比較不同會陰傷口縫合方式對會陰裂傷產婦疼痛與性生活之差異

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護理助產研究所碩士論文

National Taipei University of Nursing and Health Sciences College of Nursing

Graduate Institute of Nurse-Midwifery Master Thesis

比較不同會陰傷口縫合方式對會陰裂傷產婦疼痛與性生活之差異

Comparison of the Effects of Different Perineal Wound Suture Methods on Perineal Pain and Sexual Life in Postpartum Women with Perineal

Laceration

指導教授：高美玲博士

Adviser: Meei-Ling Gau, RN, CNM, PhD

研究生：周亞璉 Name: Ya-Lien Chou

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在撰寫論文前，我也是積極參與和推廣母乳哺育的一員，鼓勵產後儘早開始哺乳與執行親子同室照護，並衷心地希望每一位母親都能擁有健康的嬰兒和快樂的哺乳生活。但是，能夠堅持純母乳哺餵六個月的婦女少之又少，這讓我不禁好奇到底是什麼原因，讓母親們的哺乳之路充滿荊棘和坎坷，於是開始我的朝聖之旅—向國立臺北護理健康大學護理助產研究所取經。要讓母親們哺乳之路順遂，

就要在產前階段就著手，而缺乏實證的生產醫療措施更讓母親面臨更多的哺乳挑戰，在論文即將完成之際，我要感謝在臨床護理工作中每一位願意嘗試哺乳的母親，因為你們的分享啟發了我的學習之路，並完成這本論文，寄望未來能有更多母親能在一個友善、舒適的環境下生產與擁有更理想、溫和的哺乳起始與過程。

最感謝指導教授高美玲老師，感謝您的諄諄教誨與耐心鼓勵，讓我有勇氣毅力堅持到底；感謝楊誠嘉老師及其所帶領的婦產科團隊，讓我真正見識到何謂友善生產，而不再是紙上談兵；感謝楊振銘老師及劉介宇老師專業熱忱的指導與建議，讓我的論文更趨完備與說服力；感謝熱心參與研究的母親們；感謝我的家人、同學及燕芳學姊，以我一己之力是無法成就本論文的；謹以此論文獻給每一位曾經鼓勵我、幫助我的師長、家人、同學、朋友們，謝謝大家!

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痛與性生活之差異

研究所組別：護理助產所指導教授：高美玲教授研究生：周亞璉

日期：104 年 7 月 31 日

中文摘要

研究背景

在台灣會陰切開術的執行被視為常規技術之一，所引起的會陰疼痛更成為產後婦女最困擾的問題，不僅影響活動、解便、睡眠品質，更影響著產後婦女照顧新生兒的意願，同時也威脅著產婦對性生活的調適。產後初期的會陰疼痛與會陰部受傷程度、會陰切開術的方式、縫合技術與材料等有關，在會陰傷口縫合研究中有各式不同的縫合技法組合，但根據學者的調查發現連續性縫合法較能減少會陰疼痛、止痛藥的使用、降低拆線機率，甚至傾向於可降低產後三個月性交疼痛的機率。然而，現今台灣的生產方式以婦產科醫師為主導，該怎麼縫合會陰傷口皆以醫師主觀意見為主，例如縫合後的傷口要平整、要縫的緊，才會有「性福」

等等。因此，本研究旨在比較不同會陰傷口縫合方式對於會陰裂傷產婦疼痛與性生活之差異，藉此瞭解會陰傷口縫合方式的不同是否與產後會陰疼痛、縫合時間、

會陰傷口癒合，以及產後性生活改變有關。

研究目的

主要目的為探討不同會陰傷口縫合方式與產後初期、長期會陰疼痛、縫合時間及傷口癒合的關係。次要目的為比較不同會陰傷口縫合方式與產後性生活變化的關係。

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採比較性研究設計，以前瞻性研究法收集資料，研究工具為結構性問卷，包含基本人口產科學資料、簡易疼痛量表、疼痛干擾日常活動程度量表、REEDA 會陰傷口評估量表、產後性生活評估量表，透過方便取樣收集北部某區域教學醫院有施行會陰傷口縫合的產婦為研究對象，於產後24小時、48小時、72小時及 1個月以問卷評估會陰傷口疼痛程度、疼痛干擾日常活動的程度及傷口癒合情形，

並於產後3個月以問卷評估產後性生活的改變，共計收案122位，以SPSS 18.0 統計軟體進行資料整理及分析，統計方法包含描述性統計、獨立樣本t檢定、卡方檢定、廣義估計方程式及廣義線性模型等推論性統計。

研究結果

不同會陰傷口縫合方式在縫合時間上並無差異，不論是會陰疼痛程度、疼痛干擾日常活動程度及傷口癒合情形，皆隨著產後天數增加而減少及痊癒。在會陰疼痛方面，產後初期有執行會陰切開術，會陰疼痛程度愈高，即便使用止痛藥亦只能降低會陰疼痛4-5成；在產後長期則是隨著會陰傷口癒合，已無相關因素持續影響產後1個月之會陰疼痛程度。在日常活動干擾方面，無論是住院期間或是產後一個月，會陰疼痛程度皆與日常活動干擾呈正相關。另外，會陰疼痛愈嚴重，

產後性生活愈負向。在產後性生活恢復時間方面，不論是何種會陰傷口縫合方式，

大多數於第8週以後才恢復，其次是在第6週，而「擔心把小孩吵醒」、「沒有時間進行性生活」、「性交疼痛與不適」是本研究對象最主要的性生活困擾因素。

結論及應用

不同會陰傷口縫合方式對於產後初期、長期會陰疼痛、疼痛干擾日常活動、

傷口癒合情形、縫合時間，以及產後性生活改變均無影響，會陰切開術的執行、

會陰裂傷程度是影響會陰疼痛的主要關鍵因素。期望透過本研究提供更多聚焦於產婦對於會陰傷口縫合的感受，並建議避免常規性的會陰切開術、加強教育婦女、

學生及護理助產人員有關常規會陰切開術之影響、會陰疼痛對婦女的衝擊、疼痛

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激發新的思維，藉此提供產科醫師及護理助產人員對婦女們有最適切的照護。

關鍵字：會陰傷口縫合方式、會陰疼痛、產後婦女、性生活

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Background

The pain caused by perineal wounds that result from episiotomy, a routine hospital procedure, is a major problem for postpartum women. This type of wound affects the daily activities, defecation, quality of sleep, willingness to provide newborn care, and sexual life of these women. Previous studies have identified a potential relationship between type of episiotomy suture technique and perineal wound pain, daily life inference, and sexual life.

Objectives

The primary purpose of this study is to compare the postpartum perineal pain perceptions, suture times, and perineal wound healing efficacy of two different perineal wound suture techniques (continuous and interrupted). The secondary purpose is to compare the postpartum sexual life of the two groups.

Methods

This comparative study used a prospective method to collect data from 122 postpartum women with perineal lacerations. The participants completed a

demographic and obstetrics datasheet, the Brief Pain Inventory-Short Form (BPI-SF), REEDA Scale, Pain Interference Daily Life Scale, and Sexual Life Scale at 24-hours, 48-hours, 72-hours, and 1-month postpartum.

Results

Sixty-two participants used the interrupted suture method and 60 participants used the continuous suture method. No significant differences were identified in terms of suture time, perceived perineal pain, pain-related interference with daily activities, or wound healing efficacy. In terms of perineal pain during hospitalization, participants who received episiotomies perceived greater perineal pain, even after taking

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and interference in daily activities. More severe perineal pain related negatively to sex life scores. In terms of the resumption of sexual activity in the postpartum period, most participants (63.1%) had resumed their sexual life after eight-weeks postpartum regardless of the type of perineal-wound suture. The main causes of interference in sexual life were: "Fear of waking the newborn", "No time for sex", and "Sexual pain and discomfort".

Conclusions and Clinical Applications

The present study found no relationships between different perineal wound suture techniques and perineal pain, daily activities, wound healing, suture time, or

postpartum sex life. However, perineal pain was identified as the main predictor of daily activities and of postpartum sex life. perineal pain was identified as the main predictor of daily activities and of postpartum sex life. Performing episiotomy and severity of perineal lacerationwere the main predictors of perineal pain. Therefore, the results suggest that health professionals should focus greater attention on the feelings of their patients toward perineal wound closure and on avoiding routine episiotomies whenever feasible. Strengthening education for women, students, and midwives on the impact of routine episiotomies, the impact of perineal pain, the implementation and improvement of pain relief, and the assessment of and advice on postpartum sex life is important to stimulate new thinking regarding how to improve the quality of maternity nursing care.

