第一章打字規範

國立臺北護理健康大學長期照護研究所 碩士論文 Graduate Institute of Long-Term Care National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 台北地區長期照護機構工作人員流感疫苗接種行為相關 因素之探討 Association of influenza vaccination among LTC facility staff In Taipei area. 研究生：朱銘慧 (CHU, MING-HUI). 指導教授：李世代 教授 Advisor: Prof. Shyh-Dye Lee, M.D., M.P.H. 中華民國104年7月 July, 2015.





誌. 謝. 護理臨床從業24年後，有幸能再重拾書本是件令人心喜若狂的美事，在長照所兩 年大開眼界跨領域的學習，讓原本忙碌的臨床工作由意識快成零而活絡思維成林， 更了解長期照護的面面觀，並能與時俱進的理解長照未來趨勢與需求，穫益良多， 曾經幾度因家人狀況及職場需求被迫放棄論文的書寫，感謝恩師李世代所長不離不 棄的持續關照，經常mail各類知性的電子郵件，如頂尖科技、世界景觀、朝代文物、 健康知訊、人生道理……等，不斷地鼓勵支持著我，讓我得以克服挫折沮喪逐步完 成研究所的最後一哩路。感謝李明德老師於研究方法論及流病時的嚴謹教導，為未 來的論文奠定基礎，感謝長照所的所有同學，一起討論及努力及學姐淑媚、麗雪、 如玉的鼎力相助，這些年來的學習有你們相陪真的很快樂，也謝謝韓文蕙主任，有 一顆敏銳善良的心，常常了解學生的難處，一直以自身的經驗分享，不斷的鼓勵， 細心的指導，也常常提醒學生，家、家人及健康的重要性，亦感謝護理部徐紫娟主 任及莒瑛督導細心的教導與協助，一遍又一遍的審查論文，提供專業意見及看法， 感謝公婆、媽媽、秀珍、霈雨、育如經常噓寒問暖來電關心， 論文路上一直有師恩倍寵、貴人援助、同學們相挺，在臨床工作上、各類評鑑、 局處督考、證照憑證換發上有同事們相助下，當論文期限壓力交織出錯縱繁複的重 擔時，讓我有能力承擔與接受將困頓逐一納入化為內功，驚奇人生的荒田結出漂亮 結實的稻穗；慶幸有大家的期許與支持下要努力在每一個步驟好好的琢磨栽種，付 出後的豐碩的收成格外興奮、開心、充滿幸福及成就感；學習是如此的辛苦，卻是 非常的紮實豐盈，夏天的微風迎面吹過分外溫暖，陽光和煦，晚暮畢業了，身心靈 又再度甦醒，感謝上帝，也感謝所有曾幫助過我的人，及默默為我祝福的人，與成 功有約，克服困難，快樂在於做了應當作的事，目標明確就不會枯竭耗盡，因為相 信必能走過，更深刻感悟「含淚播種，必歡欣收割」的真諦。 朱銘慧 謹識. 民國 104 年 7 月.

摘. 要. 國內長期照護體系流感疫苗接種之防疫上似有所疏漏。本研究目的為探討長照機構工作人員在流感疫苗接種 的健康信念模型中之知識、態度及疫苗接種行為的關聯性。案採橫斷式調查研究設計，以大台北地區之 415 家長照 機構之 6,636 工作人員為母群體，進行立意方便取樣，共獲取 330 份問卷，依自編式問卷以自填，回收 316 份，排 除疫苗過敏者及廢卷後尚餘有效問卷 293 份。研究以描述性統計、t 檢定、單因子變異數分析、薛費法事後檢定、 以及多元線性迴歸及邏輯斯迴歸等方法進行統計分析。本研究主要發現如下： 一、研究對象在流感疫苗接種的健康信念：年齡愈大流感疫苗接種健康信念得分愈高，年齡愈大，接種率行為意向 也較高；教育程度則與信念得分呈負相關；婚姻狀況已婚及未婚同居得分高於鰥寡及離婚者；子女數 1-2 位者 高於其他；社經地位中低者高於中高及高社經地位得分；過去接種經驗、機構服務年資、機構屬性皆有影響。 二、研究對象在流感疫苗接種的態度方面：年齡愈大流感疫苗接種態度上得分愈高；宗教信仰方面基督教及佛教背 景其態度得分高於其他信仰型態；機構服務年資愈高態度得分愈高；過去接種經驗其態度得分高於未施打者； 有施打宣導與教育訓練者有較高的態度得分。 三、研究對象在流感疫苗接種的知識方面：社經地位、教育程度愈高者流感及流感疫苗知識得分愈高。 四、流感疫苗接種行為意向：男性高於女性，已婚高於未婚，社經地位低者高於高於社經地位高，機構服務年資長 者等，接種行為意向高些；教育程度愈高，其自覺流感嚴重性意向較低。 五、多元線性迴歸中顯示整體模式考驗結果：性別、社經地位、歷年施打疫苗、輪三班的職務、主管職、婚姻狀況、 宗教信仰、教育訓練、自我效能等變項中分別對流感疫苗接種的健康信念、態度、知識方面關聯性顯著。然而 二元邏輯斯迴歸模式中，性別、歷年施打經驗、行動線索、健康信念等自變項對流感疫苗接種行為意向有相當 之預測力(37.3-52.1%)。 針對國內長期照護體系防疫上流感疫苗接種的漏洞，需要建構有法律效益保障的法規更明確的政策，大力推動 疫苗施打，藉由有效的全國性電子媒體活動設計方案推動，如一條龍式、疫苗日、全國宣傳月加強對低意願之長照 機構相關工作人員作施打意向與行為之關懷流程，以提升長照機構相關工作人員流感疫苗得接種率，有助長照機構 防疫感控工作把關，確保機構住民安全及照顧品質。. 關鍵辭：長期照護機構，流感疫苗接種，健康信念模型(知識、態度及行為；KAP). i.

ABSTRACT Something leakage usually occurred in long-term care (LTC) scheme in influenza vaccination. The. purpose of this study is under the health belief model in influenza vaccination to investigate the related knowledge, attitudes and practical／behavior of staff in long-term care facilities(LTCFs). The study adopted. cross-sectional design, through purposive sampling from 330 subjects in totally 6,636 staff member in 415. LTCFs by a semi-structured questionnaire. Sparing those with vaccine allergy and invalid ones, there were. 293 valid respondents in 316 participants ultimately. We conducted descriptive statistics, t-test, one-way. ANOVA, Scheffé test, trying multiple linear and logistic regression for examining the fit one. The results be. presented as follows:. 1. health belief in influenza vaccination: the older in age, the related belief score higher, their vaccination. trend also higher than in young staff; but the education and belief score was negatively correlated; score. of the married or the cohabitation unmarried higher than the scores or the divorced or widowed; staff with. 1-2 children higher than the others; the lower SES higher than higher SES, past vaccination experiences,. engagement years in LTCFs, and nature of LTCF also posed difference significantly.. 2. attitude in influenza vaccination: the older in age, the higher vaccination scores in attitudes; some. religious background, i.e. Christian and Buddhist, with higher scores than others; the scores higher also in. longer engagement years in LTCF; the trend also significant in past vaccination, advertising. Lower SES.. 3 knowledge in influenza vaccination: the SES, education level with the higher knowledge trend, .. ii.

