權利，自請求權可行使之日起，因 10 年間不行使而當然消滅。
八、本說明如有未盡事宜，依公教人員保險法及相關法令規定辦理。
