居家個案家庭照顧者口腔健康衛生行為調查研究

國立臺北護理健康大學長期照護研究所 碩士論文 Graduate Institute of Long-Term Care National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 居家個案家庭照顧者口腔健康衛生行為調查研究 A Study on Oral Health and Hygiene Behavior of Family Caregivers for Patients Receiving Home Care. 研究生：施秀樺 Postgraduate：Show-Hua Shih. 指導教授：李明德 Advisor：Ming-Der Lee Ph.D 中華民國 104 年 02 月 2015，February 1.

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誌謝 考上研究所的興奮心情，猶如昨日記憶一般，轉眼間已過了好幾個年頭，過 程中有高興有難過有成就也有沮喪的時候，但不管如何我終於完成論文了。首先 最要感謝我的指導教授李明德博士，很感謝這段日子老師在邏輯概念及學術研究 上的嚴謹教導，每每在我遇到混沌不懂之際給予指點迷津，讓這一份研究能有今 日的成果，心中充滿深深的感激與恩典。其次是論文口試期間的李世代教授與蔡 恒惠主任在百忙之中，予以詳細審閱與批示，並提供相當多的珍貴見解，使得論 文內容更臻完備，在此致上最誠摯的謝意。 在研究的過程中感謝蔡恒惠主任、慧絹學姊、宋承岳醫師、汝憶、明雅前輩 及熊弟在問卷專家效度上提供寶貴的意見，同時非常感謝最有服務熱忱的祁力行 醫師陪著我使用各種交通工具挨家挨戶訪視個案；在忙碌工作中有機會重返校園 進修，特別要向我所工作的單位主管護理部蕭淑代主任、劉文琪督導及社區護理 護理長予以最高敬意，感謝您們在修業期間不慣的鼓勵與支持，更感謝我居家護 理的夥伴欣怡、詒茹、尹茜在工作與收案上的協助；此外 MD 論文小組的同窗成 員維翎、良玉相互砥礪與抒發心情的美好時光都是日後最值得回味的一頁。 最後要特別感謝我的家人，尤其是我的先生假日開車陪我訪視個案與我兩個 乖巧的女兒，在這幾年給我精神上莫大的支持與配合，以及我的婆婆幫我料理三 餐及照顧小孩，還有我的爸媽、弟妹們無時無刻的關懷，讓我有信心堅持到最後 與你們分享這份喜悅。. 秀樺 I. 謹誌.

摘. 要. 高齡社會趨勢下長期照護議題已成為全球關注的焦點，其中長期照護個案口 腔健康照護更是長期照護重要之一環。長期照護居家個案常因疾病導致肢體活動 受損及認知功能障礙，進而影響口腔自我照顧功能的執行。口腔清潔不佳除了引 起口腔諸多狀況外，更易引發全身性疾病甚至併發其他嚴重狀況造成死亡。因此 口腔照護對長期照護居家個案而言是重要健康議題，更是居家照護中家庭照顧者 照顧協助照顧親人最為基本且關鍵的日常生活照護中迫切重要的課題。 本研究旨在瞭解居家個案家庭照顧者口腔健康衛生行為調查及相關因素。係 以橫斷式研究設計，採立意取樣方式，針對北部某醫院附設居家護理所之居家個 案及家庭照顧者為研究對象，參採國內外經驗再經專家效度驗證的口腔狀況檢查 表及結構式問卷，進行資料收集，完成之研究個案共117位。本研究中測量問卷 包括有：居家個案口腔健康檢查表、家庭照顧者口腔衛生知識、態度、行為量表 等，本問卷信校度均具有效驗證，資料統計分析係以SPSS19.0進行。 本研究結果包括：居家個案口腔狀況剩餘齒數:13.0+10.4 顆、全口無牙率 18.0%，牙菌斑、舌苔覆蓋及牙結石情形佔最多;至於在居家個案口腔衛生行為的 執行上(1)均仰賴家庭照顧者協助，且照顧關係又以外籍監護工高達 75%。(2)家 庭照顧者在口腔衛生照護知識(K)、態度(A)、(執行)行為(P)得分上均呈現相關 性，其中本研究顯示家庭照顧者的口腔衛生照護知識得分愈高者，在執行口腔衛 生的態度上亦愈顯正向，且在口腔衛生行為上也較好。此外， (3)在家庭照顧者 執行口腔衛生照護行為的預測因子上，本研究發現倘若家庭照顧者的教育程度越 高，口腔衛生照護知識越好，對個案的口腔衛生照護行為也越好。 本研究結果提供未來建議：(1)針對居家個案建議未來能結合口腔衛生師及 牙醫師的居家訪視，建立「到宅醫療」服務模式的推展，提供居家個案妥善的口 腔健康狀態評估，對於家庭照顧者的口腔衛生照護上宜增加多方面的指導加強， 尤其是居家照護中個案多仰賴外籍看護工的照護協助。因此，本研究也建議應針 I.

對「外籍監護工照護技能訓練」，特別重視與加強口腔照護上的指導，包括特殊 需求者潔牙方式與技巧、照護時機與特殊情況處理及口腔與全身性疾病相關的知 識，以提供完整的口腔教育訓練，才能增進居家個案口腔健康的照護品質。. 關鍵詞：居家個案、家庭照顧者、口腔衛生行為. II.

ABSTRACT Under the trend of aging society, long-term care issues have attracted global attention, and oral health care of patients receiving long-term care is one of the important issues. The implementation of oral self-care of patients receiving long-term home care is usually affected by disease-induced impaired physical activity and cognitive dysfunction. In addition to causing many oral situations, poor oral hygiene may easily cause systemic disease and other serious complications that lead to death. Therefore, oral care is a very important health issue to patients receiving long-term home care, as well as the most fundamental, critical, and urgently important issue in daily life care for family caregivers to assist in taking care of patients. The main purpose of this study is to investigate the oral health and hygiene behavior of family caregivers for patients receiving home care and understand relevant factors affecting it. This cross-sectional study used purposively sampling to enroll the patients receiving home care and family caregivers at home care nursing institutes of a certain hospital in the northern Taiwan as the subjects. This study used the oral health inspection form and structured questionnaires whose expert validity was verified domestically and overseas to collect data. A total of 117 subjects completed this study. The measurement questionnaires used in this study included: oral health inspection form for patients receiving home care and scale on oral health knowledge, attitude, and behavior or family caregivers. The reliability and validity of the questionnaires were both effectively verified. This study used SPSS19.0 to perform statistical analyses on the data. The research results included: the number of remaining teeth of patients receiving home care was: 13.0+10.4 teeth. The full mouth toothless rate was 18.0%. Most of the patients receiving home care experienced the situations of plaque, fur, and III.

tartar. For the implementation of oral health behavior of patients receiving home care: (1) all of the patients relied on the assistance from family caregivers, and care relationship was mainly foreign caregivers (75%). (2) The scores of knowledge (K), attitude (A), and implementation (performance) behavior (P) of oral health care of family caregivers were correlated with one another. This study found that, the higher the score of oral health care knowledge of family caregivers was, the better their attitude towards implementing oral health care was and the better their performance of oral health behavior was. Moreover, (3) for the predictors of family caregivers’ implementation of oral health care behavior, this study found that, the higher the educational level of family caregivers was, the better their oral health knowledge was and the better their oral health care behavior for patients was. According to the research results, it is advised to: (1) combine the home visits of oral hygienists and dentists with future home care to develop and promote the service model of “home health care” to provide patients with proper oral health status assessment. It is advised to increase the instruction of family caregivers’ oral health care, especially when most of the patients receiving home care rely on the care and assistance of foreign caregivers. Therefore, it is also advised to attach particular importance to and strengthen oral care instruction for “foreign caregivers’ care skill training,” including tooth cleaning methods and skills for patients with special needs, care timing and handling of special situations, and knowledge concerning oral and systemic diseases, in order to provide complete oral educational training and improve the oral health care quality for patients receiving home care. Keywords: Patients receiving home care, Family caregivers, Oral health behavior. IV.

目. 次. 中文摘要……………………………………………………………………………… I 英文摘要………………………………………………………………… III 目次 ……………………………………………………………………………… V 表次 ……………………………………………………………………………… VII 圖次 ……………………………………………………………………………… VIII 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 …………………………………………………………1 第二節 研究目的 …………………………………………………………………3 第二章 文獻查證 第一節 居家護理個案特性 ………………………………………………………4 第二節 居家護理個案口腔健康議題……………………………………………11 第三節 各國對居家老人口腔衛生的相關政策 ……………………………… 32 第四節 研究架構…………………………………………………………………35 第三章 研究方法 第一節 研究設計…………………………………………………………………36 第二節 研究對象. ………………………………………………………………36. 第三節 研究步驟…………………………………………………………………38 第四節 研究工具與信效度檢定…………………………………………………40 第五節 資料處理與分析…………………………………………………………46 第六節 倫理考量……………………………………………………………………48 第四章. 研究結果. 第一節 居家個案、家庭照顧者基本屬性及居家個案口腔健康狀況…………………49 第二節 家庭照顧者口腔衛生照護之知識、態度、行為………………………58 第三節. 家庭照顧者口腔衛生照護行為及相關因素 ……………………………… 64. 第四節 家庭照顧者口腔衛生照護行為之預測模式………………………………68. V.