4. practice／behavior in influenza vaccination：significantly higher in male, married, lower SES and engagement. years in LTCFs.. 5. gender, SES, past vaccination, job or role shifting, the directing role, marital status, religion, education and training, self-efficacy variables were all significantly correlated with the ‘flu vaccine inoculated. health beliefs, knowledge, attitudes whatever respectively, but multiple linear regression model could link. only health beliefs and attitudes significantly. However, binary logistic regression models yielded gender, past experience, action clues, health beliefs could predict ‘flu vaccine inoculated(37.3-52.1%).. As for the leakage of influenza vaccination in long-term care (LTC) scheme, it had better establish some. policy & regulation to facilitate the vaccination shots. In order to make assure the safety, quality and. infection control of LTCFs, national programme such as one system, vaccination day, national. propaganda to reinforce the concerning to gain higher vaccination rate.. Keywords: LTC facility, influenza vaccination, health belief model, KAP. iii.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………i 英文摘要……………………………………………………………………………ii 目次…………………………………………………………………………………iv 表次…………………………………………………………………………………vi 圖次…………………………………………………………………………………vii. 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機…………………………………………………………1 第二節 研究目的…………………………………………………………………6 第三節 研究重要性………………………………………………………………7 第四節 名詞解釋…………………………………………………………………8 第二章 文獻探討 第一節 長照機構工作人員接種流感疫苗行為之意涵.……………………….10 第二節 流感病毒與流感疫苗概述 …………………………………………….12 第三節 流感疫苗接種效益與副作用 ………………………………………….14 第四節 長照機構工作人員流感疫苗接種行為的倫理與法律探究..…………20 第五節 介紹臺灣流感疫苗接種政策…..………………………………………24 第六節 健康行為相關理論介紹 ……………………………………………….25 第七節 疫苗接種意願和實際接種重要的預測因………………………………42 第三章 研究方法 第一節 研究架構………………………………………………………………….48 第二節 研究問題………………………………………………………………….52 第三節 研究假設………………………………………………………………….52 第四節 研究變項其操作型定義………………………………………………….53 第五節 研究設計. ……………………………………………………………….55. 第六節 研究工具………………………………………………………………….57 第七節 資研究樣本推估………………………………………………………….58 第八節 資料理與分析…………………………………………………………….59 iv.

第九節 倫理考量…………………………………………………………………60 第四章. 研究結果. 第一節 受試者特質分. …………………………………………………………61 第二節 雙變項分析 .……………………………………………………………79 第三節 多元線性迴歸分析. ……………………………………………………87 第四節 二元邏輯斯迴歸 .………………………………………………………90 第五章. 討論. 第一節 長照機構工作人員之人口學特性與流感疫苗接種行為之關係..……93 第二節 長照機構工作人員健康狀態與流感疫苗接種之行為關係..………..94 第三節 長照機構工作人員之健康信念程度與流感疫苗接種行為之關係…..94 第四節 行動線索影響與長照機構工作人員流感疫苗接種行為之關..……..96. 第六章結論與建議 第一節 結論 ……………………………………………………………………..98 第二節 建議……………………………………………………………………….104. 參考文獻 中文部分 ……………………………………………………………………………105 外文部分 ……………………………………………………………………………106 附錄 附錄一 非活性流感疫苗於各種族群與疾病之保護效力 ……………………….113 附錄二 專家效度問卷審核專家名單 …………………………………………….113 附錄三 專家效度之平均得分及專家 …………………………………………….114 附錄四 人體試驗同意執行…………………………………………………………115 附錄五 人體試驗受試者說明及同意書 ………………………………………….116 附錄六 問卷 ……………………………………………………………………….117. v.

表. 次. 表 4-1-1. 研究樣本的基本資料……………………………………………………….65. 表 4-1-2. 流感接種健康信念認知……………..…………………………………….73. 表 4-1-3. 流感接種健康信念認知…………..……………………………………….75. 表 4-1-4. 流感接種行動線索…………..…………………………………………….76. 表 4-1-5. 流感與流感接種的態度………..………………………………………….77. 表 4-1-6. 流感及流感疫苗的知識量表………..…………………………………….78. 表 4-2-1. 人口學基本資料與健康信念認知、態度、知識……..………………….79. 表 4-2-2. Pearson’r 相關係數分析結果…….…………………………………….86. 表 4-3-1 迴歸結果與模式摘要表…….……………………………………………….87 表 4-3-2 迴歸結果與模式摘要表…….……………………………………………….89. 表 4-3-3 迴歸結果與模式摘要表…….……………………………………………….90 表 4-4-1 羅吉斯迴歸結果與模式摘要表……..………………………………………92 表 4-4-2 模式摘要表……..……………………………………………………………92. vi.

圖. 次. 圖 1-1 美國醫療工作人員疫苗接種分類建議.…………………………………………2 圖 1-2 流感併發發症依年齡別發生率………………………………………………….5 圖 2-1 態度、行為意圖與行為間之關係……………………………………………….41 圖 3-1 研究架構…………………………… ………………………………………….49. vii.

台北地區長照機構工作人員流感疫苗接種行為的 相關因素探討 第一章 緒論. 本章將說明研究背景與動機、研究目的及研究之重要性。. 第一節 研究背景與動機. 流行性感冒(Influenza ，通稱為“flu”，以下簡稱流感) 是全球第一大發病率及 致死率的主要疾病(W. A. Keitel, T. R. Cate and R. B. Couch,1988)；流感仍為全世界 持續關切的健康問題焦點，其引起人類全球性的流行雖罕見但每年都可能發生不斷威脅人類 健康的重要病因，依據世界衛生組織(World Health Organization ;WHO,2007)資料顯示， 在二十世紀中一共發生了三次全球大流行，分別是 1918 年 H1N1、1957 年 H2N2、1968 年 H3N2； “西班牙流感”在 1918-1919 年大流行統計數據它導致全世界約計 2000-5000 萬人死亡，約 兩億人受影響(當時世界總人口數約 18 億人)；在 1957 年的亞洲流感(Asia. flu)和 1968. 年香港流感(Hong Kong flu)造成全球 150 萬人死亡，勞動力損失及醫療支出估計高達 320 億美金，流感疫情著實給人類健康帶來極大的損失，對社會、經濟造成重大威脅。世界衛生 組織專家(WHO,2014)亦提出警告，於人類、禽鳥和豬隻間的流感病毒會出現「基因洗牌」現 象而蛻變為超級新病毒，對人類的殺傷力將超過香港 1997 年爆發的 H5N1 禽流感；2003 年 在德國、比利時及荷蘭爆發的 H7 禽流感，便有可能爆發全球疫潮。由於流行性感冒能透過. 1.

候鳥飛越萬里傳播，且亞洲禽鳥體內也有類似 H7 的病毒，疫情爆發只是時間問題，歷史上 流感所引發的大流行，都為人類帶來極大健康侵害及對社會經濟造成重大影響。. 接種流感疫苗仍是國際上所建議的有效預防方式、具最佳成本效益及最重要的措施，在 美國的醫療感染控制實踐諮詢委員會（HICPAC）和接種諮詢委員會（ACIP）對於照護醫療相 關保健人員（HCP）流感疫苗接種強烈建議要每年施打流感疫苗屬 1A 級如(圖 1-1) (Pearson ML, Bridges CB, Harper SA，2006 )。. 圖 1-1 美國醫療工作人員疫苗接種分類建議. 健康照護人員的疫苗接種已被證明是預防流感傳染給患者、工作同事及同住家屬最有效 益的方法，可降低照顧的住民、工作人員間與其家庭成員的流感發病率和死亡率及其潛在的 嚴重後果。 (Dolan GP, Harris RC, Clarkson M, et al.，2012 ；Bénet T, Régis C, Voirin ,. 2.

et al ，2012 ；Apisarnthanarak A, Uyeki TM, Puthavathana P, Kitphati R, Mundy LM.，2010；. Cooley P, Lee BY, Brown S, et al.，2010 )。. 時至 21 世紀的醫療研發突飛猛進、科技資訊日新月異，擴大醫療專業面向並提昇臨床 照護服務品質，讓國人的平均壽命延長、又因家庭社會結構功能的變遷、晚婚少子化的因素， 更加速人口老化，根據世界衛生組織的定義，65 歲以上的人口佔一國總人口數的 7％時，就 是邁入高齡化社會，由數據來看台灣人口於 1993 年 65 歲以上老人達 7.1%，已正式進入高 齡化社會(ageing society)；2013 年內政部社會司公告台灣地區 65 歲以上老人已達 11.3%， 並向高齡社會(aged society)邁進；由於現行健保給付方式的限制及社會結構的改變，使得 入住長期照護機構的住民會日益增加，長期照護需求亦與日俱增，長期照護機構住民大多為 老年人，由於免疫功能較差(Saltzma RL, Peterson PK,1987)、患有慢性疾病(Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S,1981)、多重器官退化、生活功能障礙(Setia U, Serventi I, Lorenz P,1985)、侵入性的醫療處置(Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S,1981)、多重用藥等 特性(Beers M, AvornJ, Soumerai SB,Everitt DE, Sherman DS, Salem S,1988)，長照機 構無論硬體設備方面、專業能力資源等方面，均不及醫療機構，加上住民特性，浮現的感染 問題相對較為迫切(疾病管制局，2014)更容易發生各類感染症，其中長期照護機構住民發生 呼吸道感染機率是一般社區老人的 10 倍(Muder RR,2000)。呼吸道感染是導致機構老人死亡 的最大原因，而病毒性肺炎(19-60%)相當常見，包括流行性感冒病毒、呼吸道融合病毒、副. 3.