Keywords: Perineal wound suture methods, perineal pain, postpartum, sexual life

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致謝 ...I 比較不同會陰傷口縫合方式對會陰裂傷產婦疼痛與性生活之差異 ... II 英文摘要 ... V 圖表索引 ... IX

第壹章緒論 ... 1

第一節研究動機及重要性 ... 1

第二節研究目的及假設 ... 4

第三節名詞解釋 ... 4

第貳章文獻查證 ... 7

第一節會陰切開術的相關研究 ... 7

第二節會陰疼痛的相關因素 ... 13

第三節產後性生活相關研究 ... 14

第參章研究方法 ... 17

第一節研究設計及研究架構 ... 17

第二節研究場所及研究對象 ... 18

第三節資料收集程序 ... 19

第四節研究工具及信效度 ... 20

第五節研究倫理考量 ... 24

第六節資料分析與處理 ... 24

第肆章研究結果 ... 27

第伍章討論 ... 49

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第三節不同會陰傷口縫合方式對於傷口癒合之影響 ... 53

第四節不同會陰傷口縫合方式對於性生活改變之影響 ... 53

第陸章結論與建議 ... 55

第一節結論 ... 55

第二節臨床實務的應用 ... 56

第三節研究限制與建議 ... 59

參考文獻 ... 61

附錄 ... 68

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圖3-1 會陰縫合與會陰疼痛、縫合時間、傷口癒合及性生活之關係架構圖---18

表3-1 研究使用之統計方法---26

表4-1 有效樣本與流失樣本之人口學與產科學資料之比較---28

表4-2 不同會陰縫合方式的研究對象人口學及孕期資料之比較---31

表4-3 不同會陰縫合方式的研究對象待產生產資料之比較---32

表4-4 不同會陰縫合方式的研究對象在產後24小時會陰疼痛與癒合程度之比較----34

表4-5 不同會陰縫合方式的研究對象在產後48小時會陰疼痛之比較---35

表4-6 不同會陰縫合方式的研究對象在產後72小時會陰疼痛與癒合程度之比較----36

表4-7 不同會陰縫合方式的研究對象在產後1個月會陰疼痛之比較---38

表4-8 以廣義估計方程式分析住院期間會陰疼痛程度的相關性---40

表4-9 以廣義估計方程式分析住院期間於日常活動干擾程度的相關性---42

表4-10 以廣義估計方程式分析住院期間於會陰傷口癒合程度的相關性---43

表4-11 以廣義估計方程式分析產後1個月會陰疼痛程度的相關性---44

表4-12 以廣義估計方程式分析產後1個月日常活動干擾程度的相關性---45

表4-13 不同會陰縫合方式的研究對象於產後性生活變化的相關性---46

表4-14 產後3個月性生活恢復時間---47

表4-15 不同會陰縫合方式的研究對象在性生活困擾因素之次數分配表---48

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第壹章緒論

本研究旨在比較不同會陰傷口縫合方式對於會陰裂傷產婦疼痛與性生活之差異，

藉此瞭解不同的會陰傷口縫合方式是否與傷口縫合時間、產後會陰傷口疼痛、會陰傷口癒合，以及產後性生活改變有關。本章分為三節進行論述，分別為第一節研究動機及重要性；第二節研究目的及假設；第三節名詞解釋，敘述如下。

第一節研究動機及重要性

懷孕、生產與性被視為女性生殖健康中最重要的部分，能平安度過孕產過程，

生下健康的胎兒，成為有照顧能力的母親，建立一個滿意的情感關係，並能享受性生活，是女性生殖健康的三大目標（Bitzer & Alder, 2000）。然而，懷孕生產所帶來的生理、心理及社會層面的改變，將使婦女在達成三大生殖健康目標上，面臨失衡與壓力的威脅（Bitzer & Alder, 2000）。在臺灣92.9％採行陰道生產的婦女被施行會陰切開術（郭、高、高、鄭、林、吳，2006），國內多半的產科教科書說明會陰切開術的目的為增加產道出口的空間、降低會陰部的阻力、縮短第二產程、減少陰道嚴重裂傷及骨盆底肌肉的傷害、減少胎頭受壓，以及傷口較自然裂傷美觀且易縫合、

易癒合（顏，2006）。但是，會陰切開術造成的傷口疼痛，比會陰自然撕裂傷更為嚴重（Andrews, Thakar, Sultan, & Jones, 2008），也增加第三、四度會陰裂傷的風險

（Helewa, 1997; Pergialiotis, Vlachos, Protopapas, Pappa, & Vlachos, 2014），甚至引起血腫、失血量過多、感染等合併症，一旦會陰傷口未適當縫合也可能造成直腸陰道瘻管（顏，2006）。會陰疼痛是產後婦女最困擾的問題，不僅影響其活動、解便、

睡眠品質，更影響著產後婦女照顧新生兒的意願（王、蘇、張，2011；Steen, 2010），

同時也威脅著產婦對性生活的調適，由於產後性荷爾蒙的驟減，使得陰道壁變薄，

潤滑度降低，會陰或剖腹產傷口和身體疲憊等因素對性生理的直接衝擊，以及身體心像的改變，可能伴隨著失落、憂鬱等情緒，再加上新生兒介入家庭所帶來之伴侶關係重整，與照顧新生兒的身心負荷，或害怕性交疼痛等因素，使得多數產婦的性生活次數、性慾及性滿意度明顯下降（李、晏，2005b）。

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Barrette等人（2000）發現產後3個月80%的婦女有性問題，直到產後6個月仍有三分之二的婦女因會陰切開或撕裂傷造成性交疼痛，影響產後性趣、性反應及性滿足。Signorello、Harlow、Chekos與Repke（2001）在探討陰道生產會陰撕裂傷程度與產後性功能的影響時，也有相似的研究結果，發現產後6個月約有25%初產婦的發生性生活次數、性滿意度及性高潮較生產前明顯減少，而二度會陰裂傷者產後3個月發生性交疼痛的機率是會陰完整或一度會陰裂傷者的1.8倍，而三度或四度會陰裂傷者則為3.7倍，若是分娩過程中使用器械輔助生產（真空吸引或產鉗）

者在產後6個月發生性交疼痛是未使用器械輔助生產者的2.5倍。由此可知，會陰切開術不僅造成產後會陰傷口疼痛，對產後婦女性生活之影響也不容小覷。

產後初期的會陰傷口疼痛與會陰部受傷程度、會陰切開術的方式、縫合技術與材料等有關。一般來說，會陰切開或裂傷的傷口在生產後要做縫合時，是將陰道、

會陰部肌肉與會陰部皮膚分別以連續性或間斷性方式縫合，稱為三層縫合（顏，2006），但也有學者建議做二層縫合，即縫合陰道、會陰肌肉，而不縫合皮膚，既可降低術後疼痛、拆線機率，以及性交疼痛，也可縮短縫合所需時間、耗費金額較低（Oboro, Tabowel, Loto, & Bosah, 2003），但二層縫合尚缺乏足夠的研究證據，因此目前仍以三層縫合為趨勢（Kettle, Dowswell, & Ismail, 2012）。

再者，依會陰傷口的縫合技法，可概分為連續性縫合（continuous sutures）及間斷性縫合（interrupted sutures）。連續性縫合適用於傷口呈一直線且容易外翻癒合、

無血腫的情況下，若傷口呈現內翻或張力大時，可改用連續固定縫合（continuous locking sutures），它是單純連續縫合（simple running sutures）的變型，即在每縫合一圈之前先將縫線「固定」住，以產生多一點的組織外翻，同時比連續性縫合減少更多的傷口張力。間斷性縫合適用於各種傷口及任何情況，只需一針即可完成，一旦發生血腫，亦只須拆除部分縫線來引流，故應用範圍廣（Sherris & Kern,

2004/2006）。

會陰傷口縫合的研究中有各式不同的縫合技法組合，例如Kettle等人（2002）

發現採用連續性縫合（continuous non-locking sutures）陰道、會陰肌肉及皮膚，相

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合（interrupted sutures）會陰肌肉及皮膚在產後第10天較少疼痛，而產後3個月性交疼痛發生率則無差別。Valenzuela 等人（2009）亦以同樣縫合技法針對445位二度會陰裂傷或自然裂傷之產婦進行隨機研究，發現連續性縫合比間斷性縫合更能縮短縫合時間1分鐘（p=.017）、減少縫線用量，且未影響傷口癒合。Morano等人（2006）

針對214位自然生產二度會陰裂傷之初產婦進行隨機研究，發現使用連續性縫合陰道、會陰肌肉及皮膚比間斷性縫合（連續性縫合陰道、間斷性縫合會陰肌肉及皮膚）

在產後第10天較少疼痛，產後48小時內較少使用止痛劑。而Zafar（2008）針對 110位產婦比較連續性縫合陰道、會陰肌肉及皮膚與間斷性縫合（連續性縫合陰道及皮膚、間斷性縫合會陰肌肉）之差異，同樣也發現連續性縫合能有效減輕產後12 小時及產後7天會陰傷口疼痛、縫合時間也較短。