第五章. 討論. 第一節 居家個案、家庭照顧者基本屬性之比較分析…………………………………71 第二節 居家個案口腔健康狀況之比較分析……………………………………74 第三節 家庭照顧者口腔衛生照護知識、態度、行為…………………………76 第四節 家庭照顧者口腔照護行為之預測模式……………………………………79 第六章. 結論與建議. 第一節 結論 …………………………………………………………………81 第二節 研究限制 …………………………………………………………………82 第三節 建議……………………………………………………………………… 83 參考文獻 中文部分 ……………………………………………………………………………86 外文部分 ……………………………………………………………………………91 附錄 附錄一 居家個案口腔健康檢查表 附錄二 家庭照顧者口腔衛生行為問卷(居家個案基本屬性、家庭照顧者基 本屬性、家庭照顧者口腔衛生照護知識、態度、行為量表) 附錄三 專家效度名單 附錄四 人體試驗同意函. VI.

表. 次. 表3-1. 本研究描述性問題之變項與統計方法…………………………………58. 表3-2. 本研究推論性問題適用之統計方法……………………………………59. 表 4-1 居家個案基本屬性(n=117)…………………………………………63 表 4-2. 家庭照顧者基本屬性(n=117) …………………………………… 66. 表 4-3. 居家個案口腔健康狀況(n=117) ………………………………… 70. 表 4-4. 家庭照顧者口腔衛生照護知識(n=117)…………………………. 72. 表 4-5. 家庭照顧者口腔衛生照護態度(n=117)………………………………. 74. 表 4-6. 家庭照顧者口腔衛生照護行為(n=117)………………………………. 76. 表 4-7. 家庭照顧者基本屬性與口腔衛生照護行為之相關分析(n=117)………78. 表 4-8 家庭照顧者性別與口腔衛生照護行為之相關分析(n=117) ………78 表4-9 家庭照顧者口腔照護特性與口腔衛生照護行為之相關分析 (n=117) …………………………………………………………………79 表 5-1 家庭照顧者口腔衛生照護行為迴歸模式分析(n=117)…82. VII.

圖. 次. 圖 2-1 家庭照顧者口腔衛生照護行為分析架構圖 ………………………… 35. VIII.

長 期 照 護 研 究 所. 國 立 臺 北 護 理 健 康 大 學. 碩 士 論 文 康 衛 生 行 為 調 查 研 究. 居 家 個 案 家 庭 照 顧 者 口 腔 健. 施 秀 樺. 民 104 IX.

第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 自1993年台灣65歲以上的老年人口已達147萬人，占總人口7%，之後便快速 成長，截至2013年7月我國老年人口共計264萬人，占總人口比例11.33%(中華民 國內政部統計處，2013)。而根據內政部統計年報資料顯示，台灣65歲以上老年 人口所占比率由10%加倍至20%僅需20年，到2026年老年人口比率即可達20%，達 到超高齡社會(Super aged society)。隨著高齡人口的增加，未來有關老年人和 需要長期照需求將更為龐大。同時，在探討老年人身體健康狀態之際，口腔健康 是一個非常重要的環節，尤其老年人營養攝取的品質，是健康狀況的前鏡，更是 促進健康的根本(Heyden,1998)。所以要維持老年人的健康，提升晚年的生活品 質，口腔健康問題絕對不容漠視。 老年人口的大量增加勢必會凸顯許多長期照護問題，不僅有老年人常伴隨的 身心障礙問題，許多潛在的慢性疾病也會出現。尤其在居家臥床個案中大多以老 年、多重慢性病、失能、肢體殘障為主，常因溝通能力受限，無法表達口腔方面 的需求，使得口腔清潔困難度增高，導致其口腔問題每況愈下，牙齦發炎、口腔 異味、念珠菌感染者比比皆是。長期照護個案若缺乏適當的口腔衛生照護行為， 使得牙菌斑大量堆積造成口腔疾病如齲齒、牙周病、缺牙、全口無牙、口腔黏膜 傷害，和假牙清潔不佳造成口腔細菌滋生等問題。國內外多篇研究已顯示:居家 臥床個案口腔健康的照護往往不被重視(Nitschke, Majdani, Sobotta, Reiber & Hopfenmuller ,2010)；賴至妍、宋美惠、楊秀花，2012)。文獻中大多指出口腔健 康不佳所產生特異性致病細菌引起口腔疾病造成全身性系統疾病與併發症及加 速疾病的惡化，例如:牙周病與糖尿病、冠狀動脈疾病、中風、肺炎、心臟病、 上腸胃道疾病及關節炎等(Shimazaki et al., 2001)，而文獻中也強調有效及正確的 口腔照護可減少口腔疾病，預防口腔感染，增進口腔健康及整體健康，也可以降 低上述疾病的發生率與嚴重度，進而提高居家護理個案的生活品質與身心健康。 1.

世界衛生組織(World Health Organization)與世界牙科聯盟(Federation Dentaire Internationale FDI)早於 1981 年以維護全民健康為主題，訂定口腔保健 工作二大目標：(1).2000 年時希望 65 歲以上老年人口保有 20 顆以上的牙齒佔 50%。(2).2010 年 75%的 65 歲以上老人保有 20 顆以上的牙齒，同時也將牙齒健 康列為評估人體健康的標準之一。日本厚生省(Health Japan 21)也在 2000 年推對 健康促進法領域中已將「口腔健康」納入議題，其中「8020」口號，也就是活到 80 歲擁有 20 顆自己的牙齒，可以有良好的攝食功能，可期待日常生活功能依賴 可以減低，其目的是在維護老人口腔健康及生活品質。而美國公共衛生署在 2000 年的口腔政策報告，也強調口腔健康不僅是牙齒健康，而是全身健康的一 部分，特別提醒美國民眾重視口腔健康和口腔衛生行為，否則慢性口腔疾病， 如牙周病、口內感染或齒源性病灶，將導致動脈硬化、心肌梗塞、腦中風、老 人性肺炎、糖尿病的惡化等問題。反觀我國行政院衛生福利部國民健康署亦在 2009 年提出老人健康促進計(2009-2012)特將老人口腔保健列為健康促進指標之 一，其重點計劃目標包括：1.降低老人全口無牙率由 2005 年男性的 23.0% 降至 2012 年 19.0%，女性由 29.0%降至 25%。2.提高老人保有 24 顆牙齒比率由 2005 年男性的 44.9% 增加至 2012 年 48.3%，女性由 39.2%增加至 42.6%，可見有關 老年口腔健康已在世界各國重要的健康課題。 由於目前國內外相關研究對象大多為長期照護機構老人及社區健康老人， 並未針對居家長期臥床族群的相關研究探討，然而為落實老人口腔健康，應加 強及重視不同特性老年族群口腔健康的實態，才能有效改善及提升老年個案的 口腔問題，進而增進生活品質。居家臥床個案因自我照顧能力逐漸退化，無法 獨力完成口腔清潔活動，此時其口腔維護工作，便轉為依賴家庭照顧者從旁協 助或依靠完成。家庭照顧者與居家臥床個案接觸的時間最多且為最主要照顧人 力，如果他們的口腔照護行為執行完善，相對可以降低因口腔照護不良所發生 的合併症，所以他們在口腔疾病預防及口腔健康照護方面擔任極度重要的角 色。故家庭照顧者自身必須具備良好的口腔衛生知識、態度及行為，才有辦法 協助居家臥床個案清潔口腔與維持其口腔衛生。因此本研究將針對居家臥床老 人為研究對象，試圖就其社會人口學、口腔健康狀況及家庭照顧者口腔衛生行 為進行調查分析，以整理出目前國內居家臥床老人的口腔健康狀態，期能提供 未來居家服務個案的口腔照護服務計劃或介入之參考。 2.

第二節 研究目的 (一) 瞭解居家護理個案口腔健康狀況。 (二) 瞭解家庭照顧者口腔衛生照護之知識、態度、行為。 (三) 探討家庭照顧者口腔衛生照護行為及相關因素。 (四) 找出家庭照顧者口腔衛生照護行為之預測模式。. 3.