流行性感冒病毒。(林永捷、彭莉甯、陳亮恭，2011)，在流行性感冒的季節時流感確實常成 為壓垮老人的最後一根稻草，讓長期照護機構住民罹病率與死亡率飆升，為降低住民的發病 率，住院，ICU 住院和死亡的風險之關聯性，以降低住院成本 (Mertz, D., Kim, T. H., Johnstone, J., Lam, P.-P., Science, M., Kuster, S. P., … Loeb, M. 2013； Wang IK, et al.，2013).因此流感防治是長期照護. 機構每年必須防範的重要工作。. 於 2009 年 9 月 24 召開的第二屆全球醫療照護相關感染論壇(the Second World HAI Forum)，有全球超過 60 位以上的傳染病專家與會，發表聲明認為全球目前共同面臨的迫切 議題有三項之一：是醫護人員流感疫苗接種率的問題；當醫護人員未接種流感疫苗，又在生 病期間或具感染力的潛伏期內上班工作，就很有機會成為醫療機構內散播流感病毒的傳染 源；然而長照機構工作人員的疫苗接種人數，卻因他們對於有關流感疫苗的安全性和療效有 誤解、流感機構內感染的認知及風險的擔憂限制(Nowalk MP, Lin CJ, Zimmerman RK, et al.2008)，雖然國內外醫療照護機構每年都持續行宣導疫苗施打認知及接種配套措施但除醫 院全面接種政策推動有高接種率外，例舉美國的長期照護機構相對於全國流感疫苗接種率仍 然很(Walker FJ, Singleton JA, Lu P, Wooten KG, Strikas RA.，2012)。 反觀臺灣的長期照護機構每年流感爆發群聚感染時有所聞風，對於流感的預防和控制 目前的做法是每年免費接種三價滅活流感疫苗，被建議首要接種主要高風險的如老年 （≥65Y）兒童、免疫力低下與慢性健康狀況(K. L. Nichol, K. L. Margolis, J. Wuorenma and T. vonSternberg,1994 ；MMWR Morbidity,2007)，因有高併發症與高死亡率的族群具 最大的風險(圖1-2)(疾管局，2015)，. 4.

圖1-2 流感併發發症依年齡別發生率 但疫苗效果也最差的人群。該問題是流感疫苗在一般情況下，老年人比年輕的人群效價偏 低；例如健康成人的保護性疫苗接種後的抗體70%-90%而老年人或免疫力低的族群其產生的 保護率40％ - 60％(A. M. Palache, I. A. de Bruijn and J. Nauta,1999)。針對居住於 安養機構、長期照護機構、護理之家等人口密集機構之住民及工作人員，實施疫苗接種仍屬 必要之措施，然而長期照護機構第一線照護人員對於傳染病之通報監測及群聚事件處理的認 知及感染管制，相較於急性醫療機構，長期照護機構的感染管制是較被忽略的一環(感管局， 2014)。流感是一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，長照機構照護人員在職場暴露上不 僅屬於高危險群，當他們罹患流行性感冒時亦會將病菌傳染給照護的病患與其他密切接觸 者，評估和控制工作人員被感染的可能性相對於對病人被感染的預防是同樣重要的。需定期 提供所有員工合適的疫苗,如流感疫苗以防止長照機構住民嚴重併發症及死亡的危險。 目前美國及歐洲等國長照機構照護人員流行性感冒疫苗接種率偏低，但在國內衛福統 計每年的接種率亦有相關情形；有鑑於2011年花蓮縣某長照機構精神科病房之住民117 人 5.

中， 雖有99.1% 接種季節流感疫苗，但工作人員疫苗接種率僅63.2%，有可能因其未具備充 足保護力，而較易感染到H1N1新型流感病毒，並在照護住民時傳染出去；於2013 年臺南市 某教養院流感群聚事件案院生接種率高達99.6%，而侵襲率仍然有20.2%(91/450)，但對於年 長及慢性疾患等高危險群，因免疫力較一般健康成人低，使疫苗保護力較不易顯現，其院生 疫苗接種率雖高，但僅半數照護人員完成接種，由於第一線照護人員已知是造成院內疫情散 播感染原之一，除院生先天免疫因素外，院內照護人員接種率低，使得群體免疫性無法提升， 或許可解釋為何長照機構流感疫情之侵襲率往往居高不下，這凸顯了長照機構照護人員接種 率低讓政策推動及方法有改善空間。. 查閱國內外針對長照機構工作人員流感疫苗接種行為相關研究，國內方面多偏向社 區或機構老人族群及臨床醫護人員流感疫苗接種行為的健康促進行為認知及疾病預防行為 可近性相關研究分析較多，未見針對長照機構工作人員流感疫苗接種相關影響因素議題有所 探討，而本研究希望能先了解長照機構工作人員流感疫苗接種行為相關因素，作深入的探究。. 第二節. 研究目的. 本研究旨在探討長照機構工作人員基本屬性‧流感疫苗接種意向及其影響因素。有下列 四項研究目的： 1.了解研究對象流感疫苗接種行為及不同特質間之差異 2.探討研究對象特質與健康信念、態度、知識之相關性 。. 6.

3.研究對象的流感疫苗接種行為及其預測因子。 4.研究對象流感疫苗接種行為的知識、態度及信念因素的解釋力。. 第三節. 研究重要性. 近年來世界衛生組織(WHO)預測禽流感可能引發大流行，導致世界各地流感疫苗及克流 感藥物的需求大增，國內亦造成自費接種者的人潮，反觀真正需要施打的族群卻有覆蓋率偏 低現象，尤其是長照機構工作人員流感疫苗接種率偏低是全世界的問題(表 1-3)，其嚴重會 引發機構群聚性感染，將是醫療資源的重大浪費，無異為捉襟見肘的全民健保財務更雪上加 霜。因此流感疫苗接種相關的研究不勝枚舉，由流行病學、社會學、心理學、人類學、醫學 的角度審視(perspective)此一問題均是必需的，但卻不是充份的(necessarily but not sufficient) ，由健康信念行為的層面(Health Behavior Science approach)、個人認知信 念加以研討視該問題可補其不足。因此釐清長照機構工作人員「施打流感疫苗」的認知情形， 何種訊息管道傳遞流感疫苗訊息較佳了解哪些因素鼓勵到長照機構照護人員接種疫苗與哪 些因素阻礙長照機構照護人員接種疫苗，並確定疫苗施打意向與施打行為關係之調節因素後 針對這些因素，並據以評估未來推廣此政策之方向，使之能符合長照機構工作人員需求。更 針對長照機構照護人員流感疫苗接種行為的相關因素深入探討，以期掌握施打意向、評估防 疫及衛生政策成效，並據以建議訂定適切有效的宣導策略與落實施打流程，提昇長照機構照 護工作人員對流感疫苗接種的重視，以防堵長照機構的防疫漏洞為手段，藉此增加長期照護. 7.

機構工作人員的疫苗接種覆蓋率，降低長期照護機構呼吸道感染率及醫療照顧成本，並預防 流感造成長照機構爆發疫情，降低感染風險提高長期機構照護品質。. 第四節. 名詞解釋. 一、 長期機構：本研究所指的機構包括醫院附設型護理之家、獨立型護理之家、長期照 護機構、老人養護機構。 二、 長期機構工作人員：依據美國 CDC（疾病預防控制中心）醫療保健感染控制規範顧 問委員會（HICPAC）和免疫實踐諮詢委員會的（ACIP） ，按照這個定義，HCP 都參與 醫療保健設置中；暴露於患者或感染性材料，包括身體的物質，污染的醫療用品和 設備，污染環境表面，和被污染的空氣，包括醫生，助理醫師，護士，護士助理， 治療師，技術員，緊急醫療服務人員，牙科工作人員，藥劑師，化驗人員，屍檢人 員，學員與學員，及沒有直接參與患者的保健人員（例如，文秘，飲食，家務，洗 衣，安全，維護，和計費工作人員和志願者） ，而且有可能接觸到可以傳送到和 HCP 和患者的傳染性病原體。設置在其中 HCP 可能工作包括長期護理設施（LTCFs） ，療 養院，專業護理機構，康復中心，家庭保健機構，因此，所做的工作類型，機構監 督水平，以及就業的機制是多種多樣的；長照機構內主要包括行政人員(含主任)、 護理人員、社會工作人員、照顧服務員、服務相關之專業人員、其他人員如廚師 、 庶務員、實習生、替代役…等。. 8.