相同地，Kettle、Dowswell及Ismail（2012）針對16個隨機試驗進行統合分析，

發現在使用同樣可吸收縫線的情況下以連續性縫合方式進行會陰傷口的修補，不論是採三層縫合或是僅針對會陰皮膚的縫合，皆以連續性縫合方式較能減少疼痛、止痛藥的使用及降低拆線機率，且傷口再縫合機率及長期會陰傷口疼痛則無差異，因此建議會陰傷口縫合以連續性縫合方式較佳。

然而，現今台灣的生產方式仍以婦產科醫師為主導，會陰切開術的執行更被視作為常規技術之一（曾、張，2006），該怎麼縫合會陰傷口皆以醫師主觀意見為主，

例如縫合後的傷口要平整、要縫的緊，才會有「性福」等等，學者Steen（2010）提出不正確的會陰傷口縫合方式、不良的產後疼痛評估與欠缺疼痛緩解技巧，都將損害婦女產後的生活品質，威脅著女性生殖健康目標之達成。然而，國內有關探討會陰傷口縫合方式對於產後會陰疼痛及性生活改變的研究欠缺，究竟縫合方式與產後初期或產後長期會陰傷口疼痛程度、縫合時間、傷口癒合，以及產後性生活改變之關係為何？會陰傷口疼痛對產後婦女的影響為何？產後婦女恢復性生活的時間在何時？皆是本研究欲探討的問題。

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第二節研究目的及假設

本研究的主要目的為探討不同會陰傷口縫合方式與產後會陰傷口疼痛、縫合時間及會陰傷口癒合的關係。次要研究目的為比較不同會陰傷口縫合方式與產後性生活變化的關係。基於研究目的，本研究的假設為：

一、不同類型的會陰傷口縫合方式（連續性或間斷性）在產後初期會陰傷口疼痛具差異性。

二、不同類型的會陰傷口縫合方式（連續性或間斷性）在產後長期會陰傷口疼痛具差異性。

三、不同類型的會陰傷口縫合方式（連續性或間斷性）在縫合時間具差異性。

四、不同類型的會陰傷口縫合方式（連續性或間斷性）與會陰癒合有關。

五、不同類型的會陰傷口縫合方式（連續性或間斷性）與產後性生活變化有關。

第三節名詞解釋一、會陰裂傷

（一）概念型定義：會陰裂傷（perineal laceration）陰道生產時造成的陰道皮膚、肌肉層、黏膜、肛門括約肌或直腸內腔的損傷程度（余，2012）。

（二）操作性定義：依據會陰裂傷的程度分為四個層級：第一度裂傷僅影響到會陰皮膚、陰道黏膜；第二度裂傷其範圍延伸至會陰肌肉；第三度裂傷其範圍延伸至肛門括約肌；第四度裂傷其範圍延伸至直腸內腔(余玉眉總校閱, 2012)

（余，2012）。本研究以病歷記載的資料登錄。

二、會陰切開術

（一）概念型定義：會陰切開術（episiotomy）是在陰道生產之第二產程（子宮頸全開至胎兒娩出的期間）快要結束前，用器械將會陰部剪開，增加產道出口的空間（顏，2006）。

（二）操作性定義：本研究以病歷記載的資料登錄，依切開方式，可分為正中（由陰道口肛門方向做垂直切開）與中側（由陰道口往右或往左做斜向切開，與

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三、會陰疼痛

（一）概念型定義：疼痛是一種實際或潛在的組織損傷，個人主觀地描述與此類損傷相關的不愉快的感覺和情緒經驗的用語（胡、陳、羅、陳、黃、陳，2011）。

（二）操作性定義：以台灣版簡式-簡易疼痛量表（Brief Pain Inventory - Short Form,

BPI-SF）之疼痛程度子量表（葛，2004）於產後24、48、72小時及產後1

個月評估產婦會陰傷口疼痛的程度。評分項目包括：受試者過去24小時（或過去1週）內的所經歷之最強烈疼痛的強度、最輕微疼痛的強度、平均疼痛的強度與現在的疼痛強度等4項目，並以0代表不痛到10分代表最嚴重的痛之方式來代表疼痛的強度。

四、會陰傷口縫合

（一）概念型定義：會陰切開或生產時自然裂傷傷口的縫合方式，可分為連續性縫合及間斷性縫合法（Kettle et al., 2012）。

（二）操作性定義：

1. 間斷性縫合法（interrupted sutures）：於傷口邊緣處垂直進針，將針穿過傷口底部，自傷口對側等距離處將針穿出，再將縫線打結，兩針間距及深度距離相等（Sherris & Kern, 2004/2006）。本研究是指以連續性縫合（continuous non-locking sutures）或連續性固定縫合法（continuous locking sutures）縫合陰道黏膜、黏膜下層，對齊處女膜環後，再以3-4針間斷性縫合筋膜、會陰肌肉，

最後以連續性皮內縫合會陰皮膚。

2. 連續性縫合法（continuous non-locking sutures）：在傷口頂端處垂直進針，

穿過傷口底部，自傷口對側等距離處將針穿出並打結，線尾留3~4mm，連著針頭的縫線勿剪掉，沿著傷口連續性地縫合，此為連續性縫合法（continuous non-locking sutures）。若縫合過程中每縫合一圈就先將縫線交錯固定，再縫下一針，則為連續固定縫合法（continuous locking sutures）（Sherris & Kern, 2004/2006）。本研究是指以連續性縫合（continuous non-locking sutures）陰道黏膜、會陰肌肉及皮膚。

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五、日常活動的影響

（一）概念型定義：指疼痛影響基本日常活動（basic activities of daily living, BADL）

的程度包含洗澡、穿衣、如廁、移位、大小便控制、進食等（張、謝、薛、

謝，2006）。

（二）操作性定義：以蘇（2011）根據台灣版簡式-簡易疼痛量表之疼痛干擾子量表為基礎，做適度修訂的疼痛干擾日常活動量表於產後24、48、7 2小時及產後1個月評估產婦會陰疼痛干擾日常活動的程度。評分項目包括：情緒、行走能力、睡眠、側臥、坐著、解尿情形、排便情形、母乳哺餵及親子同室意願之疼痛干擾程度等9項目，分數愈高表示疼痛對基本日常生活的干擾程度愈高。

六、會陰傷口癒合

（一）概念型定義：傷口癒合過程中應評估傷口是否有瘀斑、出血、不對稱腫脹、

會陰皮膚緊繃感及疼痛（余，2012）。

（二）操作性定義：以REEDA會陰傷口評估量表評估會陰傷口癒合狀況，評分項目包括：傷口發紅情形（redness）、傷口周圍水腫情形（edema）、傷口瘀血情形（ecchymosis）、傷口分泌物情形（discharge）及癒合情形（approximation），

分數為0~15分，分數愈高表示傷口癒合愈差（Davidson, 1974）。

七、性生活

（一）概念型定義：指婦女主觀評量產後三個月內性生活的變化，包含性生活恢復時機、性交行為、性慾、與配偶親密關係、身體心像、性滿足及產後性生活之困擾因素（李、晏，2005a）。

（二）操作性定義：以台灣版之骨盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷簡版（Su & Lau,

2010）作為研究工具，評估產後三個月之性生活變化，共12題，評分項目包

括：情感因素、生理因素、伴侶因素，以Liker scales 五分法計分，得分愈高者代表產後性生活表現愈正向。另搭配林（2008）修訂李、晏（2005a）所編製之產後性生活評估量表為另一研究工具，評估影響產後性生活之困擾因

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第貳章文獻查證

本章依據研究主題分為三節進行探討，第一節會陰切開術的相關研究；第二節會陰疼痛的相關因素；第三節產後性生活相關研究，分別敘述如下。

第一節會陰切開術的相關研究一、會陰切開術的介紹

會陰切開術（episiotomy, EP）是指在陰道分娩過程中，為了擴大產道，方便胎兒產下而切開會陰的手術，常用正中（由陰道口往肛門方向做垂直切開）與中側切開（由陰道口往左或往右做斜向切開，與中線形成40-60度夾角）兩種術式，可能的優點包含預防會陰裂傷、縮短第二產程、降低嬰兒傷害，以及預防日後子宮、膀胱或直腸脫垂，而且產科醫師相信會陰切開術的傷口較美觀、易於縫合、也利於癒合（顏，2006；Hartmann et al., 2005）。此外，會陰切開術也被認為可減少骨盆底肌鬆弛，保持陰道的彈性，增加性伴侶之性快感（Islam et al., 2013），使得會陰切開術成為產科最常見的技術之一。