第二章 文獻查證 本章分三大部分進行文獻探討，包括居家護理個案特性、居家護理的口腔健 康議題、各國對居家老人口腔衛生的相關政策，分述如下：. 第一節 居家護理個案特性 一、長期照護居家護理服務簡介 居家護理是因應人口老化最早推動的衛生政策，居家照護為外展(outreach) 服務之重要代表，在醫療體系中的角色重要性與日俱增，由以下各方面可充分顯 示。1.在需求面上：公共衛生發展與人口老化的趨勢使健康威脅的疾病型態由急 性轉為慢性，健康問題由罹病轉為功能障礙導向，因而處理健康問題逐漸由考量 治癒(cure)轉為照護(care)，需長期照護的需求日益增加。而最主要照顧角色的 家庭，因少子化現象而更難以負擔。加上兼顧健康照護與生活品質的浪潮，都使 得居家照護的需求大增。研究顯示，深入家庭提供病患與家庭成員適當性、綜合 性、連續性與協調性的醫療照護服務，不僅能使病患得到更人性化的照護，有效 運用醫療資源，更能夠串聯各種醫療專業服務的片段，形成以病患為中心、方便 且有品質的連續性照護，使病患在健康狀況的動態變化中，順利得到健康照護體 系中各個專業的適當協助。2.在供給面上：復健專業、護理專業與醫療輔助器材 的發展，及社會福利資源的整合趨勢，使居家照護服務更有能力提供複雜的醫療 照護。3.在醫療費用面上：第三者付費（健康保險）的制度下，為了有效運用醫 療資源，抑制醫療費用的上漲，以居家照護服務取代部分住院與機構性的照護是 必然的趨勢。因此，在衛生政策面上：為因應高齡化社會的衝擊，長期照護體系 的建立與發展是近年來的重點。 世界衛生組織將居家護理定義為：「在個案自己的住所提供整合健康和社會 支持的服務，其目的在於預防、延緩及取代暫時性或長期的機構式照護」(Thome, Dykes, & Hallberg, 2003)。國內學者則強調居家護理是以個案家庭為中心的護 理，並提供連續性與整體性的健康服務，不僅以病患為照護對象，還包括照顧者 4.

及與個案相關的所有人事物(何瓊芳等人，2010)。翟、李、陳、葉(2008)將個案 管理的概念融入，認為居家護理是由專業護理人員以個案管理的方式到失能個案 家中提供連續性、完整的護理服務，以維持個案身體功能。居家護理目標在於促 進、維持、恢復個案健康、維持生活獨立性與生活品質。 目 前國內的居家護理機構 可概分為以下三種類型： (一 )以醫院為基礎 (Hospital Base)附設居家護理機構，個案來源以該院出院的病患為服務對象，結 合院內其他專業人員，主要目的延續出院後的後續照顧服務，配合醫院的出院計 劃縮短住院天數，也使得醫院朝向社區化發展並提昇護理專業功能；(二)獨立型 態(Free Standing)居家護理機構，大多由個人集資合作的經營模式，由護理人員 獨自開業的機構。個案來源大多來自社區或與該區域的醫院簽立合約，提供合約 醫院出院的病患居家護理服務；(三)衛生所附設居家護理機構，因應偏遠地區醫 療資源缺乏且無居家護理機構可運用的的區，提供居家護理服務、預防保健服務 和慢性病居家照護。目前居家護理機構90%以上均屬於以醫院為基礎，因資源豐 富且易取得，因此發展最快(何瓊芳等，2010；謝昌成，2010)。 居家護理服務內容包括直接與間接護理兩部分，直接護理指居家護理師直接 提供個案的服務，包括1.身體評估：個案身體各系統的主客觀資料收集，以瞭解 個案健康狀況的變化。2.專業技術提供：(1).個案身上需定期更換的各式留置導 管，常見的如鼻胃管、尿管、氣切套管、胃造口、膀胱造口。其他如一般傷口護 理、皮下或肌肉注射、代採檢體等技術。(2).護理指導：居家護理師依個案個別 性需求進行指導，教導案家有關臥床個案日常生活照顧技巧，如餵食、翻身、擦 澡等照顧技能。間接護理服務則是透過其他專業人員所提供的服務。間接護理服 務內容包括：1.其他專業人員訪視：透過醫師定時訪診、復健師提供復健治療、 呼吸治療師提供呼吸評估及照護。2.資源轉介：依據個案需求轉介相關社會福利 資源，如經濟支持、家事協助、輔具評估等服務項目。藉由居家護理師所提供的 這些服務，讓個案在家中即享有專業健康服務(何瓊芳，2010；謝昌成，2010)。. 5.

居家護理服務主要為個案照護需求，由居家護理師至個案家中提供技術性護 理服務，如更換各種導管(鼻胃管、導尿管、氣切管)、身體檢查評估、指導個案、 家屬及主要照顧者相關照護知能，並協調其他專業人員的參與，以提供必要之服 務，藉由居家護理的提供，使病人在穩定出院返家後仍可得到連續性、完整性的 專業照顧，避免因出院後治療中斷導致合併症或疾病復發而減少再入院機率，降 低因長期住院所導致的院內管染及社交隔離，更重要的是個案留在自己所熟悉居 住的家中得到適切的照顧與服務，達到回歸家庭社區提升生活品質的「在地老化」 目標。護理人員是個案的直接照顧者及個案管理者，因此居家護理被推薦為是最 適合失能者、身心障礙者及高齡者的照護模式之一，其一方面滿足弱勢族群及老 人們原居住安養達到在地老化之理想，另一方面則有效節省醫療照護費用(何美 瑤、曾明月、許淑敏，2010)。 二、居家護理個案特性簡介 我國居家照護服務實施的相關規定，主要依據「全民健康保險居家照護作業 要點」，居家護理健保收案條件必須符合以下要項：1.個案只能維持有限的自我 照顧能力(巴氏量表為60分或以下)，清醒時間超過百分之五十以上，活動限制在 床上或椅子上（柯氏量表三級或四級）。2.有明確之醫療與護理服務項目者，例 如：更換鼻胃管、氣切管、造口護理、傷口照護等。3.病情穩定能在家中或衛生 主管機關核准設立的護理機構進行醫療護理措施者。居家護理個案來源分為住院 個案、社區個案自行聯繫或透過其他管道(門診、急診、長期照顧服務中心)轉介。 符合居家照護收案條件者，居家護理師會於48小時內安排第一次訪視收案管理， 收案照護期限以每四個月為一期，若病情需要繼續照護需經醫師診斷評估填寫 「全民健康保險居家照護醫囑單」及居家護理師填寫「全民健康保險居家照護申 請書」，彙整提報健保局申請核備。申請延長照護個案以四個月為限；訪視次數 規定護理人員進行居家照護訪視時，每一個案每月以兩次為限，當月出院新收個 案當次的訪視，不計算於當月訪視次數內。因收案條件的限制，國內接受居家護. 6.

理服務的個案多為中重度失能個案，且已有管路留置者才能接受健保給付的居家 護理服務(何瓊芳等，2010；簡淑華等，2009)。 居家護理收案個案在疾病型態方面接受服務的對象以老年、女性、已婚、慢 性退化性疾病(循環系統疾病、高血壓及糖尿病居多)所致身體功能障礙、罹患多 種疾病、病程晚期、需要腸道支持營養、管路置放與更換需求。疾病診斷以健保 局慢性病疾病種類結果顯示，居家護理個案主要疾病依序為腦中風佔61%、心血 管疾病(含高血壓)佔45%、糖尿病和肺部疾病(分別是36.4%和40.9%)、老化退化 性疾病(失智症及巴金森氏症)。可見腦血管及骨骼肌肉疾病是導致個案失能而接 受居家護理服務的主因。腦血管疾病個案認知功能大多無法測量，多重用藥。中 風存活病患多數遺留不同程度的身心障礙，導致無法獨立自我照顧，常有失能及 長期臥床的狀況，是居家護理最常見的個案(謝昌成，2010；黃偉城等，2006)； 功能狀態方面身體活動障礙、日常生活活動(activities of daily living,ADL)、工具 式日常生活活動(instrumental activities of daily living,IADL)能力都有缺損，以身體 嚴重功能障礙居多(巴氏量表20分以下者佔98%，柯氏量表第三級佔57.4%，第四 級佔42.6%)，且幾乎為長期臥床。居家護理個案身體功能普遍較差，可能與健保 收案條件有關，導致近九成個案生活自理能力屬於完全依賴。照護需求為更換鼻 胃管、導尿管、傷口護理與氣切管照護，且多為多重照護需求，最主要的護理問 題：身體活動功能受損、營養狀態改變、腸道排泄/排尿功能改變(吳淑如、邱啟 潤，1997；黃偉城等，2006)。 綜觀所述目前接受居家護理服務的對象特質，以高齡、失能、管路留置為主， 性別以女性居多，年齡65歲以上者佔80%，柯巴氏量表以四級0分佔多數，中、 重度日常生活功能依賴程度者佔90%以上，70%有身體功能損傷，以肢體障礙居 多其生活自理能力屬於完全依賴。管路服務以鼻胃管、導尿管為主，主要診斷別 以腦中風、失智症、高血壓、糖尿病、巴金森氏症。居家護理個案平均受照顧的 年限長，又以老年人、慢性病及失能者為主要受照顧族群，在這群族群有較差的. 7.