三、 修正因素(modifying factors)：包括人口學變樣(如年齡、性別、籍貫、教育程度、 宗教信仰、職業、婚姻狀況、與家人同住情形及自覺健康狀況)，以及結構變項(如 罹病經驗或過去流感疫苗接種的經驗、機構屬性、在職教育)。 四、 施打流感疫苗之信念：包含自覺接種疫苗的利益性、易感性、障礙性、嚴重性及自 我效能等個人認知。 五、 行動線索(cues to actions)：包括內在線索(如自覺身體狀態)及外在線索(如大眾 傳播的宣傳、醫療機構通知單、醫護人員的提醒或親朋好友的告知等) 六、施打流感疫苗知識：流感與流感疫苗接種相關知識。 七、施打流感疫苗態度：施打流感疫苗之意向表達。 八、接受流感疫苗接種的行為：以 2014 年接種經驗之有無來區分。 九、歷年接種經驗：研究對象自行認定近五年接種流感疫苗的次數為定義； 否：不曾打過. 不一定：1-3 次. 9. 是：每年皆完成接種.

第二章文獻探討 本章共分節，分別概述一、長照機構工作人員接種流感疫苗行為之意涵 二、流感病毒與 流感疫苗概述；三、流感疫苗接種效益與副作用；四、長照機構工作人員流感疫苗接種行為 的倫理與法律探究；五、介紹臺灣流感疫苗接種政策；六、說明健康信念模式應用；七、疫 苗接種意願和實際接種重要的預測因子；八、文獻總結；擬定研究架構，剖析研究問題；呈 現研究假設等。. 第一節 長照機構工作人員接種流感疫苗行為之意涵 一般流感之侵襲率每年約介於 12-20%之間；但收治於長照機構的年長及慢性疾患等高 危險族群侵襲率則為 35%-40%( Susy H, Allison M.2007)；其中流感引發死亡案例中>65 歲占 90%(Megan C. Lindley and Carolyn B. Bridges，2004)主要因免疫力較一般健康成 人低，使疫苗保護力較不易顯現一些相關的健康參數，例如 B 族維生素缺乏症，同型半胱氨 酸血症，相對淋巴細胞減少，慢性體液免疫，甲狀腺激素減退而造成 Helico 慢性胃炎桿菌、 幽門螺桿菌感染，這些參數機制造成，慢性老化疾病與免疫系統功能障礙，以致感染流感後 接連有更高的致病性及致亡率(Chien YS, Su CP, Tsai HT, et al.2010) ，而且每年都會 對住民健康造成巨大的威脅；許多文獻統計顯示長照機構工作人員年輕，對接種不活化注射 型疫苗有較優越的免疫反應，可降低機構住民死亡率.藉由疫苗接種，可降低流感疫情的嚴 重度，進而降低因流感而住院及死亡的人數(Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS, et al.2001 Ahmed F, Lindley MC, Allred N, Weinbaum CM, Grohskopf L. 2014) 儘管工作人員接種 在減少長照機構住民和的死亡率的風險接種益處的證據，CDC 長期調查在長照機構工作人員. 10.

接種率是不理想，而且比在其它醫療照護單位明顯較低：依據美國 2013-2014 IN- fluenza 季報，長照機構工作人員流感疫苗接種率為 63％，低於門診保健機構及相關醫療照護機構 的流感疫苗接種率 74％；更遠低於醫院機構工作人員的 90%流感疫苗接種率，因此針對長照 機構工作人員提升接種流感疫苗覆蓋率而產生群體免疫效果減少機構流感的爆發，避免機構 內弱勢族群群聚感染的發生造成傳染疾病醫療負擔是有其迫切重要性，更能達機構健康促進 的基礎和照護品質的公正公平性。(Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary LA, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. 2014 ； Black CL, Yue X, Ball SW, et al.， 2014)。 幾項研究顯示接種年齡小於 65 歲的成年人接種疫苗可減少 13-44％的醫療資源使用， 避免工作單位損失 18-45％的工作日，因流感症狀導致 18-28％的工作效益降低，同時可減 少 25％抗生素的使用量；對於長照機構來說，疫苗接種可以減少工作人員因流感請病假人 力短缺，防止機構成本增加造成造護品質下降，不但節省金錢，並且避免感染流感的醫護人 員會將致命的病毒傳染給脆弱的住民，機構因流感爆發而崩潰。長照機構工作人員機無論在 倫理及道德上都有預防病患受到傳染性疾病的責任，尤其面對長照機構老人身心靈的功能性 脆弱情形的擴大，為了避免健康不平等的加劇，我們應該有更高的疫苗覆蓋率以保護住民健 康，其防疫的效果會隨著接種率增加而大增。(衛生署，2013)。而且工作人員接種流感疫苗， 是疾管局建議並且認定為病患照顧的標準作業，亦是評鑑品質指標之一，長照機構工作人員 若不以身作則接受接種，造成流感疫情爆發必會受到大眾責難(Antunes JL, Waldman EA, Borrell C, Paiva TM.，2007)。 11.

第二節 流感病毒與流感疫苗概述 ˙流感病毒的分類與命名 流感病毒屬正黏液病毒科(Orthomyxoviridiae) 的 RNA 病毒，基因由 8 個 RNA 片段組成。人 類流感病毒根據其核蛋白的抗原性可以分為三類：A、B、C 三型。其中 A 型與 B 型可以引起 大規模的季節性流行，且 A 型流感病毒除了感染人類，還可能出現跨物種間的傳播，如豬、 馬、雞、鴨等。除海豹外，B 型流感至今只曾出現在人類。根據世界衛生組織於 1980 年通 過的命名法，流感病毒株的命名包含 6 個要素：型別/宿主/分離地區/病毒株序號/分離年份 (HnNn，n 為數字編號)。若宿主為人類可略過不記，例如 A/swine/Iowa/15/1930 (H1N1)表 示的是核蛋白為 A 型，1930 年在 Iowa 分離的以豬為宿主的 H1N1 亞型流感病毒株，其病毒 株序號為 15。 ˙流感病毒結構與特性. 流感病毒在電子顯微鏡下可呈現多樣不同形態，從球狀顆粒至絲狀型不等。病毒含有脂質 套膜(lipid envelope)，對界面活性劑和多數常用抗病毒消毒劑有. 高度感受性。高溫下. 易致病毒不活化，低溫下病毒存活力強，在攝氏零度以下可存活一個月以上。A 型與 B 型流 感病毒結構較相似，自外而內可分為套膜(envelope)、基質蛋白(matrix)以及核心(core) 三部分。. ˙流感疫苗發展 1920 年代美國病毒學家 Richard Shope 發現豬流感可經由過濾過的黏液傳染，因而 12.

懷疑流感是濾過性病毒引起；隨後他在 1930 年成功分離出第一隻流感病毒(豬流感)。1933 年英國科學家 Wilson Smith、Christopher Andrews 及 Patrick Laidlaw 始成功自臨床檢 體分離到人類流感病毒，由於這是首次在人類分離到的流感病毒，故命名為 influenza “A；1939 年：美國人 Francis 分離出 B 型流感病毒；1939 年：Burnet 發現流感病毒可在 雞胚胎蛋繁殖生長 (egg-based) 開啟了病毒特性的廣泛研究及不活化疫苗的發展 ；1943 年：美國核准第一支不活化流感疫苗的使用執照 ；1945 年：流感疫苗正式上市，並於二 次世界大戰期間使用；2003 年：美國核准第一支鼻噴劑型活性減毒流感疫苗上市。 與其他呼吸道病毒相較，流感病毒能不斷引起人類族群感染與流行的最大特點在於其 高突變性。在感染人類的三種流感病毒中，A 型流感病毒有著極強的變異性，B 型次之，而 C 型流感病毒的抗原性則非常穩定，人體的免疫系統可分成特異性(specific)的 B 細胞、T 細胞，以及非特異性的中性球等。當外來病原入侵時，中性球等非特異性細胞會吞噬病原， 並將抗原(antigen)傳遞給 T 細胞，進一步分泌介白素(interleukin)等物質，活化毒殺性 T 細胞(cytotoxic T cell)；另一方面，介白素也會刺激 B 細胞，產生專一性的抗體，來抵抗 入侵者。同時，這些入侵者的資料也被記憶性 T 細胞(memory T cell)記錄起來，下一次再 遇到時，便能快速反應，啓動整個防衛機制來清除入侵病原。疫苗的原理即是建立於人的免 疫機制，提高對流感的免疫力。. 13.