在會陰切開術的歷史中，愛爾蘭都柏林的男性助產士Fielding Ould，是第一位以文字記錄會陰切開術的人，他於1742年建議婦女應以平躺方式生產，若產程遲滯、

胎頭無法順利下來，必要時需切開會陰，以拯救胎兒的性命（Thacker & Banta, 1983），但會陰切開術受到矚目，始於1920年兩位有名望的產科醫師Delee和Pomeroy大力提倡生產時應廣泛性預防性地執行會陰切開術，尤其是初產婦，以預防嚴重的會陰裂傷、縮短產程、降低胎兒傷害，避免骨盆底肌肉的損傷，進而促使會陰切開術被廣泛應用（曾、張，2006），直到1980年代後，開始有人對此種手術提出質疑，

Thacker和Banta（1983）回顧1860至1980年會陰切開術的相關研究，發現會陰切

開術未能避免骨盆肌鬆弛、大小便失禁，也不能避免胎兒窒息、腦出血、腦性麻痺或智障。它僅能避免很小的會陰向前裂傷，但並不具過去宣稱的好處，反而造成母體出血、增加向後會陰裂傷的深度、肛門括約肌傷害，以及傷口癒合不佳、增加產後數天傷口疼痛程度及性交不適（The American College of Obstetricians and

Gynecologists, ACOG, 2006）。於是，隨著更多的研究發現，會陰切開術非屬必要

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性，反而造成產婦產後極度不適，甚至會增加會陰裂開、血腫、感染、會陰疼痛及水腫等風險（Carroli & Mignini, 2009; Harrison, Brennan, North, Reed, & Wickham, 1984）。

再者，懷孕、生產及哺乳是一連串的過程，當生產過程中產婦所接受到的支持及協助不足時，我們如何要求一位疲憊不堪的母親在產後立即對自己的嬰兒產生無限的母愛並願意哺餵母乳。因此，1996年世界衛生組織（World Health Organization,

WHO）定義正常生產（normal labor）為妊娠週數37-42週、單胞胎且胎位正常、生

產的開始是自然啟動的、整個待產及生產過程是低危險的情況，以及產後母嬰均是良好的狀態，最重要的是在正常生產過程中要有令人信服的理由才能有醫療介入生產過程（WHO, 1996）。同年，美國成立第一個倡導改善母嬰服務的組織─促進產科服務聯盟（Coalition for Improving Maternity Services, CIMS），主張尊重生產的自然歷程，不以外力干預，賦權於婦女，強調婦女的自主性、照顧者的責任與不傷害，

並推行母親友善生產運動（Mother-friendly Childbirth Initiative），以及具實證基礎之友善生產十措施（CIMS, 1996），2006年世界衛生組織與聯合國兒童基金會更將友善生產十措施納入國際愛嬰醫院的認證標準中，並發展出母嬰友善醫院、生產中心及居家照護的十措施，呼籲所有的產科機構應有書面的生產政策提供母親親善的生產措施，包括：鼓勵婦女選擇生產陪伴者提供生理及心理的支持；允許婦女在生產過程中如果想要的話可以進食清淡的食物；鼓勵婦女使用非藥物的減輕疼痛方式，

尊重婦女個人的喜好；鼓勵婦女在生產過程中走動，選擇生產的姿勢；除非有特殊需求不使用侵入性措施，如人工破水、會陰切開術、引產或剖腹產，並建議會陰切開術宜低於20％，目標是不超過5％，然而臺灣的會陰切開率卻高達92.9％（郭等，

2006）。

Carroli與Mignini（2009）統合分析8個隨機控制研究，共5,541位產婦比較選

擇性與常規性執行會陰切開術的影響，發現常規會陰切開組與選擇性會陰切開組的會陰切開率分別為75.15％和28.4％。選擇性會陰切開組有較少地陰道後壁裂傷（RR 0.67, 95% CI 0.49-0.91）、較少縫合（RR 0.71, 95% CI 0.61-0.81）、較少合併症（RR

(20)

至於陰道或會陰嚴重裂傷（RR 0.92, 95% CI 0.72-1.18）、性交疼痛（RR 1.02, 95% CI 0.90-1.16）、尿失禁（RR 0.98, 95% CI 0.79 -1.20）及傷口疼痛度方面兩組則無差異。

此外，Borghi等人（2002）比較常規性與選擇性執行會陰切開術的醫療成本，發現選擇性執行會陰切開術的個案，平均可節省11~20美元的醫療成本，因此在國外改為依母親、胎兒狀況而選擇性地執行會陰切開術成為主流。

二、會陰縫合之相關研究

會陰傷口的兩大縫合原則，為止血及恢復解剖結構，而縫線的選擇、縫合方式、

執行者的經驗及技術皆會影響傷口的癒合（熊，2011）。

傳統上會陰傷口縫合方式為間斷性縫合法，乃將陰道、會陰肌肉與會陰皮膚分別縫合，先以連續固定縫合法（continuous locking suture）縫合陰道壁肌肉，再以3 至4針間斷性縫合會陰部肌肉，最終以連續性皮下縫合或間斷性經皮縫合會陰皮膚，

而使用固定（locking）是為了避免縫合時施力不當造成陰道縮短及傷口縫合過緊，

疼痛感增加，但此理論缺乏實證證據（Kettle, Hills, & Ismail, 2007）。因此，許多學者支持以連續縫合法（continuous non-locking suture）縫合陰道、會陰肌肉及皮膚，

縫合方式為由陰道裂傷的頂端縫合至處女膜環處，同一縫線穿過陰道肌肉層通向深部會陰肌肉層，此稱為過渡縫合法（transition stitch），再以「V」型方式由上往下縫合兩側的球海綿體肌，這稱為皇冠縫合法（crown stitch），最終以連續性皮下縫合法縫合會陰皮膚，並將縫線打結於陰道口處，此種縫合方式，相較於傳統間斷性縫合法更能減少產後會陰疼痛（Christhilf & Monias, 1962; Fleming, 1990; Isager-Sally, Legarth, Jacobsen, & Bostofte, 1986; Kindberg, Stehouwer, Hvidman, & Henriksen, 2008; Toglia, Lockwood, & Barss, 2014）。

Kettle等人（2012）統合分析16個隨機控制研究，共來自8個國家8,184位產

婦，比較2度會陰裂傷產婦採用連續性或間斷性會陰傷口縫合技術之差異，發現採用連續性縫合較能減少產後第10天會陰疼痛（RR 0.76, 95% CI 0.66-0.88）、降低服用止痛藥之需求（RR 0.70, 95% CI 0.59-0.84）、減少拆線的機率（RR 0.56, 95% CI 0.32-0.98），以及傾向可降低產後3個月性交疼痛的機率（RR 0.86, 95% CI 0.67-1.09），但長期會陰疼痛及再縫合的機率則無差異。若要縫合會陰皮膚Fleming（1990）發

(21)

現使用簡單（simple）、不固定（non-locking）、鬆散（loose）之連續性皮下縫合法，可降低傷口張力，避免會陰組織水腫及刺激皮膚表面的神經，進而減輕疼痛；

反觀，間斷性縫合法縫合皮膚時，需穿透皮膚和較多的皮下組織，所造成損傷較大，

傷口張大較大，故疼痛程度較嚴重。Kettle 等人（2002）在美國以隨機控制試驗針

對1,542位二度會陰裂傷之產婦比較連續性縫合及傳統間斷性縫合法也有相似的發

現，且連續縫合需要拆線的機率較少。

但是，簡（2006）則持相反意見，認為皮膚或皮下縫合時只要皮膚能彼此靠近對齊即可，採用間斷性縫合法為佳，主要原因是拉力與張力平行、一針與一針間隔處可以得到足夠的血液循環、兩側下針與出針處相互對應調整，即使連續性縫合法縫合速度較快，但拉力與張力呈90度，不易對齊，二側用力拉的結果易造成組織絞窄（tissue strangulation），而且在傷口縫合時最常見的錯誤為「綁太緊」，再加上術後第2~3天面臨傷口最腫脹的階段，用力綁緊等於「勒死」皮膚，輕則傷及真皮層產生疤痕，重則造成縫線周圍組織缺血壞死，影響傷口癒合。儘管，有些研究建議使用皮膚黏著劑代替縫線的使用，但此藥劑費用昂貴，非廣泛使用且尚須更多研究以確定其安全及有效性（Mota et al., 2009）。