健康狀況、較高的罹病率，在人際溝通上也較為困難，行為及生活更需仰賴家庭 照顧者的照顧與協助（簡淑華等，2009；羅玉岱、林沛嫻、張春瑤、江怡慧，2011； 何美瑤等，2010；何瓊芳等，2010）。 三、居家護理個案常見問題 居家護理個案常見的慢性疾病有腦血管疾病、失智症、高血壓、糖尿病、巴 金森氏症，初次訪視時發現每位個案都有常見的照護問題： （1）日常生活功能缺 損：如進食、個人衛生(刷牙、洗臉等)、洗澡、穿脫衣褲、如廁、移位、步行、 上下樓梯及大小便失禁。(2)管路留置照護：鼻胃管、導尿管、氣切管等(3)常見 的主訴：便祕(60.9%)、咳嗽(53.5)、發燒(14.8)、皮膚症狀、意識不清及腸胃道出 血(4)合併症的發生：常見的合併症有吸入性肺炎、泌尿道感染、腸胃炎、壓瘡、 肢體攣縮、其他部位感染及營養不良等相關問題。(謝昌成，2010)。個案最主要 的六種健康護理問題依序為「吞嚥困難」 、 「失禁」 、 「口腔黏膜改變」 、 「呼吸功能 障礙」、「皮膚完整性受損」及「認知功能障礙」(何美瑤，2010)；另外何瓊芳等 (2010)依個案主要照護問題為「身體活動功能受損」 、 「自我照顧能力缺失」 、 「皮 膚完整性受損」 、 「語言溝通障礙」為主要護理問題。吳、邱(1997)也認為「身體 活動功能受損」為居家照護個案主要護理問題，認知及溝通障礙次之，且個案日 常生活活動功能愈差，使用輔具與設備就愈多，其照護問題愈嚴重。由上述結果 顯見「身體活動功能受損」、「自我照顧能力缺失」、「認知功能障礙」、「吞 嚥困難」為居家護理個案最主要的護理健康問題。 腦中風存活病人常合併身心障礙或失能，導致無法獨自我照顧，是居家護理 最常見的個案來源(黃偉城等，2006)。腦中風個案因腦血管阻塞或破裂導致腦血 流減少或中斷而造成腦神經缺陷或腦部缺血或缺氧，進而引起腦組織完整性損 傷，造成意識程度改變、認知功能受損、肢體偏癱與活動功能受損，嚴重者可能 導致長期臥床、日常生活活動功能的喪失，無法執行自我日常照顧，不僅生活型 態需做極大的改變，還需承受各種合併症的威脅。當失能老人無法下床、無法走. 8.

動會讓其身體功能日漸衰退，更會提高失能程度。失能老人因活動減少，增加臥 床不活動的時間，骨骼缺少肌肉活動及垂直承重力，肌肉的活動力便會變差，關 節僵硬不動，進而出現攣縮現象，導致全身機能退化。因肢體活動受損無法自行 翻身，長時間以同樣的姿勢躺著，老年人的皮膚變薄且真皮內的細胞減少且萎 縮，使得皮膚變脆弱加上周圍血液循環減慢，導致身體某部位血流量不足漸漸造 成皮膚或肌肉受壓發紅最後造成壓瘡發生(張莉琴、高雅玉、徐美華，2009)。 因長期臥床、虛弱程度增加，咳嗽反射能力減低導致口腔細菌與真菌的聚積 量增多、大量黏液分泌阻塞呼吸道，當阻塞情況嚴重時，引起吸入性肺炎的風險 及腸胃炎可能性大幅增加。另外也可能導致口腔內肌肉麻痺的後遺症，個案嘴角 經常有口水流出、舌頭力量不足，整體臉部肌肉力量的下降、嘴唇的強度、活動 度及耐受力的減少而導致咀嚼力的降低，不僅造成咀嚼上的障礙，也導致無法及 時引發咽期吞嚥反射使食團傳送的時間上有明顯延遲，造成老年人在咀嚼與吞嚥 食物上的困難，容易造成異物的吸入的問題。引起肺炎的危險因子包括：意識狀 況不佳、上呼吸道或消化道結構異常、口腔衛生不佳、吞嚥功能異常、胃食道逆 流及年齡。故老人較易發生肺炎的原因：(1)唾液分泌減少，使得口腔內細菌密 度增加容易孳生呼吸道的致病菌，可能與吞嚥功能異常或唾液分泌減少有關。(2) 吸入口咽部分泌物，初期可能沒有症狀，卻是引起老年人肺炎的重要原因。留置 氣切管、使用鼻胃管灌食或服用鎮靜劑造成因吞嚥困難與咳嗽反射異常而較易發 生吸入。(3)抵抗力差、免疫能力下降：無法有效清除下呼吸道的致病菌(施議強、 侯承伯、郭吉智，2002；顏慕庸、顏兆熊，2011)。許多居家護理個案都有認知 異常、吞嚥困難問題或長期胃管留置，因此更要注意個案吃東西或是吞口水時是 否容易嗆到而導致吸入性肺炎(aspiration pneumonia)。吞嚥困難的問題於老年人 族群是相當常見且易危及生命安全的嚴重問題，卻也非常容易被忽視而造成嚴重 的合併症如吸入性肺炎、營養不良、脫水等等生理問題，也會使老年人因嗆咳而 害怕飲食或社交隔離等心理問題(蔡旻璇、陳佳慧，2013)。. 9.

根據黃偉城等人(2006)針對202例居家護理個案病例回顧，發現感染是腦中 風的第三大併發症，且與吸入性肺炎及泌尿道感染有強烈的相關性。居家護理個 案多數為老年慢性病、中重度失能個案，因長期臥床、活動減少會經由不同的機 轉引起感染，包括增加呼吸道分泌物的鬱積，以及由於皮膚持續性的受壓而造成 皮膚潰瘍，同時也容易產生糞便嵌塞及尿瀦留的情況，加上免疫功能不全又有管 路留置等狀況，使得被感染機率增加。對居家臥床老年人來說，感染經常是他們 住院的主要原因，感染造成的致病力與死亡率比年輕人更高。隨著年歲增加，身 體系統防禦功能減弱或退化，加上同時存在的其它內在或外在因素，使得居家臥 床老人潛在性感染的機會增加。. 10.

第二節 居家護理個案口腔健康議題 壹、居家臥床個案常見口腔問題及影響 「老化」是人生一種必然且不可逆的過程，當人體的生理器官達到成熟階段 後，功能就會慢慢以一種逐漸加快的速度消退，這是老年人正常的生理改變。倘 若高齡者全身健康狀況不佳，並缺乏口牙保健及服用藥物的影響下，口腔內各部 位的構造功能也逐漸退化，包括牙齒、支持性軟組織、口腔黏膜、唾腺分泌及顳 下顎骨關節等異常情形發生的機率增加，影響老年人飲食營養的攝取；食物的殘 渣或口腔分泌物殘留口中，細菌會增殖而造成口腔異味。當老年人口腔健康狀況 不佳時，會影響説話、溝通、攝食及咀嚼功能，甚至引起口腔疼痛、口乾、口臭 等問題，嚴重時可能影響水分與營養的攝取，更甚因感染對整體健康造成威脅進 而導致死亡。以下兹將老年人及居家臥床個案常見的口腔問題包括局部性與全身 性健康問題及罹病指數與藥物影響狀況等，分述如下： 一、局部性影響： (一)齲齒 牙齒的構造由外到內分為琺瑯質、象牙質及牙髓腔，琺瑯質質地堅硬包覆著 牙齒最外層形成保護，只有對酸的環境無法抵抗，PH值愈低、時間愈久，造成酸 蝕的情形愈嚴重，一般以食物造成的酸蝕最常見，因此降低食物殘渣停留在口中 的時間，並增加口中唾液的分泌，可以有效降低齲齒的發生。然而一般老年人因 唾液分泌減少、不重視定期的口腔檢查及手部肢體不靈活，使得口腔清潔困難易 造成齲齒(蔡秀霞，2004)，患有牙根性齲齒的比例相當高，60歲以上罹患牙根性 齲齒的比例是30歲的兩倍，老年人口患有牙根性齲齒的比例高達60%，尤其是低 社經地位、未定期接受口腔檢查及不良的口腔衛生等因素皆會增加牙根性齲齒的 發 生 機 率 (Macdonaid,2006) 。 Avlund,Holom-Pedersen, Morse, Viitanen and Winblad (2004) 在瑞士調查超過80歲以上有失能狀況的老人，心智功能分數低者 (≦23)且日常功能需要依賴他人者有高危險的牙冠齲齒；而中度失智功能障礙及 11.