第三節 流感疫苗接種效益與副作用 ˙流感疫苗保護效力 疫苗保護效力（vaccine effectiveness, VE）則依病例組和對照組中，已接種者之勝算 比（odds ratio, OR），利用 VE = 100% x（1 - OR）公式計算；勝算比並利用羅吉斯多變 項迴歸分析，校正包括採檢地區、年齡、採檢年等因子。若經計算之疫苗保護效力為負值， 則視該為無保護效力。 目前使用中的流感疫苗分為注射型非活性流感疫苗與鼻噴劑型活性 減毒流感疫苗兩種，皆包含三種病毒株(A 型 H1N1，A 型 H3N2，及一種 B 型流感病毒)的抗 原，需要每年接種。注射非活性流感疫苗與鼻噴活性減毒流感疫苗接種在健康成人身上皆可 達約 85%的保護效力。接種疫苗後，通常 14 天後即產生有效的保護抗體，保護期為一年。 當年疫苗株若是與流行的病毒株相吻合，疫苗的保護效力(efficacy)一定較好，反之若不吻 合，效果則會打折扣。除了疫苗本身外，其保護效力也與接種者的年齡與健康狀態有關，一 般兩歲以上的疫苗保護效力通常為 70-80% (95% 信賴區間 50-95%)，六個月到兩歲的嬰幼兒 則效果較差，年老者及免疫力差者其疫苗效果也略減。2003 年，Kristin L. Nichol 就對 流感疫苗的保護效力作了一個回顧。在她發表的文章中，整理了流感疫苗在各種族群、各種 疾病情況的保護效力(附錄一)，後來的研究大部分不出這樣的範圍。疾管局報告接種 2013-2014 年流感季流感疫苗對於本流感流行季所流行病毒株之疫苗保護效力，整體而言為 51%（95%信賴區間-21，82） ；以病毒型別來看，對主要流行之 H3N2 流感病毒感染保護效力 為 71%（95%信賴區間 -29，97），A 型流感（包括 H1N1 及 H3N2）整體保護效力 51%（95% 14.

信賴區間 -42，86），B 型流感保護效力 34%（95%信賴區間 -148，88），顯現出 2013-2014 接種疫苗防疫成效，在減少流感相關的就診風險效益不彰。因此我們應該繼續加強推動 2014-2015 年符合條件的群體接受流感疫苗，以預防流感。(Hui-Hsun Huang, Wan-Ting Huang, Chi-Hsi Chang, Chia-Lin Lee, Ding-Ping Liu. ，2014)。世界衛生組織已於 2014 年 2 月公佈. 2014-2015 年流感季北半球疫苗株建議組成，與 2013-2014 年季疫苗成分相同。疾管局報 告顯示接種 2013-2014 年季流感疫苗具保護效益，但因流感疫苗保護效果於接種 3–6 個月 後會逐漸下降，因此仍建議每年應接種當季流感疫苗。 流感疫苗的安全性及副作用 疫苗的「不良事件」(adverse event)，並不等同於疫苗的「副作用」(side effect)。 不良事件可能是巧合的偶發事件，與疫苗只有時序關係，沒有因果關係。而真正的疫苗產生 之副作用，除了時序關係之外，必須加上與疫苗接種的因果關係，才能判定是疫苗所引起。 因此疫苗安全性的監測，必須經過長時間的觀察，蒐集大量的數據，配合基礎與臨床的機轉 解釋，才能下最後的定奪(Fiore AE, Shay DK, Broder K,2009; Davis RL, Kolczak M, Lewis E,2005)完善的「不良事件監測」系統，包括了「被動監測」與「主動監測」兩種方式。在 台灣，被動監測系統通常是由民眾直接經由通報專線，或者由醫師的幫助填寫通報表通報不 良事件，詳細描述發生細節後，送交衛生局或經由衛生署全國藥物不良反應通報系統 (http://adr.doh.gov.tw/default.asp)完成通報。這種被動監測的通報系統全世界皆有類 似的資料庫，如美國的疫苗不良事件通報系統(VaccineAdverse Event Reporting System, 15.

VAERS)。除了被動監測外，主動監測則是藉由串接比對特定疾病的資料和疫苗接種記錄，來 主動發現接種者是否在接種後發生某種疾病。此監測系統包括美國的Vaccine Safety Datalink (VSD) project，以及加拿大的Immunization Monitoring Program AcTive (IMPACT) 等。流感疫苗的特殊性，因接種人口龐大，造成不論是主動監測或是被動監測，皆可能發生 前所未知之新不良事件，而且疫苗保存、運送、或接種失誤等異常事件的機會較常規疫苗注 射為高。另外，因接種紀錄太多，可能因此不甚完整，導致評估不良事件困難度增加。基於 這些種種原因，流感疫苗的安全性議題遠比其他疫苗來的複雜(黃瑽寧，2011) 在成年人中，流鼻涕或鼻塞（28％ - 78％），頭痛（16％ - 44％），和咽痛（15％ - 27 ％）已經被報導往往疫苗接種者比安慰劑組之間（ 37 135 136）。在後7天內每次劑量為咳 嗽歲的健康成年人18--49年，症狀和體徵減毒活疫苗受者越來越多的報告的一個子集之間的 一項臨床試驗（n = 2548）高於安慰劑組（N = 1,290）（13，分別為9％和10.8％，）;流涕 （分別為44.5％和27,1％，）;喉嚨痛（分別為27.8％和17.1％，）;寒戰（分別為8,6％，6 ％，）;和疲倦或虛弱（分別為25,7％和21.6％） ， （37） 。肺炎，支氣管炎，細支氣管炎，或 中樞神經系統的活動都沒有被觀察到更頻繁之間LAIV比安慰劑組中。 全省25 縣市醫療院所今年已接種流感疫苗工作人員，依各縣市的醫療院所分布情形算 出每一縣市應抽人數，以問卷方式進行調查，收到有效問卷1,785 份，經統計，年齡主要分 佈在20 到49 歲，性別以女性居多佔83.4%，其中以護理人員最多，其次為行政人員。注射 後沒有不良反應佔43.98%，產生不良反應有56.02% ，表示注射流感疫苗多多少少會引起一 16.

些不舒服，不舒服時間約持續2-3 天或3 天以上，全身反應有533 人佔29.86%(533/1785) 其中最多的是倦怠，局部反應有836 人佔46.83%(836/1785) ，注射部位酸痛最多，因不良 反應而就醫的佔9.88%(99/1002)，過去有病史及過敏者，注射流感疫苗就醫機率比較大(蕭 惠心、孫蕙芝、顏哲傑，2005)；研究2009-2011年沒有發現任何證據表明施打流感疫苗會升 高GBS風險然而，更清楚GBS和前因感染之間的關係的強烈升高(Greene SK, Rett MD, Vellozzi et.al，2013)排除此項流感疫苗接種副作用之風險。 台中部某醫學中心的護理人員問卷調查方式進行資料收集，共回收有效問卷846份，資料 內容包括基本資料、護理人員過去施打其它疫苗的經驗與反應程度、護理人員此次接種流感 疫苗的經驗與反應程度、疫苗接種後6個月感染感冒情況等，分析結果：846位護理人員中 87.8%接受流感疫苗接種，33.8%產生程度不同之不適反應症狀，當中31.7%注射部位腫脹， 9.4%使用藥物以減輕不適症狀，13%護理人員使用藥物並請假休息1-2天，不適反應症狀自我 感受程度為中度，流感疫苗接種後6個月內有52.9%護理人員感染印象深刻的感冒症狀，症狀 中以喉嚨痛最多佔67.5%，咳嗽次之佔66.1%與流鼻水佔62.9%，因不適反應症狀求醫診治或 請假者有)55.4%。在多變項邏輯式迴歸分析得知護理人員施打疫苗引起感冒不適反應症狀與 其過去施打疫苗發生不適反應症狀有顯著性之相關（對比值＝12.89，p<0.01） 。 (楊瓊芳、 莊淑婷、許玲女、劉彥芳、柯雅禎、郭憲文，2007)。 疫苗併發最嚴重的副作用主要為立即性過敏反應，甚至過敏性休克等不適情況（臨床表 現包括呼吸困難、聲音沙啞、氣喘、眼睛或嘴唇腫脹、頭昏、心跳加速等），若不幸發生， 17.