此外，有些學者建議縫合會陰傷口時，不要縫合皮膚，此舉可減少術後疼痛、

傷口縫合過緊及其併發症，而且縫合時間短、所需縫線較少（Gordon et al., 1998；

Oboro et al., 2003）。亦有學者對於會陰傷口是否要縫合提出質疑，例如Fleming、

Hagen及Niven（2003）探討74位因自然生產造成一度或二度會陰裂傷之初產婦，

隨機分派至會陰傷口縫合或自然癒合組，發現2組在產後第1和第10天疼痛程度無差異，可是在產後6週會陰傷口採行自然癒合者傷口較慢癒合（p<.001），進一步以迴歸分析發現傷口有做縫合及產程短者，傷口癒合較佳。反之Lundquist、Olsson、

Nissen與Norman（2000）調查80位一度或二度會陰裂傷之產婦，發現兩組於產後

2-3天、8週和6個月疼痛性質不同，自然癒合組為灼熱感，縫合組為灼熱感、拉扯及刺痛，但疼痛程度是一致的，而縫合組有較高比例的麻醉、縫合引起的不適，並

且16%的產婦認為會陰裂傷將對哺餵母乳帶來負面影響。

(22)

在縫線部分，與鉻腸線（chromic catgut）相比，低反應性可吸收性的合成縫線，

例如polyglycolic acid（Dexon）、polyglactin 910（Vicryl）較不會造成產後早期會陰疼痛，傷口裂開機率較低，但長期會陰疼痛與性交疼痛的機率並無差異，但也因為縫線吸收速度較慢，有時需要拆線，反之使用快速吸收的polyglactin 910（Vicryl Rapide）則可避免產後3個月拆線的機率（Kettle et al., 2002）。Kettle、Dowswell

與Dowswell（2010）統合分析18個隨機控制研究，共10171位產婦，比較羊腸線、

標準合成縫線、快速吸收合成縫線、單股縫線在會陰傷口癒合上的影響，發現標準合成縫線較羊腸線能減少產後早期會陰疼痛（RR 0.83, 95% CI 0.76-0.90）、止痛藥使用量（RR 0.71, 95% CI 0.59-0.87），但是使用標準合成縫線需要拆線的機率較羊腸線高（RR 1.81, 95% CI 1.46-2.24），而使用快速吸收縫線者又比使用標準合成縫線更能減少產後早期會陰疼痛、止痛藥使用量並降低拆線機率，但對於產後6個月後的會陰疼痛及性交疼痛機率並無差異。

三、會陰切開術與會陰疼痛之相關研究

1980年以前的文獻很少提及會陰疼痛與會陰切開術的關係，即使發生會陰疼痛，

也被認為是件普遍的事件（Way, 1998）。然而Leeman 等人（2009）指出98％的產婦表示會陰疼痛為產後立即面臨到的困擾，持續的會陰疼痛，將造成產婦對於整體分娩過程的感受及滿意度下降。Nager與Helliwell（2001）發現執行會陰切開術的初產婦相較於未執行者其傷口多了3公分，且常規性會陰切開術更帶來嚴重的會陰裂傷、疼痛程度較嚴重、增加止痛藥的使用（Hartmann et al., 2005），以及增加住院天數（Chigbu, Onwere, Aluka, Kamanu, & Adibe, 2008）。

Seijmonsbergen-Schermers等人（2013）探討採助產師照護模式之低風險產婦執

行會陰切開術的原因及其影響因素，共收案3,404位產婦，發現會陰切開率為10.8%，

常見原因為第二產程延長及在醫院生產，尤其是經產婦在醫院生產其會陰切開的機率是居家生產者的1.75倍，若依產次區分，初產婦會陰切開率為20.9%，主因為第二產程延長，一旦第二產程時間超過90分鐘時，會陰切開率提升為38.8%；經產婦會陰切開率為6.3%，主因為曾執行過會陰切開術或避免嚴重的會陰裂傷，此外與有

(23)

會陰切開的產婦相比，會陰完整或會陰自然撕裂傷者較少發生產後出血、產後3-6 週也較少產生會陰傷口不適。

Williams、Herron-Marx及Knibb（2007）以橫斷性研究探討分娩方式與產後合

併症之間的相關性，共計482位產婦參與研究，發現施行會陰切開術之產婦會陰疼痛較自然裂傷產婦嚴重、產後大小便失禁的比率較高。Andrew等（2008）評估254 位產後婦女會陰創傷情形與會陰疼痛、性交疼痛之相關性研究中，也發現產婦執行會陰切開其會陰疼痛較自然裂傷者嚴重，傷及肛門括約肌和服用止痛藥的比率較高，

且較容易產生性交疼痛。

Islam等人（2013）採用前瞻性隨機對照研究，比較施行正中會陰切開術及未施

行會陰切開術對產婦之影響，發現施行會陰切開術者較容易產生會陰裂傷、會陰疼痛、性交疼痛，但在大小便失禁、陰道或子宮脫垂則無顯著差異。

產後有會陰切開者的會陰疼痛平均分數較未做會陰切開者高且持續疼痛時間較長，尤其是產後第二週的疼痛程度達顯著差異（Chang, Chen, Lin, Chao, & Lai, 2011），

會陰疼痛於產後初期即發生，產後24小時達高峰，48小時候疼痛開始緩解（Karacam

& Eroglu, 2003; Macarthur & Macarthur, 2004），產婦對於產後一至五天會陰疼痛性質的描述為一種劇烈、抽痛、壓痛並有繃緊不適的感覺居多（Steen, 2008）。許多研究指出會陰切開後會陰疼痛將影響產婦的活動，這些活動包括走動、坐（Dannecker et al., 2004; Romano & Goer, 2008）、躺（Dannecker et al., 2004; Karacam & Eroglu, 2003）、排尿（Chang et al., 2011）、排便（Dannecker et al., 2004）、哺乳（林、高、

李、李，2008；Karacam & Eroglu, 2003）、照顧新生兒的意願（Andrews et al., 2008;

Way, 1998）。

王等人（2011）針對193位產婦在會陰切開術後會陰疼痛與產後困擾之相關性研究，顯示會陰疼痛程度為中等，82.3%感到走路與移動有困難，76.1％解便時感到會陰部疼痛，而採行真空吸引生產方式（t=8.36, p<.004）在產婦的疼痛程度上達顯著差異，且移動困難（r=.46, p<.001）、解便疼痛（r=.45, p<.001）、睡眠品質（r=.54, p<.001）、新生兒照顧（r=.45, p<.001）與會陰疼痛程度有顯著正相關。

(24)

蘇（2011）以類實驗法探討70位執行會陰切開術產後婦女使用局部冷敷緩解會陰傷口疼痛之成效時，發現產後24小時為疼痛高峰期，而未採用冷敷介入措施的控制組其會陰傷口疼痛程度將明顯干擾產婦的日常活動，例如下床走路、側臥、坐、

情緒、睡眠、排便和解尿情形，以及親子同室及母乳哺餵的意願。

綜合上述文獻，隨著大量實證資料及母嬰友善生產運動的推行，開始重視不採用常規性地會陰切開術，若能依母嬰狀況改為選擇性的會陰切開，不僅能降低會陰傷口疼痛程度，避免疼痛干擾產婦的行走、坐、躺、大小便、哺乳及照顧新生兒的意願，亦能降低醫療成本，例如縫線費用、止痛藥物的使用或是額外的治療。在縫合技術方面，目前以三層縫合為主，利用連續性縫合法或間斷性縫合法針對陰道、

會陰肌肉及皮膚分別縫合，而連續性縫合法又可分為固定（locking）及不固定

（non-locking）縫合法，然而，不同研究有不同的搭配組合，但傾向支持以連續性、

不鎖邊縫合技術較能減緩產後會陰傷口疼痛。

第二節會陰疼痛的相關因素

Ansara、Cohen、Gallop、Kung及Schei（2005）在加拿大多倫多調查200位產

婦於產後2個月的健康狀態，發現器械輔助陰道生產、會陰切開術、硬膜外麻醉的使用、抽菸、計畫懷孕者與會陰疼痛機率增加有關，其中會陰切開術更是會陰疼痛的最強預測因子。Leeman等人（2009）針對新墨西哥州565位產婦，比較會陰裂傷情形、會陰疼痛程度及服用止痛藥之相關性，結果顯示初產婦、學歷較高、第二產程用力時間較長之產婦及孕期體重增加越多，會陰裂傷及疼痛均較嚴重，服用止痛藥的次數也較多，並影響其產後恢復，如大小便失禁及性生活回復時間。Marchisio、

Ferraccioli、Barbieri、Porcelli與Panella（2006）也支持當母親年齡大於30歲、新生兒體重超過3000公克會增加會陰切開術比率。