身體功能失能者有高危險的牙根性齲齒。居家臥床個案以失能者居多，自我照顧 功能降低、日常功能需要依賴他人協助，加上可能服用神經系統及認知功能方面 的藥物導致唾液分泌更少，口腔清潔困難容易有牙菌斑的堆積，相較於一般個案 有更高的齲齒率。 (二)缺牙與牙齦萎縮退落 老年人隨著年紀增長，口腔內牙齦逐漸萎縮，牙周組織結構改變及齒槽骨喪 失，若合併有高血壓、糖尿病等慢性病，容易發生牙齦腫脹、牙齒動搖、口腔黏 膜不易癒合及口腔感染，加上老年人口腔自我清潔不易，容易發生齲齒、牙周病 等口腔疾病，造成牙齒脫落而形成缺牙，有超過 50%的老年人是沒有牙齒的情形 (李易蓁、楊奕馨、謝天渝、蔡吉政、王國華，2007)。牙齒的脫落並非正常的老 化結果，而是不良的牙齒衛生保健和飲食習慣造成的。如果掉落的牙齒被吸入呼 吸道內，會造成肺部感染或囊腫的危險；缺牙造成臉部肌肉的改變影響外觀，同 時也會造成咀嚼能力的下降，對於食物的選擇偏向軟質或流質，造成富含碳水化 合物的膳食纖維及蛋白質缺乏，增加營養不良的風險。又因缺牙造成咬合不均， 更會增加食物的殘留，大大提高牙菌斑堆積，牙齒接觸酸性環境時間增加，造成 齲齒牙周病及口腔感染更加嚴重形成惡性循環(吳慧絹，2011)。 (三)牙周疾病 牙周疾病(periodontal disease)指牙齒周圍的支持組織發炎並遭受破壞之 病變，如不治療牙齒會因牙周組織逐漸被破壞而動搖，最後嚴重導致牙齒的脫 落。牙周疾病是老年人最常見的漸進性口腔疾病，是牙齒周圍組織(牙齦)慢性發 炎的疾病，主要由口腔中微生物引起，常見原因為口腔衛生不良、牙齒清潔不乾 淨，造成細菌感染，牙齦及牙周組織產生發炎，進而造成口腔不良氣味(陳勇利、 呂炫堃，2005)。導致牙周病的全身性因素包括：更年期賀爾蒙失調、營養失調、 代謝性疾病如糖尿病，其他常有藥物影響、遺傳因素、社會因素等皆會合併促成 牙周組織變化，導致牙周疾病。牙周疾病大多數為局部刺激因素其形成主要的原. 12.

因為牙齒清潔不夠徹底或方法不正確，使得牙垢膜堆積在牙齒表面。牙垢膜裡的 細菌會分泌毒素，使牙齦組織產生發炎的症狀，包括牙齦紅腫和刷牙時容易流 血；嚴重時會導致牙齦萎縮、牙根表面外露，牙齒出現敏感現象，接觸冷熱食物 感到疼痛，更甚者會發生牙齒脫落情形。居家臥床個案因清潔不容易、慢性病或 藥物的使用，如糖尿病高血壓等疾病，加上免疫力降低而加速牙周病惡化(王世 俊等，2009)，預防及治療牙周病，重點都在於學習清潔牙齒，包括使用牙刷、 牙線及其他特殊輔助工具。 (四)口腔乾燥 口腔中的唾液可潤濕口腔有助於吞嚥與說話。隨著老化過程，唾液腺逐漸萎 縮，口水分泌也隨著減少，導致口腔乾燥，降低口黏膜抵抗感染的環境，造成齲 齒的發生、黏膜損傷、誘使嚴重的牙齒腐爛、味覺改變、口氣不佳、牙齦疼痛流 血，造成口腔疼痛進食吞嚥困難，甚至引起口腔感染。除了老化因素還有其他可 能的原因如疾病因素服用某些藥物引起的副作用，例如治療失智症之神經系統及 認知功能方面的藥物，如乙醯膽鹼酶抑制劑，會造成唾液腺分泌減少，導致口腔 乾燥及相關之影響。另居家臥床個案因無法由口進食而放置鼻胃管，食物未經口 腔咀嚼作用使唾液分泌減少，引起口乾現象；而另一方面因認知有問題無法有效 表達口腔乾燥或口渴問題也會造成口乾(Rejnefelt et al.,2006)。 (五)口臭 口臭是由呼吸時產生的一種異味。與口臭相關的口腔因素如蛀牙及牙齒之間 有食物殘渣未加以清潔，引發腐敗潰瘍壞死的牙齦炎、牙周病、牙齒沒有刷洗乾 淨、食物殘留也會引發臭味。口臭的原因可分局部性及全身性之病理因素，局部 性者包括：口乾症、喉炎、鼻竇炎、牙周病，局部非病理原因：食物殘留、假牙、 舌苔、藥物副作用會造成口乾引發口臭；全身性病理因素包括有:呼吸系統疾病、 腸胃系統疾病、其他的系統疾病等。居家臥床個案因放置鼻胃管，使得咀嚼變少、 唾液分泌降低而造成口腔黏膜易受損、口腔細菌增生，容易產生口臭情形(王世. 13.

俊等，2009；廖婉菁、陳正裕，2011)。 (六)口腔炎 老年人因為新陳代謝失衡、免疫功能降低、口腔黏膜變薄角化或乾燥，使得 老年人容易發生口腔炎。常見引起口腔炎的原因：復發性口腔潰瘍、念珠菌感染、 單純性疱疹、扁平苔癬、唾液管炎及結石、舌炎、口腔灼熱感症候群、白斑症等。 (七)牙菌斑 牙菌斑是造成齲齒和牙周病的首因，故牙菌斑的監測可辨識牙齒的健康狀 況。牙菌斑黏附於牙齒表面，主要成分是細菌及其產物、脫落的細胞與微小食物 顆粒，在數分鐘內細菌就附著為菌斑。牙齦線以上的牙菌斑是由細菌藉唾液薄膜 附著於牙齒表面，一旦形成無法因漱口或沖水將之去除，它在早期是裸眼難見， 直到因細菌滋生堆積至某一程度，我們方可在牙齒表面看到一層鬆軟的附著物。 牙菌斑沉積的礦物質形成牙結石，刺激牙齦充血、牙齦發炎，惡化造成牙周病等 口腔疾病。因檢測位置為牙齦邊緣的牙面，故與牙周疾病關係密切，若能防止牙 菌斑的形成，就能有效控制齲齒與牙周病的發生(Loesche & Lopatin, 2000)。 綜合上述，老年人經常有口腔問題，加上面臨牙齒缺損與咀嚼功能不良的口 牙狀況，加上吞嚥協調性下降影響進食，容易產生營養不良或增加肺吸入之風 險，進而引發肺炎、心血管疾病及相關感染問題，顯示老年人口腔問題對健康上 的影響及口腔衛生保健的重要性。 二、全身性影響 (一)心血管系統 流行病學研究顯示，牙周病對心血管疾病是一個危險因子，其影響有兩種理 論，一是牙周病進入血液破壞的致病菌血管壁而促進動脈血管粥狀硬化，另一是 牙周炎所引發的感染導致血漿中發炎指數的上升(CRP)影響身體的炎症病況。牙 周疾病與缺牙嚴重者罹患心血管疾病比沒有或輕微牙周患者的比例高，隨著年齡 的增加，心血管疾病的發生率也呈直線的上升趨勢。牙周疾病與缺血性腦中風及. 14.

冠狀動脈疾病的發生風險有相關，嚴重牙周病罹患缺血性腦中風的機率是輕度牙 周病人或沒有牙周病人的4.3倍(陳惠華等，2005；涂瑞珠、李香君、楊彩秀、楊 奕馨，2011)。心血管疾病包括：高血壓、腦中風、心臟病等而居家個案此族群 正是高危險群之一，居家護理服務的個案疾病以腦中風、慢性退化性疾病(循環 系統疾病、高血壓)占多數，腦血管疾病及心臟疾病在台灣地區的主要死因中位 居前五名。根據WHO(2005)資料，嚴重牙周病罹患糖尿病的盛行率是沒有牙周病 的人的兩倍；牙周病患者中風的機率比一般人高，比例從1.47倍到2.63倍不等。 牙周狀況不佳、舌台較多、口腔衛生不好的長期臥床老人，其發生吸入性肺炎且 有發燒症狀的機率較高。牙周疾病與存留齒數與心血管疾病、死亡率的關聯中發 現，存留0-10顆存齒數者罹患心血管疾病的機率是存齒數25-32顆齒數者的1.67 倍，與死亡率有顯著的相關(Joshipura et al, 1996)。 (二)呼吸系統 口腔是複雜的小生態環境，裡面包含許多細菌和黴菌等微生物種，在口腔孳 生的細菌與黴菌組成生物薄膜以及細胞分裂，可藉由發炎刺激周圍環境，甚至隨 著口咽液體或食物殘渣進入肺部。研究顯示肺部感染之病源菌30%來自口腔內的 細菌，由於細菌易經肺吸入或透過侵入性醫療措施裝置，使口咽細菌移位或腸道 細菌散播至身體的其他部位造成感染，而居家臥床個案因使用呼吸器、氣切管套 及鼻胃管，咳嗽反射能力降低，病菌在肺部殘留48-72小時，除了導致吸入性肺 炎，還可能演變為肺膿瘍、肺積水，甚至併發敗血症，引發死亡(王惠珍，2002)。 Loesche and Lopatin(2000)針對密西根州的榮民醫學中心350多位老榮民，研究口 腔健康況狀與吸入性肺炎的關係。發現罹患吸入性肺炎患者的牙周病指數是比沒 有肺炎者高出3.3倍，口腔衛生不佳合併有牙周狀況或口腔衛生不好的長期臥床 老人發生吸入性肺炎機率較高。相關研究顯示若口腔衛生習慣差且未定期做口腔 衛生檢查，老人容易發生肺炎(High, 2005)。而其中個案曾發生肺炎住院者其死 亡率會增加四倍。. 15.