通常於接種後幾分鐘至幾小時內即出現症狀。其它曾被零星報告過之不良事件包括神經系統 症狀（如：臂神經叢炎、顏面神經麻痺、熱痙攣、腦脊髓炎、對稱性神經麻痺為表現的GBS 等）和血液系統症狀（如：暫時性血小板低下，臨床表現包括皮膚出現紫斑或出血點、出血 時不易止血等）。除了1976年豬流感疫苗、2009年H1N1新型流感疫苗與部分季節性流感疫苗 經流行病學研究證實與GBS可能相關外，其他少有確切統計數據證明與接種流感疫苗有關。 此外，現有研究結果與世界衛生組織報告均顯示，孕婦接種不活化流感疫苗，並未增加妊娠 及胎兒不良事件之風險。2014年度採購之流感疫苗皆不含硫柳汞成分。 根據國內醫護人員注射流感疫苗的調查，流感疫苗注射後出現局部反應的比率為47%， 其中以注射部位酸痛最多(42%)，出現紅腫比率為18%，發燒與過敏則不超過1.5%，算是安全 而有效的疫苗流感疫苗的接種對象有些是本身有一些疾病的個人，而很多人以為體質弱打疫 苗比較危險，這是很嚴重的錯誤觀念。流感疫苗是一種非活性疫苗，打了以後只是引起局部 的紅腫等發炎反應。事實上， 流感疫苗只有在急性發燒與其他需要特殊治療的急性病症才 是禁忌。一些慢性疾病並不是疫苗的禁忌，例如氣喘、慢性支氣管炎、或是感冒已經過了急 性 期而剩下些微咳嗽的時候。美國兒科學會(American Academy of Pediatrics) 的正式建 議中，也特別針對此點提出闡述，輕度發燒、輕微腹瀉、正接受抗生素治療、已經進入恢復 期的疾病等，都是疫苗禁忌的常見誤解。 2006-2007年以色列發生4例接種流感疫苗後的死 亡案例，調查結果發現這4例都與流感疫苗無關，但當年新聞報導所引起的恐慌卻使許多人 不敢打疫苗。 2007-2008年新聞媒體誇大報導疫苗含汞的爭議，更使流感疫苗接種率下降約 18.

5-10%。所有疫苗最危險的副作用，應該是無法預期發生的過敏性休克 (anaphylactic shock)，其發生率一般在百萬分之一左右。所以國內所制訂的流感疫苗同意書中，都會提到 注射流感疫苗後，應該在注射處休息30 分鐘。其目的就在於萬一發生這種罕見副作用時， 可即時加以急救。所以各注射疫苗的醫療院所，都應該有可以施行急救的人員，並備有腎上 腺素這類急救藥物，因此工欲善其事必先立其器，安全的作業流程是需要被要求保護作人員 流感疫苗安全接種，雖然事後來看，這些都是誇大不當的質疑，也會導致許多民眾因而失去 疫苗的保護。無論媒體或個人，當他們站出來強烈質疑疫苗安全性的時候，固然常能因此塑 造形像、吸引目光 並提高自身知名度，他們所犧牲的卻是部分民眾的健康與生命。所有醫 療工作者都必須了解疫苗安全性的真相，並有能力向民眾正確解說。醫護人員站在照顧病患 的第一線，本身也有義務接種流感疫苗，以免因為自身帶有病毒而傳染所照顧的病患。可見 加強宣導流感的危害與消除不必要的疑慮，是推動流感疫苗政策最重要的工作項目。以前製 造的流感疫苗，會引起比較多的副作用，目前所用的流感疫苗大多是裂解病毒疫苗 (split-virus vaccine)，其製造是用化學藥物打破已經去除活性的病毒，再純化其脂肪包 被成份，其上面含有病毒的血球凝集素與神經胺酸酵素等兩種最重要的抗原。因為去除了雜 質，疫苗經過相當先進的純化程序，副作用已經大幅減少。. 19.

第四節. 長照機構工作人員流感疫苗接種行為的倫理與法律探究. (一)國內外長照機構工做人員流感疫苗接種現況分析： 臺灣乃屬法制社會思想言論開放自由，基於倫理及人權自由考量目前長期照護機 構工作人員流感疫苗接受施打行為是採鼓勵宣導式並未強制全面施打，如工作人員拒絕接種 單位主管也無法制約要求配合，針對世界各國實證研究已漸改變為強制施打以利照護安全的 同時，我們還每年時有因接種率偏低造成機構群聚感染流感的事件發生，尤其面對保護機構 内身體羸弱免力差的住民，本研究藉由瞭解工作人員在醫療倫理及法律相關立論來確認流感 疫苗接種必要及適當性，給予提高長照機構工作人員流感疫苗接種率要求的倫理道德合法 性。 (二)依醫學倫理觀點與解釋 倫理的英文 ethics，源自希臘字 ethike 和 ethos，原意為道德、 習慣、習性和行 為； 所要探討的是有關人類行為「善」與「惡」的性質，是一種統御個人行為的價值體系； Williams,Sawyer 和 Hutchinson(1999)認為倫理就是管理個人或團體行為的價值觀念及準 則 ；張岱年(1991)認為倫理原是指風俗習慣，其廣義解釋包括社會的一切規範、慣例、制 度、典章、行為標準、良知的表現和法律基礎。倫理是社會的道德規 範系統，讓人們在動 機或行為上有是非善惡判斷的標準(Frankena，1963)倫理學（Ethics）是哲學中之一分科， 旨在研究行為的是非，試圖經由理性的探究，發現可以普遍適用的原理或規則，作為倫理判 斷的指針，並使人類的行為有所規範。(嚴久元：當代醫事倫理學，橘井，1990)。其 影響 20.

力有如地心引力，沒有人能明顯感受到它的存在，但它卻無所不在的影響深遠的一種力量， 尤其在醫療倫理議題上研究顯示醫療人員、病患、宗教人士及一般民眾均有顯著差異(紀靜 惠，2002)。 三種道德理論 效益論： 效益主義將「效益原則」視為「第一原理」，該學說的主要代表人物彌爾（J.S. Mill） 定義道：一件行動是對的，與它增進幸福的傾向成比例；一件行動是錯的，與它產生和幸福 相反的結果成比例。幸福指獲得快樂和避免痛苦；而不幸福指遭受痛苦和缺乏快樂。」 （Mill,1969: 210 ）。 義務論： 對的行為在於遵守道德原則相較於效益主義判定行為對錯的原則，義務論的主張正好相 反。義務論不管行為的結果是怎樣，只在乎行動本身是否符合某些「特性」或「規則」。換 言之，義務論較關心的行動的「動機」 （motives） ，而非行動的「結果」 。義務論之中也分為 「行動的義務論」 （act-deontologicaltheories）和「規則的義務論」rule-deontological theories） 。 「行動的義務論」者們把每個行動視為獨一無二的倫理情境，並相信我們可以訴 諸個人的良心（conscience）與直覺(intuitions)來判斷行動的對錯。至於「規則的義務論」 者們大多接受一種「可普遍性原理」（the principle of universalizability），當某一道 德原理或規則可普遍化時，它就是判斷行動對錯的依據。德國哲學家康德的倫理學就是規則 21.

義務論的最佳代表。，Emmans(2000)將倫理定義為依據社會風俗而建立的道德觀念與規則， 倫理經常反映社會現況並隨著社會現有的情勢而改變。倫理是自發的，而非如法律是強制性 的倫理不是一種正式的規範(如法律)，而是一種隱藏性的規範，是社會成員的道德共識及道 德自律。 道義論：強調行為本身的正當性，認為義務是絕對的，對所 採取的行動是對或錯的 判斷係根據其內再本質與道德原則的一致性，較不重視行為本身的價值及其所導致的結果。 醫學倫理中生命倫理四基本原則 . 尊重自主原則(the principle of respect for autonomy). . 不傷害原則 (the principle of nonmaleficence). . 行善原則 (the principle of beneficence). . 正義原則 (the principle of justice) 不使病人的身體、心理與靈性受到傷害，而且也不將病人置於可能受到傷害之境遇尤. 其關注到那些根本無能力保護自己的住民，其乃是各類醫事人員執行照護業務的專業準則。 其中「醫學倫理四原則」以及「四主題／四象限法」常被用來處理醫病關係的爭議。在不傷 害病人的狀況下，還要進一步提升住民福祉。 (三)依法律觀點解釋： 依中華民國憲法第 23 條之規定：「以上各條（按：指言論自由、秘密通訊自由等）列 舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由，避免緊急危難，維持社會秩序，或增進公共利益所 22.