Macarthur和Macarthur（2004）在加拿大多倫多的一項前瞻性研究中，以McGill

Pain Questionnaire（MPQ）及Numerical Rating Scale（NRS）針對447位產後婦女於產後第1天、第7天及產後6週，探討會陰裂傷與會陰疼痛的發生率、嚴重度之研究，發現會陰裂傷較嚴重之產婦，其會陰疼痛較劇烈且疼痛持續時間較久，如平

(25)

均會陰疼痛持續週數中會陰完整者為1.9週、會陰一度或二度裂傷者為2.4週、會陰切開者為2.6週，會陰三度或四度裂傷者為3.2週，且初產婦對於會陰疼痛的抱怨明顯高於經產婦。

Gill、El Nashar、Garrett與Famuyide（2014）探討769位產婦使用產鉗輔助陰道分娩與會陰撕裂傷的相關性，發現30歲以上、初產婦、懷孕40週以上、枕後位、

未採會陰切開術者，較多第3、4度會陰裂傷且會陰疼痛較嚴重。而Pergialiotis、

Vlachos、Protopapas、Pappa和Vlachos（2014）發現新生兒體重、會陰切開術、器

械輔助陰道生產、硬膜外麻醉、引產將導致嚴重的會陰裂傷及疼痛程度顯著增加。

綜合上述研究結果，將影響會陰疼痛之相關因素，分為人口學因素及產科學因素，前者包含年齡、教育程度、抽菸、計畫懷孕者；後者包含產次、孕期體重增加過多、第二產程時間過長、施行會陰切開術、器械輔助陰道生產、會陰裂傷程度、

新生兒體重、妊娠週數、枕後位、硬膜外麻醉、引產等因素皆與會陰疼痛有關。

第三節產後性生活相關研究

懷孕和生產是個人成長階段的特殊發展任務，此階段充滿著不穩定性、壓力和危機，因此需要經過改變和調適，若此過程能成功度過可增加性滿意度，一旦失敗則導致性問題、性功能障礙，這對婦女的性、心理社會健康與下一次懷孕的過程均會造成莫大影響（Bitzer & Alder, 2000）。許多研究顯示生產帶來的身、心、社會層面的改變，不僅改變婦女的性需求，也影響夫妻間的親密關係的維繫（Barrett et al., 2000; Olsson, Lundqvist, Faxelid, & Nissen, 2005）。Brown和Lumley在1988年的研

究中發現94%的婦女表示產後6個月仍存有健康問題，其中26.3%表示有性方面的

困擾，21%抱怨會陰疼痛，相同地Xu、Yao、Wang、Zhou與Zhang（2003）發現，

產後3個月約有七成婦女有性問題的困擾，即使到了產後6個月有性問題困擾者已下降三成，但仍無法恢復到孕前的性生活水平，Leeman和 Rogers（2012）更進一步指出產後2~3個月發生性困擾者約41~83%，然而此數據可能被低估，雖然有69%

產婦會與醫療專業人員討論性生活恢復時機，但僅15%的婦女會再尋求醫療專業人

(26)

根據調查統計產後婦女恢復性生活的時機約在產後6~7週，然而，也有些夫妻會在產後2週惡露停止後即開始行房（Avery, Duckett, & Frantzich, 2000; Brown &

Lumley, 1998），在國內李、晏（2005a）以回溯性研究探討產婦產後一年性生活概況，發現產婦平均恢復性生活的時間是在產後6.98週，55.2%在產後6週即恢復性生活，到了產後8週已有8成以上的婦女恢復性生活，然而有半數以上的產婦表示有性交疼痛與不適情形。傳統上產後婦女大多以做完月子、醫師檢查正常後為恢復性生活的依據，而做完月子正是在產後6-7週之間（李等，2009），再加上，多數產科醫師建議產婦在產後6週左右回醫院經醫師檢查一切正常後，性生活才再度開始（Millheiser, 2012），因此，平均產後性生活恢復時間為6~8週（李、晏，2005a；

Rowland, Foxcroft, Hopman, & Patel, 2005），恢復原則多半以惡露停止、傷口癒合、

子宮頸閉合為主要參考依據（Lewis & Black, 2006）。

產後婦女面臨的性問題包含性交疼痛、陰道潤滑液減少、性慾減退、會陰傷口疤痕影響性反應之舒適度，或懷孕生產引起身材改變、乳房變形、妊娠紋等身體心像的改變等問題，而困擾產婦性生活的因素為性交疼痛與不適（52.5%）、擔心吵醒小孩（50.0%）、害怕性交對傷口有不良影響（41.1%）、沒有時間進行性生活（39.0%）

及害怕避孕失敗導致意外懷孕（32.2%）等（李、晏，2005a），而林（2008）也有相似的發現，產後婦女因疲憊、怕有性交疼痛而不想與配偶性交。若就造成性交疼痛及不適來看，由於產後胎盤娩出後，血中動情素（estrogen）及黃體素（progesterone）

濃度驟減，使得陰道壁變薄、變平而缺乏皺褶，顏色也顯得較蒼白，而在性反應中分泌潤滑液之功能也隨之減少，因此不易引起性高潮，此現象將持續至產後3個月末卵巢功能恢復為止（Kolodny, Masters, & Johnson, 1979），而此生理變化在哺乳婦女身上更加明顯，由於哺乳期間泌乳激素（prolactin）增加，導致動情素與黃體素分泌減少，故會再延遲卵巢賀爾蒙恢復的時間，使得分泌潤滑液的功能較非授乳婦女更少，極易影響性行為的舒適度（Alder, Cook, Davidson, West, & Bancroft, 1986;

Avery et al., 2000）。Levin（2003）的研究中也指出泌乳激素的濃度高於200μg/l會

強烈影響性高潮的反應，使性慾減少。Alder等人（1986）發現產後婦女的性趣與睪固酮（testosterone）有關，動情素及泌乳激素的濃度則與性交恢復時間均無關。

(27)

由此可知，哺乳婦女可能因賀爾蒙改變的關係，體內處於高泌乳激素的狀況下，而使其易經歷性方面的困擾。

再以生產方式來看，陰道生產婦女接受會陰切開術或會陰自然撕裂傷口時，可能造成陰道靜脈曲張、陰道前庭球（vaginal bulbar system）受損，或會陰傷口縫合不當等情形，而影響性高潮的反應（Woods, 1979）。一般會陰傷口大約在產後7天至2週間癒合，但疤痕要到產後4個月左右才會感到較舒適，而傷口癒合的疤痕問題也將會影響產婦在性反應之舒適度（Hogan, 1985）。會陰切開是否會影響產後性功能，相關文獻結果也意見分歧，Elliott與Watson（1985）支持會陰切開並不會影響性交、性趣、性反應與性滿足，但也有研究支持是會影響性生活，尤其是會陰裂傷愈嚴重，產後性交疼痛發生率愈高，性生活恢復時間愈慢（Signorello et al., 2001）。

Barrett 等人（2000）指出產後3個月發生性交疼痛與是否為陰道生產、先前有無性

交疼痛經驗有關，在產後6個月則與生產方式無顯著相關。不論是採間斷性或連續性縫合會陰傷口，在產後3個月並不會造成性交疼痛（Kettle et al., 2002; Morano et al.,

2006），但Kettle等人（2007）持相反意見，經統分合析6個研究，共3,822位產

婦，發現使用連續性縫合會陰傷口較少發生性交疼痛。

由此可知，在影響產後婦女性生活方面，除了產後性生理的改變外，性心理、

親密關係變化、生產措施以及會陰撕裂傷程度等皆會影響產後婦女性生活的回復，

但文獻中在會陰傷口縫合方式和性生活的關係則有不一致性的結果，是否是因為人口學、產科學因素、研究方法的不同而有所差異，需要再進一步探索。

(28)

第參章研究方法

本章分為六節進行論述，分別為第一節研究設計及研究架構；第二節研究場所及研究對象；第三節資料收集程序；第四節研究工具與信效度；第五節研究倫理考量；以及第六節資料分析與處理，敘述如下。

第一節研究設計及研究架構

採比較性研究設計，以結構式問卷為研究工具，透過方便取樣收集北部某區域教學醫院有施行會陰傷口縫合的產婦為研究對象，研究主要結果為比較不同會陰傷口縫合方式對於產後會陰傷口疼痛、縫合時間的差異，以及對會陰傷口癒合之影響，

次要結果為比較不同會陰傷口縫合方式與產後性生活變化的關係。

凡符合收案條件者經解說研究目的及研究方式並徵得同意後即以收案，並請研究對象填寫一份研究同意書及基本資料，於生產後由研究者引用病歷資料，了解待產和生產資料，再於產後24小時、48小時、72小時協助填寫簡易疼痛量表，評估當下的會陰傷口疼痛程度、疼痛干擾日常活動程度，並於產後24小時及出院當日以

