桃園市108 學年度各項獎學金申請書

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桃園市 108 學年度各項獎學金申請書中華民國 108 年 9 月 17 日 (高中、大專學生專用)

申請人姓名 Test 性別男生日 2019-09-17 身份證字號 P121068327

戶籍地址桃園市桃園區延平路 326 號

郵遞區號 33070 聯絡電話 03-3669547

聯絡地址 33070 桃園市桃園區延平路 326 號手機

就讀學校國立桃園高中 ^年級科系

(所) 科系(所) 高二年級

附繳證件及說明

■一、新式戶口名簿（必須含記事）或 108 年 7 月 1 日以後開立的戶籍謄本(必繳) (申請人必須於 108 年 5 月 1 日前設籍本市)。

■二、前學年度成績證明書一份。(必繳)（學業平均成績為等第者，應由學校出具換算表並換算為原始分數）(若有曠課及功過相抵仍有小過以上處分者不得申請）。

■三、低收入戶證明。（請附當年度有效期限至 12 月 31 日之證明文件）。

■四、中低收入戶證明。（請附當年度有效期限至 12 月 31 日之證明文件）。

□五、身心障礙學生應附身心障礙手冊影本。

□六、申請吳鴻麟先生特殊才藝學生獎學金才藝表現獲全國（含）以上比賽個人成績前３名及獲桃園市級比賽個人成績第 1 名。

□七、銀行存簿影本。(請影印清楚黏貼於背面)

注意事項：

一、申請人確實設籍本市滿 6 個月以上，並持續設籍，且未領有其他同額以上獎學金。

二、申請人非進修學士班、學士後學士班(學程)、公費生、延畢生、進修學校及一年級新生。。

三、本申請書各欄位均應逐項詳填，如有遺漏、未完成線上申請或手續不全則不予審查。

四、逾期申請、證件不齊及成績不合標準者均不予審查。

五、各類附繳文件如為影本，須加蓋申請人印章切結及學校審核章。

六、請在今年 10 月 31 日完成線上填報，並交予就讀學校承辦人。

前學年成績紀錄

第一學期第二學期平均

學業 90 90 90

銀行帳號銀行代號: 0220019 帳號: 123456789012 (※需繳交該銀行存簿影本)

申請人： (簽章)

初審結果 (請申請學校核章)

□符合 □不符合

承辦人： (簽章)

承辦處室主任： (簽章)

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備註：

一、學校初審請承辦人及承辦處室主任務必核章。

二、請各校彙整初審合格之書面申請資料並依成績高低順序【統一造冊】於今年10月1日起至11月10日止（以郵戳為憑）掛號寄送至本市大崗國中

（33377桃園市龜山區文化二路168號）彙辦。請洽大崗國中總務處文書組陳組長，電話: 03-3280888分機512。

三、獎學金申請網址：http://tycwww.ddns.net/。 (統一造冊電子檔請至獎學金申請網站下載)

黏貼存簿影本處

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