必要者外，不得以法律限制之。」即是依照比例原則與法律保留原則所規定。比例原則是源 自德國，為歐陸法系國家所採用的違憲審查模型。當我們認為某項法律或行政措施可能有違 反憲法的疑慮時，就可以用比例原則來檢驗其是否違憲。若其可通過比例原則的檢驗，即為 合憲；反之，即為違憲 傳統的比例原則有三大派生子原則： ‧適當性原則：國家所採取者必須是有助於達成目的的措施，又稱「合目的性 原則」。 ‧必要性原則：如果有多種措施均可達成目的，國家應採取對人民侵害最小者， 又稱「侵害最小原則」或「最小侵害原則」。 ‧狹義比例原則：國家所採取的手段所造成人民基本權利的侵害和所欲達成之目的間應該 有相當的平衡(兩者不能顯失均衡)，亦即不能為了達成很小的目的而使人民蒙受過大的損 失，又稱「衡量性原則」。亦即，合法的手段和合法的目的之間存在的損害比例必須相當。 近年來受到美國三重審查基準的影響，比例原則也做出調整： ‧在三大派生子原則外，增加了「目的正當性原則」 ，意即國家所欲達到的目的. 須正當。. ‧創造不同的審查密度，針對不同的案件採取不同的審查密度： 1. 強烈內容審查標準(德語：Intensive Inhaltskontrolle)：措施必須要非常合目的、侵 害必須非常小，方屬合憲。 2. 可支持性審查標準(德語：Vertretbarkeitskontrolle)：措施與目的間之關聯須合理、 侵害須合理，方屬合憲。 23.

3. 明顯性審查標準(德語：Evidenzkontrolle)：措施不可明顯與目的無關聯、侵害不可明 顯非最小，方屬合憲。 (四)小結 參酌醫學倫理觀點，依據法律觀點評估流感疫苗的安全性與副作用後，筆者認為要求全 面性的長照機構工作人員流感疫苗接種是適當與必要的更是義務。國外如美國、加拿大的許 多醫院和其他醫療保健機構都建立策略要求他們長照機構工作人員強制性接種流感疫苗，每 年的接種率設定 90%是值得我們學習效尤。. 第五節 介紹臺灣流感疫苗接種政策 衛生福利部為維護國人健康，避免其因罹患流感導致嚴重併發症或死亡，於1998 年試 辦「65 歲以上高危險群老人流感疫苗接種先驅計畫」 ，並依衛生福利部傳染病防治諮詢會預 防接種組（ACIP）建議逐年擴大實施對象，2001年起，開放所有 65 歲以上老人公費接種； 2003年度，將醫療機構之醫護等工作人員、衛生等單位之防疫相關人員、禽畜（雞、鴨、鵝、 豬、火雞、鴕鳥）養殖等相關人員，納入公費接種對象；2004 年度，增加6 個月以上 2 歲 以下之幼兒；96 年度，增加國小一、二年級學童及衛生保健志工；2008 年度，增加重大傷 病患、2-3 歲幼兒及國小三、四年級學童；2009年度，增加 3 歲至國小入學前之幼兒及實 施空中救護勤務人員；2012 年度，增加國小五、六年級學童；102 年新增 60-64 歲具高風 險慢性病患；103 年度新增孕婦及 50-59 歲具高風險慢性病患102年新增60-64歲具高風險 慢性病患；2014年度新增孕婦及50-59歲具高風險慢性病患 (衛生署，2014)。 24.

季節性流感疫苗每年接種一次，建議應於9月中旬以後施打，但應儘量在11月下旬之前 完成接種，以因應每年農曆春節前後及2、3月的流感流行期。順應此趨勢，長期照護機構協 助配合施打，然而一般長期照護機構人員流動率大，多數都未受過專業照護訓練，更遑論具 備感染防疫管制的觀念，因此疾管局網站有相關資訊課程期望透過此課程有助於提照護機構 或單位人員對流感疫苗的重視，加強對防疫感染監測的基礎認知，增加接種疫苗健康信念提 高接種率，進而有效降低機構內部感染發生。. 第六節. 健康行為相關理論介紹. 影響健康行為的因素甚多，不同的學者見解略異，綜言之不外個人、家庭、社會、組 織、文化等方面。本研究的視角(perspective)擬由個人因素切入，故以下就影響健康行為 的個人因素進一步探討。在個人層面將分個人屬性與特質、行動線索、認知因素三方面說明 之。 一、個人屬性與特質 個人屬性與特質將分社會人口學特性、健康狀態二方面說明之。. (一) 、社會人口學特性 在健康信念模式、健康促進模式中，均考慮到社會人口學特性，且將社會人口學特性視 為修飾因素，包括的變項有性別、年齡、教育程度、職業等。在健康信念模式中已有相當多 的研究證實社會人口學特性對健康行為有直接的影響力，尤其是性別、年齡。一般而言女性. 25.

較男性，年長者較年輕者有較多的健康行為，如 Pender(1990)、Walker(1988)、Weitzel(1990) 等研究均有相同之結論，李守義(1988)亦發現年齡會直接影響健康行為，黃毓華(1995)調查 台灣南部大學生的運動、營養等健康行為發現性別對行為有直接影響力但無經健康概念、自 我效能、自覺健康狀態以影響行為之間接影響力。. 社會人口學特性對健康信念亦有直接的影響力，如作子宮頸癌篩檢的婦女，自認子宮頸 癌的罹患性會因年齡、社會階層而有所差異(Gillam,1991)。乳房自我檢查的自覺罹患性信 念，會受到年齡與教育程度的影響。. 社會人口學特性可能僅影響健康信念，但不影響健康行為，如作子宮頸癌篩檢的婦女， 自認子宮頸癌的罹患性會因年齡、社會階層而有所差異(Gillam,1991)，乳房自我檢查的自 覺罹患性信念，會受到年齡與教育程度的影響，但乳房自我檢查的行為，不會受到年齡與教 育程度的影響(Sensiba,1995)。成年男子肝癌篩檢之自覺罹患性、自覺行動利益、正向健康 動機，會受到年齡的影響，但肝癌篩檢的行為，不受到年齡的影響(李卓倫,1987)。 黃淑貞(1996)之研究發現社會人口學變項對健康行為不僅具有間接影響力，並有直接影 響力。. (二) 、健康狀態. 在健康信念模式、健康促進模式中，均考慮到健康狀態，且將健康狀態視為修飾因素。. 26.

O’Connell(1985)發現「自覺行動利益」是肥胖青少年的「攝食行為」 ，最有力的預測因子； 而「自覺罹患性」是非肥胖青少年的「攝食行為」最有力的預測因子。其他如在美國的墨西 哥婦女的健康行為(Duff,1997)、加拿大健康狀況不佳者的健康行為(Stewart,1990)、美國 勞工的健康促進行為(Weitzel, 1989) 等健康行為均顯著的受到健康狀態的影響。健康狀態 對健康行為的影響可直接或經健康信念間接影響之(Duff,1997)。 二、外在行動線索 Gochman(1988 ) 認 為 個 人 特 質 (personal characteristics) 、 促 發 因 素 (trigger factors)、個人特質與促發因素的交互作用(interaction)三者共同影響健康行為。促發因 素包括內在行動線索與外在行動線索。在健康信念模式中，內在線索是個人的健康狀態、疾 病經驗等，外在線索是指外在的資訊暴露所發生的提醒作用。且在健康信念模式中之行動線 索強調促發因素中的外在行動線索，如醫護人員、家人、朋友、同事的提醒、大眾傳播媒體 的訊息報導等。. 許多人對健康持有正確的態度和正面的知識，卻未必有實際的健康行動。故 Pender(1975)認為決定個人採取預防性健康行為的因素有三：個人因素、人際因素、情境因 素。健康信念模式是少數健康行為的有關理論，考慮到人際因素的。換言之，外在行動線索 是社會環境對個人因素的影響，與社會學習理論的概念─行為是動態的，受環境、個人特性 同時相互影響，有部份雷同。. 27.