REEDA量表評估會陰傷口癒合情形，最後在產後1個月及產後3個月的前一週依

照產婦意願，透過E mail或郵寄問卷給研究對象，若一週內（產後第5、13週）未回覆郵寄問卷，則以電話提醒並了解其原因，若於二週內（產後第6、14週）以電話聯絡3次未聯絡到個案，則算個案流失。

根據文獻查證發展出研究架構如圖3-1。

(29)

圖3-1 會陰縫合與會陰疼痛、縫合時間、傷口癒合及性生活之關係架構圖

第二節研究場所及研究對象

研究場所為北部某區域教學醫院，孕產婦照護由護理助產人員及婦產科醫師共同照護，分娩時由婦產科醫師接生並執行會陰切開術，以2﹪lidocaine 5-10cc麻醉手術部位，並使用2-0 vicryl rapide或2-0 chromic縫線，依生產當下會陰裂傷情形口進行連續性或間斷性會陰傷口縫合。

產後2小時於產房內觀察，隨即回到產後病房，住院期間每天由護理人員評估會陰傷口癒合情形並於產後第二天開始使用溫水坐浴，緩解會陰疼痛，而產後止痛藥的使用方式為產婦主動提出要求時才給予口服止痛藥。

會陰傷口縫合 1. 使用類型

人口學變項 1. 年齡 2. 教育程度 3. 婚姻狀況 4. 抽菸

5. 計畫/非計畫懷孕

產科學變項 1. 產次

2. 孕期體重增加情形 3. 第二產程分娩時間 4. 是否執行會陰切開術 5. 是否使用器械輔助生產 6. 會陰裂傷程度

7. 新生兒體重 8. 胎兒方位 9. 妊娠週數 10. 硬膜外麻醉 11. 引產

12. 母乳哺餵狀態

立即性影響(住院期間) 1. 會陰疼痛：

會陰疼痛程度日常活動干擾程度止痛藥使用情形 2. 縫合時間的差異 3. 會陰傷口癒合情形產後一個月

1. 會陰疼痛：

會陰疼痛程度日常活動干擾程度止痛藥使用情形產後三個月

1. 性生活：

性生活恢復時機性生活變化情形產後性生活之困擾因素

(30)

研究對象必須符合下列條件：(1)懷孕週數介於37-42週陰道生產併有施行會陰傷口縫合之初產婦；(2)無任何產前合併症或內科疾病之低危險孕婦；(3)能聽、說、

讀、寫中文者；(4) 同意參與研究並配合完成問卷者。排除對象為：(1)欲行及緊急剖腹產之產婦；(2)曾有會陰裂傷或會陰疤痕之產婦；(3)由婦產科醫師確定有皰疹或陰道感染者。

本研究樣本數估算係以會陰傷口疼痛為研究主要測量變項，利用G-Power 3.1.1 之ANOVA：Repeated measures, Between factor（Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang,

2009）計算，將統計檢力設定為.8，顯著水準值為.05，效果量採0.25，估算樣本數

為82位，預估流失率為40%，則預計收案總人數為120位。

第三節資料收集程序一、研究評估員訓練

本研究為了能持續於產後24、48、72小時進行收案，故將訓練2位婦產科年資 2年以上護理人員協助收案。研究者於訓練評估員前，先與二位年資10年以上之產科主治醫師，以REEDA量表實際評估3位產婦之會陰傷口癒合情形，其評分結果

相似率達90%以上，始訓練研究評估員。研究評估員訓練方法為以REEDA量表實

際評估3位產婦之會陰傷口癒合情形，其評分結果相似率達90%以上，得擔任研究評估員（附錄一）。

二、資料收集程序

本研究取得聯合人體試驗委員會審查通過後（IRB編號14-S-022）（附錄二）

於民國103年11月22日起至104年5月25日進行資料收集，研究者先於主治醫師與資深護理師晨會時說明研究目的及方法，徵得願意合作之主治醫師的同意，再至產房、產後病房向護理長、護理助產人員說明研究目的及方法後方開始收案。

研究者在產房與符合收案條件之初產婦接洽，徵得有意願參加者的同意，經簽署同意書（附錄四）後，研究者將於生產後引用病歷資料，了解待產和生產資料，

並由接生醫師填寫會陰傷口裂傷程度、傷口型態，以及傷口縫合方式，再於產後24 小時、48小時、72小時協助填寫問卷，評估會陰傷口疼痛程度、止痛藥的使用狀況、

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日常生活活動干擾程度及母乳哺餵狀況，並於產後24小時及出院當日以REEDA量表評估會陰傷口癒合情形，最後依據產婦個別情況在產後1個月及產後3個月的前一週，透過E mail或郵寄問卷給研究對象，若一週內（產後第5、13週）未回覆問卷，則以電話提醒並了解其原因，若於二週內（產後第6、14週）仍未回覆問卷，

則以電話聯絡，經3次未聯絡到個案，則放棄此樣本。

第四節研究工具及信效度

本研究採量性研究，研究工具為：（一）產婦基本資料表：人口學屬性及產科學變項；（二）簡式-簡易疼痛量表（Brief Pain Inventory - Short Form, BPI-SF）；（三）

疼痛干擾日常活動量表；（四）REEDA會陰傷口評估量表；（五）產後性生活評估量表。

一、產婦基本資料表

依據文獻查證所自擬之結構式問卷，分成二部分，第一部分人口學屬性，包括年齡、教育程度、婚姻狀況、抽菸與否、計畫與非計畫懷孕等，由個案自行填寫。

第二部分產科學屬性，包括產次、孕期體重增加情形、第二產程分娩時間、是否執行會陰切開術、是否使用器械輔助生產、會陰裂傷程度、胎兒方位、新生兒體重、

妊娠週數、是否使用硬膜外麻醉及引產等，由研究生參考病歷收集。

二、簡式-簡易疼痛量表

本研究以簡式-簡易疼痛量表（Brief Pain Inventory - Short Form, BPI-SF）之疼痛程度子量表，評估產後24、48、72小時及產後1個月產婦會陰疼痛的程度，採用 0-10數字等級量尺（0-10 numeric rating scale）計分，分數愈高，疼痛程度愈嚴重，

由受試者自行填寫。

Dr. Cleeland於1983年礙於現有的McGill疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire）

過於冗長，不易施測於體力孱弱的癌症病人，並且缺乏評估疼痛史、疼痛干擾日常活動等項目（Cleeland, 1985），故發展了簡易疼痛量表（Brief Pain Inventory, BPI），

共包含20項目，其中最常被廣泛運用的是4項測量疼痛強度子量表及7項疼痛干擾

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日常生活子量表。爾後，更基於實用性及施測時間考量，進一步簡化為簡式-簡易疼痛量表（葛，2004）。本研究所稱之「簡易疼痛量表」即代表簡式-簡易疼痛量表。

疼痛強度子量表共有4題，主要是詢問受試者過去一週內（或過去24小時）內的所經歷之「疼痛最厲害」、「疼痛最輕微」、「平均疼痛」與「現在疼痛」的程度，在計分部分以數字等級量尺（Numeric Rating Scale, NRS）方式，將受試者的疼痛感受加以量化成11等級，0分代表不痛，10分代表痛極了，由受試者回答或自行圈選出一個數字（葛，2004）。

Ger、Ho、Sun、Wang及Cleeland（1999）以台灣三家醫學中心534位癌症病人

所作簡易疼痛量表信效度鑑定結果：內在信度方面，四項疼痛程度項目的alpha係數是.81，七項干擾項目的alpha係數是.89，再測信度方面，四項疼痛程度項目的類組間相關係數（intraclass correlation coefficient）是.79，七項干擾項目的類組間相關係數是.81；建構效度方面：因素分析確認出四項疼痛程度與七項疼痛干擾是隸屬兩個不相同的因素，特別是在病人教育程度愈高或疾病分期愈早時，分數計算方式以世界衛生組織（World Health Organization, 1996）之疼痛分類，1-3分為輕度疼痛，

4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。因此，台灣版的簡易疼痛量表是可信有效的量表，故本研究以簡易疼痛量表之疼痛強度子量表作為評估工具。

三、疼痛干擾日常活動量表

本研究以蘇（2011）修訂的疼痛干擾日常活動量表，評估產後24、48小時、72 小時及產後1個月疼痛干擾日常活動的程度，採用視覺類比量表（Visual Analogue