(三)營養不良 導致老人營養不良與營養不均衡的因素，可歸納為：1.口腔狀況：咀嚼食物 的能力降低、味覺與嗅覺改變、藥物引起的口乾症。2.生理因素：吸收、利用與 代謝營養素的能力降低、能量需求與活動力改變、藥物對食慾以及營養吸收消化 的影響。3.器官功能因素：視力、聽力減退、關節炎或中風導致肢體行動障礙無 法自行進食(王妙引，2012)。世界衛生組織(WHO)指出有20顆牙齒才能進行最基 本的咀嚼功能，維持正常的飲食攝取。齲齒造成的全口無牙對老人及居家臥床個 案的生活影響頗鉅，輕者導致進食困難對食物的選擇有限，更容易發生營養攝取 不均、咀嚼功能受損、體重下降，嚴重者產生營養不良的現象。許多研究顯示營 養不良對於免疫力、疾病預後、身體功能狀況、罹病率、引起壓瘡、感染、心智 功能變差、傷口癒合延遲、再住院率增加、住院天數增長、死亡率增加等問題皆 有負面影響，相對醫療資源的負擔提高，間接使得個案及家屬的生活品質降低(廖 碧媚，2003；謝昌成，2010)。 (四)感染 口腔細菌感染時會造成口腔黏膜發炎、疼痛或潰瘍；病毒感染如疱診，在嘴 唇或嘴內有小水泡；黴菌感染，如白色念珠菌則在口腔黏膜上有白色斑點，或白 色物質附著於舌頭、口腔壁。而這些細菌或病毒的感染進一步引起心血管、呼吸 系統、腸胃系統的全身性感染。根據黃偉城等人(2006)針對202例居家護理個案 病例回顧，發現感染是腦中風的第三大併發症，且與吸入性肺炎及泌尿道感染有 強烈的相關性。 (五)疼痛 口腔常見的齲齒、牙周病、口腔乾燥等，會直接引起牙齒或口腔疼痛，口腔 疼痛可能造成口腔護理的執行不佳，需要謹慎處理，避免嚴重的併發症發生，例 如:脫水或營養不良。居家臥床個案因多重疾病導致腦部組織和神經系統傳導的 損傷，影響口語及非口語溝通能力，無法表達其疼痛情形出現異常行為，需經多. 16.

方面的評估及發費更多時間的處理照顧，增加家庭照顧者的負荷。 三、共同罹病症與藥物副作用影響 高齡者由於身體機能衰退等因素，慢性疾病狀況(chronic condition)的盛行率 偏高，國民健康署在(2007)年「台灣中老年身心社會生活狀態長期追蹤(第六次) 調查」中，發現受訪的2699位65歲以上的老人中，88.7%的老年人自述至少有一 種經醫師診斷的慢性病，超過一半(51.3)有三種以上慢性疾病，常見的項目有： 高血壓、心臟病、胃潰瘍或胃病、關節炎及糖尿病，而以藥物來治療慢性疾病在 臨床極為常見。另外在台灣老年人口醫療利用與多重慢性疾病之分析研究中發 現，在老人罹患疾病盛行率的前十大疾病中，又以罹患糖尿病的老人多重疾病項 目最多，最高可同時合併8種以上的其他疾病；其次是高血壓性心臟病合併症則 有7種、其他缺血性心臟病則有6種；糖尿病病患則合併有1~2項其他疾病，因此 多重疾病問題在老人是相當普遍的現象。 所謂合併罹病指數(CCI-Q)描述如下：同一個個體身上同時存在二種以上疾 病、疾患或病況之合併罹病情形，並不容易完整描述或掌握，故須透過一些設計 打造以指數化或群聚型態的量化來輔助說明，它可以預測住院期間併發症、平均 住院天數與醫療費用、出院狀態轉至長照照護機構及術後的死亡率。居家個案因 身體狀況不佳，經常擁有2~3種慢性疾病或病群，其認知與身體活動功能相對受 影響；據文獻指出居家個案70%有身體活動功能障礙，手部關節活動範圍或握力 減少，無法自行執行口腔衛生，手部功能對口腔衛生中清除大部分牙齒上的牙菌 斑與舌苔，扮演重要角色，故其清潔口腔的重責就落在家庭照顧者身上，而在王 妙引(2013)研究中指出長期照護個案退化程度與疾病嚴重度的增加，造成照顧者 執行口腔照護的困擾愈突顯。 由於老人身體退化罹患慢性疾病的機率隨著年齡增長而增加，多重慢性疾病 與多重用藥成為老年人醫療照護問題的重要議題。依據WHO於2012年提出老年 人的口腔健康與一般人的需求差異很大，因老年人經常伴隨許多慢性病需藥物治. 17.

療，在美國超過80%的成人至少服用一種藥物，25%的人服用至少5種藥物；50% 的成人至少服用一種處方藥物，而65歲以上服務處方藥物的比例更高。不管是處 方藥物(prescription)、非處方藥物(over-counter drugs)、維他命(vitamin)及保健食 品等這些都會影響口腔的健康(Ciancio,2004)。隨著年齡的增加，罹患慢性病如 高血壓、心臟病的機會也隨之增加，因此服用藥物的情形也跟著變多。居家臥床 個案平均用藥顆數為14.1±6.5顆，每日服藥次數平均為四次，平均用藥種類為6.3 ±2.6種，用藥種類來看，以使用心血管與中樞神經系統用藥最多，影響口腔唾液 腺功能不足、口乾症的相關藥物包括有：抗精神病藥物、抗憂鬱劑、鎮定劑、利 尿劑、抗巴金森氏症藥物、抗組織胺劑、降壓藥、支氣管擴張劑，約有400類以 上的藥物，導致口腔黏膜變薄、萎縮、唾液減少，導致口乾症。口乾症會增加牙 冠性及牙根性齲齒的發生率及牙菌斑的生成而導致感染(Macdonaid,2006； Ciancio,2004)。 長期服用中神經系統藥物，例如精神用藥(psychotropic)可能會有昏睡、疲 倦及記憶與運動損傷，因而影響個人執行口腔衛生照護行為；抗憂鬱及降血壓用 藥據研究發現會提高牙齦炎及牙菌斑的比例；抗顛癇藥物引發牙齦增生；抗凝血 劑會造成執行口腔保健行為容易造成牙齦出血，導致家庭照顧者害怕而加速完成 口腔照護，衝擊口腔衛生照護行為(Ciancio,2004)。 居家臥床個案常因行動不便、溝通能力不佳、慢性疾病所造成的失能及殘 障、齲齒、牙周病、唾液腺萎縮、口腔衛生不佳及經歷多種藥物治療導致唾液分 泌減少，種種原因將降低對口腔軟組織和牙齒的保護能力，並影響食慾、吞嚥、 咀嚼及增加感染率，進而影響生活品質。因口腔疾病進展緩慢，沒有立即性危險， 往往被家屬、主要照顧者及醫護人員忽略，相關文獻已證實口腔健康狀況影響全 身系統性疾病，因其口腔健康狀態不佳引發相關合併症及對個案造成健康危害的 嚴重性，有效藉由適當的口腔照護來避免相關疾病的發生，值得予以探討及重視。. 18.