Janz & Becker(1984)回顧了 1974 至 1984 年間健康信念模式有關的研究，卻發現外在 行動線索較少被研究。健康信念模式的前提假設是「外在行動線索」影響「自覺疾病威脅感」 (perceived of threat )進而影響健康行為，如被醫生告知是乳房自我檢查的重要預測因子 (Champion,1990) ； 醫 生 的 提 醒 對 患 高 血 壓 的 婦 女 其 健 康 促 進 行 為 有 正 面 的 影 響 力 (Grant,1993)。但 Larson(1982)研究發現，收到名信片提醒者之感冒疫苗接種率是未收到 者的 2 倍，但兩組間的健康信念並無差異，這顯示行動線索可能不經信念而直接影響行為。 專業人員的建議對婦女是否接受乳房光學攝影有非常大的影響力，其勝算比(odds ratio)為 18.77，知覺到光學攝影的利益其勝算比為 1.93，可見外在行動線索對採行乳房光 學攝影的重要性(Fulton,1991)。有家族乳癌史的婦女，對乳癌的焦慮會降低作乳房自我檢 查的頻率，接受臨床常規檢查亦較少(Kash,1992)，顯示出外在行動線索的負面抑制影響。 但李卓倫(1987)調查鹿谷鄉成年男子肝癌篩檢，發現外在行動線索對篩檢行為無影響力。外 在行動線索對健康行為是否有影響力，可能視外在行動線索之權威性、線索之可及性、個人 對參考線索之遵循性而定。 三、認知因素 廣義的認知是指人類普遍具有的識知能力，是個人思考的過程，是組織及評價經驗的一 個參考架構，以供個人過濾、解釋、了解、預測事件。如知識、信念、期望、知覺、價值、 動機、態度等均是(張春興,1990)。 認知模式是在檢驗健康行為的前置因素，是由主觀期待效用理論(Subjective expected 28.

utility theory)(Edwards,1954)發展而來，認知模式認為行為是理性的權衡該行為可能有 的利益與成本的結果(consequence)；或行為是個人評估威脅及其所擁有的因應資源(coping resource)的結果，因此行為是理性的訊息運作過程，此過程強調個人的認知，而非此認知 的社會意涵(social context)。 由認知層面出發以解釋、預測健康行為的理論有健康信念模式(Health Belief Model)、 健 康 決 控 信 念 (Health Locus of Control) 、 行 為 意 向 理 論 (Theory of Behavioral Intention)、健康促進模式(Health Promotion Model ,HPM)、社會學習理論（Social Learning Theory）、社會認知理論（Social Cognitive Theory）等。諸理論均重視個體的心理歷程如 信念(belief)、動機(motive)、期望(expectation)、知覺(perception)、價值(value)、態 度(attitude)等。希望由此找出引發健康行為的動力。 綜言之，健康信念模式強調對疾病威脅性的感知，以採取某一健康行為；健康決控信念 強調對病因的歸因或個人健康問題管理責任歸屬之歸因；行為意向理論強調個人態度與主觀 規範的互動之下的行為意向；健康促進模式強調在提昇健康(非預防疾病)的前提下，權衡健 康行為的利弊得失，以決定採行健康行為的可能性。早期的研究均在探討上述諸健康信念與 各種健康行為之間的關係，但諸健康信念個別的對各種健康行為變異量的解釋力並不理想， 故後期的研究相繼加入自我效能、正向健康動機、自覺健康狀態等概念，以提昇對健康行為 的解釋力。 (一) 、健康知識 29.

健康信念模式假設不同的社會人口學背景及結構性變數會影響個人的感知而間接影響 健康行為，結構性變數即指疾病的知識與經驗，知識亦屬於認知的層面，不同的是：知識是 客觀建構的，有所謂的‘對’與‘錯’；經驗是主觀的價值判斷，無所謂的‘對’與‘錯’。. 知識是形成資訊(information)所必需的，資訊對健康行為的影響是被廣泛認知的，資 訊是指引健康行為所必需但非充分的(necessary but not sufficient)因素。在社會學習理 論中，Bandura 認為擁有該行為的執行能力(behavioral capability)，需要該行為的知識 與技能，故知識的建構與擴散對健康行為言是十分重要的。. 知識與預防行為之間並不具絕對的一致性；有預防的知識不一定有預防的行為，沒有預 防的知識不一定沒有預防的行為。有預防的知識卻沒有預防的行為，多為健康信念不足或不 正確，或對健康的價值觀(重要性)較低；沒有預防的知識卻有預防的行為，多為習慣性行為 或非健康為出發點的行為動機。 有關知識的研究，多用在衛生教育介入方面，如大學生的安全性行為與愛滋病的知識有 關，愛滋病知識低者知覺到的行動障礙較高(Manning,1989)。給予老人有關愛滋病之知識， 其自覺罹患性增加，與愛滋病有關之危險行為減少(Rose,1995)。 (二) 、健康信念 不同的理論模式對健康信念有不同的定義及內涵，以下分別就健康信念模式、健康促進 模式之健康信念予以說明。. 30.

健康信念模式(health belief model)(Rosenstock,1966,1974;Becker,1974) 用預期 (Expectancies)來解釋健康行為，是源自刺激反應理論(Stimulus Response Theory)及認知 理 論(Cognitive Theory) 所發展出來的， 刺激反應理論則是古 典制約理論 (classical conditioning theory)加上條件制約理論(instrumental condition theory)；認知理論強 調主觀的期望(Subjective expectation)，認為行為是主觀價值(subjective value)的涵數 ─價值期望理論(value expectancy theories)。增強作用(reinforcements)會影響行為， 但增強作用卻被期望(expectation)所影響，想要避免疾病，獲得健康(get well)是一種價 值取向，相信特殊的健康行動 (health action)可預防疾病是對個人罹患性 (personal susceptibility)及疾病的嚴重性(severity of illness)的預期(expectancy)。個人是否會 採行某一健康行動(如篩檢)受到個人所覺知到之罹患性及嚴重性，及所覺知到的行動利益 (perceived benefits)與障礙(perceived barriers)，在行動機制(cue trigger)之下交互 作用，行動(action)才會發生。 健康信念模式提供我們一個概念性的架構以了解預防性健康行為發生的原因，模式中 假設健康信念將影響健康行為的採行。其理論的內容(Components of H.B.M.)包含五部份： 1.覺知到該疾病的罹患性(perceived susceptibility)。 2.覺知到該疾病的嚴重性(perceived severity)，分為二種： a 醫學方面的嚴重結果(medical consequence)─如死亡，疼痛，失能等。 b 社會方面的嚴重結果(social consequence)─如影響工作﹑家庭﹑社會關係等。 覺知到的罹患性與嚴重性合成覺知到的威脅感(perceived threat.)。 3.覺知到的行為利益(perceived benefits)：覺知到健康行動(health action)是有效 的或可行 的(efficacious or feasible)。 4.覺知到的行為障礙(perceived barriers)：如交通成本、時間成本、經濟成本(travel 31.

cost, time cost, economic cost)等。 5.其他變項(other variable)： a.社會心理因素(social psychological factor)─如人格、社會階層、同輩團體、 壓力等。 b.社會人口學因素(social-demographic factor)─如性別、年齡、種族等。 健康信念模式是以一個理性化認知的過程來解釋健康行為，已有非常多的實徵研究驗證 了 健 康 信 念 模 式對預 防性健康行為的解 釋 力，但也有部分研究 得到相反的結果，如 Macrae(1984)發現對大腸癌嚴重性自覺較強的人反會抑制大腸癌篩檢。Ogden(1996)發現用 行為預測信念較以信念預測行為更好，顯示出人們會合理化其行為。 健康促進模式(Health promotion Model ,HPM)(Pender, 1987)是由健康信念模式所衍 生出來的，強調在行為規則中認知調節的重要性。與健康信念模式不同的是健康促進模式強 調較高層次的健康以及自我實現，健康促進不是針對疾病或健康問題的預防行為，而是具有 朝正向成長與改變的實現導向(actualizing tendency)的特性，是擴展健康潛能的趨向行為 (approach behavior)(Pender,1987) 。故其認知或知覺因素(cognitive/perceptual factors)包括個人知覺到執行一個行為的利益或障礙、自我效能(self efficacy)、健康控 制(control of health)、健康狀態(health status)、健康的重要性、對健康的定義等變項； 而無健康信念模式中的自覺罹患性、自覺嚴重性等變項。 (三) 、自我效能 32.