Scale, VAS）0~10分計分，分數愈高，干擾程度愈嚴重（蘇，2011），由受試者自

行填寫。

蘇（2011）探討產後婦女局部冷敷緩解會陰傷口疼痛之成效，依據簡易疼痛量表之疼痛干擾子量表適度修正，以符合測量對象（產後婦女）及其產後坐月子之文化，並依據文獻查證提及會陰疼痛會干擾母乳哺育及親子同室的意願，將原本詢問受試者過去1週（或過去24小時）內，遭受疼痛干擾其一般活動、情緒、行走能力、

正常工作、與人交往、睡眠與生活樂趣等7項目，修改後保留疼痛干擾情緒、行走能力、睡眠、生活樂趣等4項目，新增側臥、坐著、解尿情形、排便情形、母乳哺

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育及親子同室的意願等6項目，計分方式為受試者在一條10公分橫線，橫線的最左端（0公分）標明不受干擾，最右端（10公分）標明嚴重受干擾，註記其受干擾的程度，每1公分代表1分，分數越高干擾程度越嚴重。經專家效度檢定結果為內容效度指數（Content Validity Index, CVI）為.9，並針對生活樂趣之項目不適用予以剃除。

由於該量表採用視覺類比量表計分與簡易疼痛量表採用數字等級量尺評估方式不同，本研究為避免受試者混淆，故以數字等級量尺作為評分方式，因為其敏感度高且資料性質適合使用於連續資料的統計分析（Williamson & Hoggart, 2005）。

四、REEDA會陰傷口評估量表

本研究以REEDA會陰傷口評估量表評估產後24、72小時會陰癒合狀況，為了

確保能清楚及正確評估會陰傷口情形，請受試者採截石臥位，以利觀察。此量表是

Davidson於1970年所設計，Carey於1971年修改完成，適用於會陰切開或會陰撕

裂傷之傷口癒合之評估。評估項目為傷口發紅情形（redness）、傷口周圍水腫情形

（edema）、傷口瘀血情形（ecchymosis）、傷口分泌物情形（discharge）及癒合情形（approximation）等五項，分數從0~15分，分數愈高表示傷口癒合愈差（Davidson, 1974）。

Hill（1990）針對REEDA會陰傷口評估量表及會陰評估工具（Perineal Assessment

Tool, PAT）做信效度檢測，發現REEDA會陰傷口評估量表之文字敘述較為客觀，

內在信度高於PAT且有中度程度的相關性，在建構效度方面，收集94位產婦，分成會陰完整及不完整兩組，評估會陰疼痛分數、會陰水腫情形與REEDA會陰傷口評估量表之相關性，結果顯示會陰完整組之會陰疼痛分數（p<.001）、會陰水腫情形（p<.01）及REEDA會陰傷口評估量表（p<.001）之間皆達到統計上顯著差異，

故REEDA會陰傷口評估量表為可信、有效的量表。

五、產後性生活評估量表

本研究以台灣版之骨盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷簡版（Su & Lau, 2010）作為研究工具，評估產後三個月之性生活變化，共12題，評分項目包括：情感因素、

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現愈正向。另增加林（2008）修訂李、晏（2005a）所編製之產後性生活評估量表，

評估影響產後性生活之困擾因素。

骨盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaires, PISQ-31）是Rogers、Kammerer-Doak、Villarreal、Coates

與Qualls在2001年編制並被廣泛應用於尿失禁、骨盆底功能障礙婦女之性功能評

估，共有31題，分為生理、情感及伴侶等三大項目。2003年因原版問卷過於冗長

Rogers等人再推出骨盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷簡版（pelvic organ

prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaires short form, PISQ-12），將原版問卷題數縮減至12題，測量項目亦分為生理（1-4題）、情感（5-9題）及伴侶（10-12題）等項目，其中第1-4題為反向題，計分方式為0-4分，0分代表從沒有過，4分代表一直，總分48分，得分愈高者代表產後性生活表現愈正向（Rogers, Coates, Kammerer-Doak, Khalsa, & Qualls, 2003）。此外，簡版與原版問卷間具有良好的相關性（Rogers, Coates, Kammerer-Doak, Khalsa, & Qualls, 2003），並被翻譯成不同語文的版本，並經信效度鑑定，而成為國際間最被廣為應用的女性性功能評估問卷之一（Bilgic Celik, Beji, & Yalcin, 2013; Cam et al., 2009; Fatton et al., 2009; Pons, Clota, Aguilon, Zardain, & Alvarez, 2008; Santana, Aoki, & Auge, 2012; Su & Lau, 2010; Zhu et al., 2012）。

李、晏（2005a）為探討一般正常產婦產後一年之性生活概況，以自擬產後性生活評估量表為工具，針對119位住院經產婦以前一年之性生活水平為基準，使其回溯前一次生產產後性生活之變化進行問卷調查，該量表是根據相關文獻、親密關係量表（Intimate Relationship Scale, IRS），以及產婦對性生活關注內容質性研究結果修訂而成（李、晏，2005c），測量內容包含性生活恢復時間、性生活改變情形（性交行為、性慾、與配偶親密關係、身體心像、性滿足），以及產後性生活之困擾因素等三大項目，量表Cronbach’s α為.83（李、晏，2005c）。

而林（2008）探討初產婦與其配偶於產後初期性生活狀況及其相關因素研究中，

以李、晏（2005a）制訂的產後性生活評估量表為基礎，新增產後影響性生活之身體不適因素，以評估產後健康狀況影響性生活的情形，共列舉出會陰傷口疼痛、痔瘡

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疼痛、背部酸痛、腸道問題、腹部用力時會漏尿、乳脹不適、乳腺炎、情緒低落/

沮喪，以及其它等9個子選項，可複選。量表採用Liker四分法計分（從未如此0 分、很少如此1分、偶爾如此2分、總是如此3分），總分為36分，得分愈高者代表產後性生活表現愈正向，量表之Cronbach’s α為.85。

第五節研究倫理考量

本研究進行時，就研究對象之安全及權益之倫理考量為原則，並於研究進行前將由醫院之人體試驗委員會對研究案進行調查（Institutional Review Board, IRB）通過始收案，並研擬受試者研究同意書，以保護受試者之基本權利，以下為研究者在研究過程中所考量的倫理議題：

一、研究進行前經該醫院、收案單位及所有研究對象的同意，在收案時詳盡告知研究對象本研究的目的、方式、所需花費時間、可能造成之問題及對產婦的利益。

二、參與研究過程中，研究對象可隨時退出本研究案，且不會影響到後續之照護。

三、尊重且維護研究對象的隱私權，資料收集採匿名方式，問卷以編號註記而非以姓名呈現，除研究者外他人不得查閱，資料內容絕對保密，僅供學術研究使用，

不對外公開及其他用途。

四、不論研究過程是否完成，對於每位研究對象皆採公平、尊重的態度，提供必要且合宜的護理照護。

第六節資料分析與處理

本研究資料包含產婦基本資料表、簡易疼痛量表、疼痛干擾日常活動量表、

REEDA會陰傷口評估量表，以及產後性生活評估量表，均以SPSS 18.0統計軟體進

行編碼、建檔作業，並依研究目的及變項性質，採用描述性統計與推論性統計方法進行資料分析，以檢定研究假設及變項間之差異性，說明研究採用之統計方法，如表3-1。

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一、描述性統計

檢定研究對象在基本資料、簡易疼痛量表、疼痛干擾日常活動量表、REEDA會陰傷口評估量表，以及產後性生活評估量表之分布情形。若為非連續變項，則以次數分布及百分比方式表示；若為連續變項則以平均值、標準差等方式表示分布情形。

二、推論性統計

設定統計假設水準p<.05，當統計檢定未達常態分布時，採無母數統計方法。

（一）獨立樣本t檢定

檢定不同會陰縫合方式的研究對象在基本資料、簡易疼痛量表、疼痛干擾日常活動量表、REEDA會陰傷口評估量表，以及產後性生活評估量表之連續變項有無顯著差異。每個變項在進行t檢定之前，先以Levene’s test檢定樣本之變異數是否具同質性，當Levene’s test之p>.05則表示樣本之變異數據同質性，符合基本假設，

可進行t檢定的統計分析。

（二）卡方檢定

檢定不同會陰縫合方式的研究對象在基本資料、簡易疼痛量表之類別變項是否具差異性。

（三）廣義估計方程式

檢定不同會陰縫合方式的研究對象在住院期間（產後24小時、48小時、72小時）、產後1個月會陰疼痛程度、日常活動干擾程度及會陰傷口癒合情形之相關性。

（四）廣義線性模型

檢定產後性生活恢復時間、性生活改變情形之預測因子。

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表3-1 研究使用之統計方法

研究目的統計方法

1. 了解研究對象之人口學及產科學資料、會陰傷口疼痛程度、

疼痛干擾日常活動程度、會陰傷口癒合情形之分布及差異情形