貳、居家臥床個案口腔衛生照護 (一)口腔衛生照護定義與目的 年老者不管是在家或在醫院或獨居都是口腔清潔問題的高危險群，所以口腔 清潔對老人或居家臥床個案都是非常重要的。口腔照護的定義：「有關口腔疾病 的預防、健康保持與增進，應用復健的方法來提升生活品質的科學性技術」(張 進順，2000)。口腔照護的目的在於維持牙齒、黏膜與嘴唇的清潔、濕潤、完整、 預防感染，保持自然的牙齒、無牙菌斑及碎屑物、維持齒列衛生、預防口腔不舒 服，維持口腔正常功能狀況。 口腔照護可分為日常口腔照護及專業口腔照護，其目的在於：(1).改善口腔 衛生狀態(降低口腔內細菌數目)；(2).維護與活化口腔功能；(3).口腔疾病管理。 日常口腔照護的內容包括：牙齒清潔、口腔黏膜清潔及假牙清潔，由照顧者或護 理人員執行。依個人的口腔狀況，選擇適當的口腔清潔工具(牙刷、牙線、牙間 刷、牙膏、漱口水)與正確的清潔方法，達到一定的效果。口腔照護的成效與執 行者的能力、知識以及技術有關，要做好口腔照護必須做好以下準備：(1).決定 口腔照護執行者；(2).決定口腔照護執行時間；(3).決定監督者、監督項目、監督 時間：居家個案照顧者以外籍監護工為主，家屬應規定，須完成口腔清潔項目及 適時的在旁監督與協助，查看個案口腔清潔程度，確保外籍監護工執行口腔衛生 照護的遵從性及品質。 至於專業口腔照護則包括：(1).口腔疾病診療；(2).口腔疾病預防；(3).口腔 功能復健，在國外由牙醫師與口腔衛生師或護理師執行。除了使用專業的工具做 全面性的評估、口腔清潔，還要針對個人身心與口腔狀況提供醫療、復健及預防 保健等建議。全面性的口腔清潔包括:洗牙、PMTC(professional mechanical tooth cleaning 特殊機械式牙齒清洗)及使用藥物等。口腔狀況評估內容包括：嘴唇、舌 頭、口腔黏膜組織、牙齒、牙周、牙齦、唾液、自然牙與假牙狀況、牙齒咀嚼能 力、吞嚥能力及口腔清潔能力等。復健與保健康方面提供：飲食建議、咀嚼與吞. 19.

嚥訓練、唾液腺按摩及口腔操。專業的口腔照護與日常口腔照護的配合是非常重 要的，經由定期的專業口腔照護後，日常口腔照護就容易執行與維護(蔡恆患， 2012；吳慧絹，2011)。 (二)口腔衛生照護行為 居家臥床個案的口腔疾病對其健康所帶來的影響不容忽視，因居家臥床個案 自我照顧能力下降，無法獨自完成口腔清潔活動，需仰賴家庭照顧者來協助完 成。而家庭照顧者口腔衛生照護知識、態度、行為也會影響個案口腔衛生照護。 家庭照顧者的口腔健康照護工作，從口腔評估、用物準備、姿勢安排及口腔清潔 方法、口腔衛生照護執行及注意事項，依序說明： 1.用物準備 選擇適當口腔清潔方法、工具及時機才能有效改善口腔衛生。國內目前尚未 針對居家臥床個案擬定出標準用物準備，本小節就國內外相關文獻資料彙整。 (1).軟毛牙刷： 牙刷是口腔健康照護時的最佳工具，能直接去除口腔內的食物殘渣及牙齒 上的牙菌斑。選擇小頭柔軟刷毛的牙刷便於清潔牙齒各部位並減少對口腔黏膜 及牙齦的傷害。而電動牙刷雖較正規的牙刷能有效地移除齒斑及降低牙齦炎， 但卻會增加牙床損傷及流血的可能性，故不建議居家個案使用。 (2).含氟牙膏： 氟被認為可以保護牙齒，使得不受齲齒破壞的機制主要有三點：1.增加牙 釉質抗酸，減低去礦質化；2.促進初形成齲齒病變再礦質化；3.能抑制糖分解作 用(姚振華，2001)。每次口腔衛生照顧時，使用含氟牙膏有助於抵抗齲齒，增 加牙齒的抵抗力。 (3).漱口溶液： 漱口溶液的種類選擇方面：(1)生理食鹽水：可以幫助黏膜顆粒性組織的 形成及促進傷口癒合，但無殺菌作用；(2)綠茶水加甘草片：含葉綠素與類黃. 20.

酮成分，具有除臭、促進唾液分泌減緩口乾；(3)Do-bell’s solution：可中和口 腔酸值，降低口腔內唾液黏稠度，治療口腔、咽喉開放性傷口；(4)漱可淨 (Scody)lchlorhexidin目前被公認為有預防齲齒的效果和降低肺炎發病率及嚴重 性。良好的刷牙習慣及配合0.1~0.2%chlorhexidin漱口水的使用，可大幅減少口 腔中導致齲齒的細菌大量繁殖，漱口水與含氟牙膏合併使用可達最佳防蛀效果 (周佳琳、王姻麟、郭敏光，2004；康芳瑜、余佩蓉，2009；蘇思穗、陳亭君、 黃佩珍，2011)。另選擇生理食鹽水當漱口水(最經濟且接受度高)簡單易取，有 助於肉牙組織的生成。 (4).手套： 在臨床實務中，手套已是工作中不可或缺的必要配備之一。居家臥床個案 因為口腔疾病或牙周炎出現牙齦紅腫出血情形，照顧者在執行口腔照護時容易 接觸個案的寫意而增加感染的風險，故建議將手套列入用物之一。 (5).其他輔助用物： 海棉棒(口腔清潔棒)、紗布、牙間刷、牙線、口腔棉棒、杯子、彎盆、簡 易漱口杯、毛巾、張口棒、壓舌板、刮舌板、手電筒等(魏華怡、楊奕馨，2010； 牙醫師公會全國聯合會，2012)。 2.居家個案姿勢安排 家庭照顧者在為居家臥床個案執行口腔健康照護時，可採坐姿、半坐臥或側 躺，勿平躺避免發生嗆咳或肺吸入之危險。坐姿可使用小枕頭適當支托頭部、肩 頸，維持頭部微微向傾、縮下巴的姿勢，輪椅或椅子應固定，以免滑動而發生危 險。將毛巾舖於下頷及胸前，將彎盆、簡易漱口杯置於病人下頷面頰，以承接個 案吐出之漱口水。手持壓舌板（紗布包住前端）或張口棒，由口腔側面伸入，分 開上下排牙齒，撥開內頰，並以手電筒檢查口腔狀況。在進行口腔健康照護前運 用口腔減敏感按摩法處理牙關緊閉、張口困難、臉頰肌肉僵硬個案可於肩部、頸 部及顏面(兩頰及嘴唇周圍)執行按摩，使其肌肉放鬆，接著以一手托住個案顎，. 21.

另一隻手食指緩慢進入口內後牙處左右頰側按摩，最後按摩前門牙唇側，降低壓 力，適應口腔清潔動作，在安全的狀況下，協助他們口腔照護(牙醫師公會全國 聯合會，2012)；若遇無法張口、咬牙不開口個案，可利用k-point刺激法協助之， k-point刺激法：利用牙刷柄尾端(或食指)深入臼齒後方向下壓，在適當時機放入 開口棒，放置於臼齒處，勿插入太深以防嘔吐，使其放鬆便於進行口腔照護。 3.口腔清潔方法： 口腔預防醫學最基本的工作是潔牙，其意義在去除牙菌斑，日常生活中餐後 潔牙為最根本預防齲齒的方法，大部分牙醫師以美國牙醫學會公布的貝式刷牙 法，因容易學習且能針對牙菌斑堆積處進行清潔，受到國際間與國內各牙醫學會 所推薦。其要點為：先將刷毛放於牙齦與牙齒交接處，與牙齒成45~60度角，毛 尖深入牙齦溝，稍加用力，以兩顆牙齒為一組，前後來回刷十次，上牙由上往下 呈半旋轉幅度往外側刷動約5次，下牙由下往上呈半旋轉幅度往外側刷動約5次。 最後，將刷毛垂直放入牙齒咬合面的凹溝來回反覆刷動約5~6次，需注意上、下 鬥牙及左右臼齒區的內側、外側及咬合面均要刷到，反覆5到10次，可以清潔牙 齦與牙溝，兼具按摩牙齦的效果(牙醫師公會全國聯合會，2012)。刷牙的時間需 5-10分鐘，三餐飯後及睡前執行刷牙，睡前徹底刷牙尤其重要，口臭的產生通常 與舌苔有關，清潔舌苔對去除口臭的功能是刷牙的兩倍。只要規律的執行口腔清 潔程序，就可以改善口腔健康狀態，並配合水分足夠的攝取，以保持口腔黏膜的 濕潤。 另外關於口腔照護次數，研究指出一天只刷一次的人缺牙的機率高過於一天 刷牙次數多的人，且刷牙次數較多的人口腔健康狀況也較良好 (Lopez&Baelum,2006)。中華民國牙醫師全國聯合會建議針對身心功能障礙及居 家個案，每天應在三餐飯後及睡前提供四次的口腔清潔，平均每次花費的時間至 少3分鐘，若增加顏面按摩的減敏法及情緒安撫的時間需花費30分鐘；而許多人 誤認為全口無牙就不須清潔，事實上同樣需要清潔牙齦與軟組織，使用軟毛尼龍. 22.

牙刷刷舌頭，接著以拇指和食指按摩無牙的齒槽塉和顎部且每天至少一次。 4.口腔衛生照護執行及注意事項 在每次執行口腔護理結束後或需要時，使用含水或蘆薈的潤滑油保持嘴唇的 濕潤，油性的潤滑油容易增加吸入的危險，故不建議於口腔內或使用氧氣治療 的病人。張口呼吸者以生理食鹽水紗布沾K-Y jelly放至於口腔內，每兩小時更 換一次；黏膜有分泌物，以生理食鹽水紗布沾K-Y jelly軟化再予以清除；厚舌 苔，以生理食鹽水紗布沾K-Y jelly或蘇打水(5:1)紗布置於口腔內2~3小時，再以 軟毛牙刷或紗布清潔；另外裝有假牙的個案於執行口腔清潔時將假牙移除，每 次吃完東西及睡前需清潔假牙，每天刷洗是假牙護理的首要條件，可使用一般 牙刷或假牙專用牙刷，刷淨假牙的每一個地方，再搭配洗淨洗境消毒藥劑效果 更佳，每次佩戴之前需浸泡假牙於漱口液中。假牙使用時間不宜太長，建議至 少讓牙齦休息8小時(周繡玲、謝嘉芬、李佳諭、江孟冠、紀雯真，2011)。 口腔清潔是居家護理個案每天必須執行的日常生活照顧活動之一，提供居家 護理個案口腔衛生照護，必須考慮本身口腔狀況、自我照顧能力、一般健康狀況 及目前是否使用影響口腔狀況的治療及家庭照顧者照顧能力外，同時也需選擇適 當的口腔清潔工具與正確的潔牙方式，隨時觀察個案的情形，調整口腔清潔的狀 況，才可以達到效果。 (三)影響居家長期臥床老人口腔健康照護因素 影響居家臥床個案口腔衛生照護的原因很多，大致分為以下幾點，瞭解造 成的因素日後才能針對原因進行改善。 (1).個案自身因素: 居家臥床個案由於老化與多重疾病影響以致身體活動功能及認知功能逐漸 退化，以肢體障礙居多其生活自理能力屬於完全依賴，導致口腔自我照顧能力降 低、無法表達口腔方面的需求、口腔清潔困難特別容易有大量的牙菌斑堆積，以 及唾液腺分泌功能不良，加上服用多種藥物，導致唾液分泌更少、口腔乾燥情形. 23.

口腔健康狀況相當惡化。 居家臥床個案因身心之障礙，口腔衛生照護通常需要依賴家庭照顧者的協 助，家庭照顧者在執行口腔清潔時會碰到以下情況:(1).多數個案因中風等相關 病症造成肢體活動障礙，常見牙關緊閉或張口不易，導致家庭照顧者因看不清楚 口腔內情形，再加上過程中難免會有口水及分泌物，個案無法將清潔溶液完全吐 出導致嗆咳；(2).因個案易嗆咳照顧者不敢沾過多的溶液或牙膏，導致無法有效 清除口腔分泌物與牙菌斑；(3).執行口腔清潔過程中個案會有無意識咬住牙刷， 造成執行口腔清潔困難，而增加感染率，家庭照顧者為預防此情形發生，往往以 牙刷或海綿沾水後快速執行口腔護理，無法有效達到清潔；(4).目前居家臥床個 案家庭照顧者使用口腔清潔的工具，大部分是採用口腔棉棒與海綿清潔棒，它們 是口腔濕潤維持的良好工具，但卻無法透過有效清除口腔中堆積的分泌物及蓄積 的牙菌斑；(5).執行口腔清潔過程中，家庭照顧者需不時以抽痰機抽吸個案的口 水及分泌物，不僅費時或費力，相當不便；(6).個案服用抗凝血劑、抗癫癇藥導 致牙齦容易出血及牙齦增生，家庭照顧者害怕此情形對個案有危害，而不敢確實 執行口腔衛生照護。 (2).家庭照顧者因素: 長期臥床或一些特殊需求者的口腔清潔無法自理，往往需要旁人的協助來維 持口腔衛生，但家庭照顧者往往重視與個案障礙相關慢性疾病照護與知識、會將 個案的日常照護(洗澡、翻身、拍背、下床活動、執行被動運動)優先列入每日常 規項目中，但卻往往忽略口牙的照護，若無法完成這些日常照顧工作，常會將口 腔照護忽略或縮短口腔照護執行時間，在居家照護的過程中，口腔衛生照護工作 比起其他照護工作，很少被優先考量，足見家庭照顧者對其口腔照護相當不重 視。可能的原因是對口腔衛生照護知識不足、不願意或不積極提供口腔照護的協 助，而真正的背後決定因素如何，值得深思：但相對地，家庭照顧者對個案有口 腔照護的計畫，就能使其口腔健康有明顯改善。因此，家庭照顧者對其口腔健康. 24.

的認知及協助清潔口腔的能力都會影響其口腔衛生。另外多數個案因中風等相關 病症造成肢體活動障礙，常見牙關緊閉無法配合就醫行為等，如此會增加家庭照 顧者在執行個案口腔清潔困難度，進而影響身體健康且增加肺炎合併症風險。 (3).牙科醫療與預防保健相關因素： 居家個案的口腔醫療需求可能比一般人高，但對牙科治療配合度卻比一般人 差，為身心障礙者提供口腔保健及進行牙科醫療照護有其困難度，專科牙醫師必 須受過相關教育訓練及有意願，才能執行身心障礙者的口腔醫療保健，另外因居 家臥床個案多重用藥及罹患多種慢性病，在處理口腔問題時有其一定的風險，往 往家屬大費周章張將個案送至醫療院所時卻面對無法進一步處理，得不到完善的 牙科治療，徒勞無功返家，導致家屬不願協助個案到牙科相關醫療院所就醫。(劉 淑娟、游美芳，2013)。 (4).家庭照顧者口腔衛生照護之相關知識、態度、行為 知識、態度及行為(KAP)的理念最常用於健康尋求行為的探討，健康行為是 人們用以增進或維持健康的行為。姚振華分別於 1996 年及 2001 年提出口腔衛生 教育乃是衛生教育的一環，藉由傳授口腔衛生知識及技能培養正確口腔衛生態度 並養成良好之口腔衛生習慣；另提到一個人要有正向及持續的良好的口腔衛生照 護行為，必須有四項重要的態度，包括：(一).個人必須趕到他自己是口腔疾病的 易感受者；(二).必須體認一但感染口腔疾病是件很嚴重的事；(三).個人必須相信 口腔疾病是可以預防的；(四).個人必須執著於口腔衛生是重要的。同樣的道理， 照顧者若持有居家臥床個案口腔衛生照護重要的信念，才能提供個案持續有效的 口腔衛生照護服務作為。 很多研究證實知識→態度→行為這三者會交互影響，口腔衛生保健知識、態 度及行為三者間呈正相關，口腔衛生保健知識、態度、行為得分較高者，口腔狀 況也相對比較好。口腔衛生保健知識愈好則態度也愈好，口腔衛生保健態度愈高 者，行為得分也有較佳的趨勢。口腔衛生知識態度行為會影響其牙菌斑的嚴重程. 25.

度，進而影響口腔健康與口牙狀況。蘇怡娟(2007)針對國內照顧失智住民的工作 人員口腔衛生知識進行問卷調查，就齲齒原因及牙齒清潔工具知識，有九成以上 工作人員均答對，並發現其照服員口腔知識越好，其口腔行為也越好。另王妙引 (2013)與吳慧絹(2011)分別針對長照機構工作人員在口腔衛生照護知識(K)、態度 (A)、執行(P)的研究也發現其三者之間互相正面扣聯，口腔衛生保健知識得分愈 高者，態度愈正向，在行為的執行上也較良好。口腔衛生知識、態度及行為會影 響口腔牙菌斑的嚴重程度，進而影響其口腔健康狀態。而在何宜蓁、徐菊容(2010) 外籍監護工執行居家個案照顧知識及技能上透過在職教育、護理指導及輔助工具 的使用能有效提升技能的正確率，確保居家個案照顧品質。 居家臥床個案除正常老化影響所造成的口腔功能退化外，在齲齒、缺牙、口 腔乾燥及牙周炎等口腔疾病，均較一般老年人有更高的風險，又因溝通能力受 限，使其口腔問題被忽略或低估，導致口腔狀況更嚴重，進而衍生各種合併症的 發生。維護居家臥床個案口腔健康，確實執行口腔健康照護工作，是居家臥床個 案照護中重要的一項課題。 參、國內、外相關的居家老年口腔健康實證研究 依據國內外文獻瞭解老年人與居家臥床個案常見的口腔健康實證研究概況 如下： (一)、國內外健康老人口腔健康實證研究結果 根據研究結果顯示老年及居家臥床個案主要口腔健康狀況包括：牙周病、 缺牙、牙菌斑、齲齒、口腔黏膜病變、牙齦炎等問題。2013年行政院主計處最新 統計顯示，台灣65歲以上老年人口已突破250萬，而其中全口無牙者比例高達 26.1%，即每4人就有1人沒有牙齒，衍生的健康問題不可小覷。根據台灣地區於 2003-2005年間針對全國性的老年口腔狀況調查資料報告：65歲以上老人恆齒齲 蝕指數（DMFT index）為15.7、全口無牙率25.8%(美國為21.3%)，女性全口無牙 率29.0%高於男性23.0%。口內超過20顆牙僅59.3%，而高達32.5%有製作假牙之. 26.